IV. Historisch-kritische Uebersicht über die klinischen Beobachtungen und experimentellen Untersuchungen betreffend die Heilung und Verhütung der Diphtherie.

Ueber die Heilbarkeit der Diphtherie und über Heilungsmittel finden sich interessante historische Bemerkungen in dem offenen Briefe Bretonneau’s, welchen ich dieser Arbeit vorangestellt habe. Wir erfahren dort, dass man schon in vorhistorischen Zeiten versucht hat, das Fortschreiten des local-diphtherischen Processes im Pharynx mit einem Metallsalzpräparat (Kupfer) medicamentös zu beeinflussen.

Es wäre jedoch verlorene Mühe, die im Laufe der Jahrhunderte angewendeten Behandlungsmethoden der Diphtherie im Einzelnen durchzugehen, und ich fange auch hier gleich damit an, dass ich den Standpunkt fixire, welchen Bretonneau auf Grund langjähriger eigener Erfahrung am Krankenbett in therapeutischer Beziehung eingenommen hat.

Er hat den Aderlass schädlich, Brechmittel, Vesicantien und andere ableitende Verfahren, wie Purgantien, Pediluvien, Sinapismen, von höchstens zweifelhaftem Nutzen gefunden (S. 88 ff.).

Eine Allgemeinbehandlung hatte überhaupt nur bei zwei der vielen von ihm angewendeten Verfahren einen unverkennbaren Einfluss auf den Verlauf der Diphtherie; bei der Anwendung der Polygala (Senega) und bei mercurieller Behandlung insbesondere mit Calomel.

„Die Polygala (S. 241) ist ein Brechmittel und Abführmittel, wenn sie in der Dosis von einigen Gran Kindern verabreicht wird. Auf die Schleimhautsecretion der Luftwege übt sie einen moderirenden Einfluss aus; bei bestehendem chronischem Katarrh der Luftwege mit schleimig-eitriger Absonderung macht sie, in kleineren Dosen öfters gegeben, das Secret dünnflüssiger und reichlicher.“ Diese letztere Eigenschaft, welche Bretonneau namentlich bei tuberculösen Kranken an der Polygala kennen und schätzen gelernt hatte, versuchte er nun in denjenigen Diphtheriefällen zu verwerthen, in welchen ein quälender, trockener Husten andeutete, dass die Schleimhautsecretion sehr gering war, und dass in Folge dessen die Loslösung und das Aushusten der Pseudomembranen erschwert wurde. In der That leistete ihm auch dieses Mittel gute Dienste, namentlich wenn er es mit der Calomelbehandlung combinirte.

Diese wurde von ihm soweit getrieben, dass eine mässige Abführwirkung bei Kindern davon erfolgte. Für ein 2½jähriges Kind (32. Beobachtung S. 189) waren hierzu ½stündlich je 2 Gran, Tag und Nacht dargereicht, erforderlich. Bei eben demselben Kinde, das wegen einer sehr schweren Diphtherie des Pharynx und des Larynx am dritten Krankheitstage in die Behandlung kam, wurde bei fortgesetzter Calomelbehandlung am fünften Krankheitstage der Husten auffallend trocken und heiser; als nunmehr noch „polygala sénéka“ in der Dosis von 5 Gran, alterirend mit Calomel, stündlich einmal gegeben wurde bis zum Eintritt brechenerregender Wirkung, erfolgte sehr bald die Expectoration von Membranstücken. In diesem Falle, wie in mehreren anderen genau beschriebenen, ist Bretonneau der Ansicht, dass diese combinirte Behandlung eine lebensrettende Wirkung gehabt habe; aber, um dieselbe zu erzielen, mussten Calomel und event. die Polygala consequent bis zum Verschwinden der gefahrdrