Schlusswort zum geschichtlichen Theil.
Reading edition
Wenn wir zurücksehen auf die Thatsachen und Probleme in der Krankheitslehre der Diphtherie, die bisher erörtert worden sind, so lässt sich erkennen, wie dieselben in innigem Zusammenhang stehen mit denen der Krankheitslehre überhaupt.
Die Diphtherie zeigt vieles Bemerkenswerthe in der Art ihres epidemischen und endemischen Auftretens. Das Entstehen und Vergehen der Epidemien; ihr Charakter in Bezug auf den Procentsatz der befallenen Individuen und in Bezug auf die grössere oder geringere Mortalität derselben; die in verschiedenen Epidemien, Ländern, Zeiten und bei verschiedenen Racen und Lebensaltern zu Tage tretenden Differenzen im Krankheitsbilde und in den Morbiditäts- und Mortalitätsziffern bieten noch immer eine unerschöpfliche Fundgrube für die epidemiologische Forschung; aber die Errungenschaften der genialen Arbeiten Bretonneau’s auf diesem Gebiete sind nicht der Diphtherie allein zugute gekommen, sondern haben anregend und klärend gewirkt auf die Auffassungsweise auch aller anderen Infectionskrankheiten.
Die Lehre von der Contagiosität, die für die Diphtherie von Bretonneau fest begründet wurde, und die in seinem offenen Briefe einen so überzeugenden Ausdruck gefunden hat, kann fast mit denselben Worten auf die Cholera übertragen werden; sie zeigt aber auch, wenn wir uns in dieselbe vertiefen, wie sehr man sich hüten muss, mit Schlagworten und Gemeinplätzen alle Infectionskrankheiten nach demselben Schema rücksichtlich ihrer Verbreitungsweise zu beurtheilen. Die Unterschiede sind da so gross, dass man fast einen vollständigen Gegensatz herausfinden kann, wenn man die acuten Exantheme damit vergleicht. Bei einer solchen Gegenüberstellung wird es verständlich, wie man zu einer Eintheilung der Infectionskrankheiten in contagiöse und miasmatische kommen konnte. Auf der einen Seite die Diphtherie, die Syphilis, die Pocken; auf der anderen Scharlach, Masern, Flecktyphus.
Wie unzulänglich aber solche Unterscheidungen sind, das zeigte sich schon früher darin, dass man sich zur Aufstellung einer Gruppe von contagiös-miasmatischen Krankheiten genöthigt sah; und seit von R. Koch eine Reihe von Krankheiten als Infectionen erkannt sind, deren specifisch infectiösen Charakter noch jetzt manche Leute in Frage stellen möchten, die Cholera, die Tuberkulose, die Pneumonie, der Tetanus, der Abdominaltyphus, da ist es bloss noch ein Streit um Worte, ob man eine Krankheit, welche durch belebte und vermehrungsfähige Parasiten übertragen werden kann, deswegen als contagiös oder nicht contagiös bezeichnen will, weil der Krankheitskeim leichter oder schwerer haften bleibt.
Der die Diphtherie erzeugende Bacillus haftet im Allgemeinen ziemlich leicht, insbesondere bei jugendlichen Individuen und zumal in Zeiten, in welchen erfahrungsgemäss die zur Aufnahme der Bacillen befähigten Schleimhäute unter dem Einfluss atmosphärischer Verhältnisse stehen, welche Reizzustände derselben bedingen. Aber wie bei allen Infectionskrankheiten gehört zum Entstehen von Diphtherieepidemien ausser dem specifischen Krankheitserreger und ausser einer durch Witterungseinflüsse und andere Verhältnisse bedingten Disponirung der Schleimhäute nach manches andere. Unter sonst gleichen Bedingungen wird das Umsichgreifen der Diphtherie um so leichter erfolgen, je virulenter die in einer Gegend, in einem Hause oder in einem bestimmten Zimmer deponirten Krankheitskeime sind. Es wird aber weniger leicht stattfinden, je mehr Individuen durch das Ueberstehen der Krankheit vor weiteren Infectionen geschützt sind.
In dieser Richtung sind freilich die statistischen Erhebungen noch nicht ausreichend, um auch den bisherigen Zweiflern an der Schutzkraft der einmaligen Erkrankung zu beweisen, dass eine solche besteht. Aber ich habe in der ganzen Litteratur keinen nennenswerthen Autor gefunden, welcher nicht mindestens zugesteht, dass eine mehrmalige Infection zu den Ausnahmen gehört; und die wenigen beglaubigten Angaben darüber sind ausserdem noch einer verschiedenen Deutung fähig; so werden von Millet aus Tours, einem Schüler Bretonneau’s, in dessen Preisarbeit vom Jahre 1863 („Traité de la diphtherie“ [ouvrage couronné par la société des sciences de Bruxelles] Paris bei F. Savy) die oft citirten Fälle von mehrmaliger Tracheotomie bei denselben Individuen als Recidive gedeutet, nicht als Neuinfectionen, und ich möchte glauben, mit vollem Recht, wenn ich meine Erfahrungen in den Thierexperimenten berücksichtige. Dass Recidive bei der Diphtherie vorkommen, ebensogut wie bei der Syphilis, ohne dass man deswegen an der Schutzkraft des einmaligen Ueberstehens der letzteren zweifelt, ist ganz sicher; nur nehmen dann dieselben noch viel häufiger als bei der Syphilis besondere Krankheitsformen an. Sie documentiren sich als Lähmungen und Kachexien; ob aber solche Erkrankungen, die der primären Diphtherie gleichen, als Recidive aufzufassen sind oder nicht, das lässt sich hier nicht so leicht feststellen, wie bei der Syphilis, beim Typhus, bei der Malaria.
Wie lange die Schutzkraft andauert, darüber wissen wir noch weniger Sicheres. Von grossem Interesse war es mir bei Millet davon zu lesen, dass man in Tours, wo Bretonneau’s Wirksamkeit naturgemäss die Augen für die epidemiologische Beobachtung geschärft hatte, sogar über das Individualleben hinaus für die Descendenten eine solche nicht ausschloss. Seite 358 (l. c.) sagt er: „A Tours, on dit que le croup suit le sang.“ Allerdings wird, wie der Krankheitsschutz, auch die vermehrte Krankheitsdisposition „im Blute“ liegen; für die hier angeregte Frage nach den Bedingungen des Zustandekommens von Diphtherieepidemien werden wir dadurch aber nur noch mehr darin bestärkt werden, auch die Heredität als einen wirksamen Factor in Rechnung zu ziehen.
Wir sehen, es sind das die gleichen Probleme, die uns bei anderen verderblichen Krankheiten des Menschengeschlechts beschäftigen.
Mehr, als je hat aber in neuerer Zeit die medicinische Forschung bewiesen, wie man aus der Klarlegung des Krankheitswesens einer Krankheit reichen Gewinn ziehen kann auch für das Verständniss vieler anderer.
Nachdem für die Diphtherie auf’s strengste bewiesen ist, wie bei ätiologischer Einheit ein fast in’s Ungemessene gehender Polymorphismus ihrer Erscheinungsformen[7] bestehen kann, können wir mit gutem Muth auch an die Aufgabe herangehen, das vielgestaltige Bild der Streptococcenkrankheiten einheitlich zu betrachten, und welchen praktischen Werth eine solche Betrachtungsweise für die Verhütung und Heilung der Infectionen zur Folge haben kann, das können wir so recht erkennen, wenn wir die Tragweite berücksichtigen, welche die auf dem Boden der ätiologischen Einheit erwachsene Lehre von der Specificität des krankheitserzeugenden Diphtheriegiftes bekommen hat.
Es dürfte in der Geschichte der Medicin noch nicht dagewesen sein, dass in dem kurzen Zeitraum von wenigen Jahren sich eine so totale Umwälzung in der Krankheitslehre vollzogen hat, wie wir sie erlebten. Man lese Hufeland’s und Schönlein’s oder auch Virchow’s Darstellung solcher Krankheiten, die wir jetzt als tuberculöse, pneumonische, diphtherische u. s. w. bezeichnen, und vergleiche damit, was seit R. Koch’s Eintreten in die medicinische Forschung daraus geworden ist. Man vergegenwärtige sich den gegenwärtigen Stand unserer Kenntniss von der Natur der Krankheitsgifte, seitdem vor vier Jahren das Diphtheriegift entdeckt ist, und erinnere sich dabei an die vorher an die Herstellung der sogenannten Ptomaïne geknüpften Hoffnungen. Man berücksichtige die Thatsache, dass seit der Entdeckung von specifischen Krankheitsgiften es kaum noch eine Infection giebt, gegen welche man nicht willkürlich unter Zuhülfenahme der Abschwächungsmethode Immunität erzeugen kann, wo doch, nach den ersten Mittheilungen Pasteur’s darüber, auf Grund von epidemiologischen Erwägungen selbst die Möglichkeit der Schutzimpfung gegenüber der Mehrzahl der menschlichen Infectionskrankheiten in Abrede gestellt wurde. Man denke daran, dass noch vor wenigen Jahren auf medicinischen Congressen die versammelten Kliniker Europa’s kategorisch erklärten, dass die Entgiftung im lebenden Organismus in Ewigkeit ein frommer Wunsch bleiben werde, und dass das Auffinden specifischer Heilmittel nie und nimmer in irgend wie beschaffenen Laboratorien erwartet werden könne, während jetzt selbst die hartnäckigsten medicinischen Pessimisten zum mindesten eine wohlwollend abwartende Stellung gegenüber der Blutserumtherapie für angezeigt halten: und man wird zugeben, dass es der Mühe werth ist, sich in das Studium einer Krankheit zu vertiefen. Denn in der That, diese Errungenschaften sind nicht das Verdienst der Encyclopädisten, die sich ein System zurecht machten, in welchem sie von allgemeinen Krankheitsbegriffen ausgehend die wissenschaftliche Medicin zu einer Sammlung von schönen Wortdefinitionen machten; sondern sie sind das Verdienst von Männern, die in einsamer Arbeit vom Kleinen und Kleinsten anfingen, und die sich nicht beirren liessen durch den Vorwurf, als ob sie bei ihren bacteriologischen Studien den Blick für’s Grosse und Ganze verloren hätten. All’ diese Errungenschaften sind schrittweise erworben worden in der Art, dass an einer kleinen Stelle zuerst Fuss gefasst und kein Schritt weiter gethan wurde, ehe nicht fester Boden für das weitere Vorschreiten gewonnen war.
Diese Art des Vorgehens garantirt auch den neuen Lehren Dauer und Bestand. Wohl ist es verständlich, wenn die in der speculativen und systematisirenden Methode der medicinischen Wissenschaft alt gewordenen verdienstvollen Forscher skeptisch bleiben. Wer nicht mitten in der neuen Arbeit drin steht, kann ja über die Zuverlässigkeit der durch dieselbe gewonnenen Resultate sich ein eigenes Urtheil nicht bilden.
Für die selbstthätig experimentell arbeitenden Mediciner ist es aber kein Zweifel mehr, dass diese Zuverlässigkeit eine ganz andere ist, in Bezug auf die Diagnose der Infectionskrankheiten sowohl, wie in Bezug auf ihre Heilung und Verhütung, als wie die, welche man früher durch die Statistik bekam. Wir werden die Statistik auch jetzt noch als ein werthvolles Mittel benutzen, um uns Auskunft zu verschaffen über die Häufigkeit der Diphtherie und anderer Krankheiten in verschiedenen Klimaten und Lebensaltern, über ihre Prognose und über den Werth von Abwehrmaassregeln und Heilmitteln; wir werden uns dabei aber immer bewusst bleiben der ausserordentlich zahlreichen und meist unvermeidbaren Fehlerquellen, welche den aus der Statistik gezogenen Schlussfolgerungen anhaften. Der Boden, auf welchem wir fussen, wenn wir zum Zweck der Beantwortung wissenschaftlicher Fragen den Weg der Statistik beschreiten, ist eben ein so schwankender, dass man da nicht weit kommt. Ganz anders verhält es sich mit den experimentell gewonnenen, in jedem Einzelfall ausnahmslos wie ein Naturgesetz sich wiederholenden Ergebnissen, die zur Kenntniss der Specificität der Krankheitserreger, der Specificität der Krankheitsgifte, der Specificität der Immunisirungsmittel und der Specificität der Heilkörper im Blute immunisirter Thiere geführt haben. Mit diesen Dingen wird gerechnet werden müssen, solange es eine medicinische Forschung giebt.
Mehr noch als die Statistik muss die Speculation mit kritischem Auge betrachtet werden, wenn sie den Anspruch erhebt, auf unser medicinisches Handeln Einfluss zu gewinnen. Die Krankheitstheorien in der Medicin, die humoral-pathologische, die solidare und cellulare und alle ihre Unterarten und Abarten sind als speculative Constructionen von der Zeitmeinung und dem Stande unserer Kenntnisse abhängig; brauchbares Material enthalten sie alle, und jede von ihnen besitzt einen gewissen heuristischen Werth, den experimentell arbeitende Mediciner nicht hoch genug schätzen können; die Krankheitstheorien werden aber verderblich, wenn man sich ihnen nicht als Kritiker gegenüberstellt, sondern als Dogmatiker.
Im Uebrigen giebt es über jede wichtigere medicinische Thatsache ebenso viele Theorien, als selbstständig darüber nachdenkende Mediciner; und es wäre ein vergebliches Bemühen, wenn ich in dieser Geschichte der Diphtherie den Spuren für das Entstehen der individuellen Auffassungsweise von dem Wesen der Krankheit, ihrer Heilung und ihrer Verhütung ebenso würde nachgehen wollen, wie ich es in Bezug auf feststehende Thatsachen und wichtige Probleme gethan habe.
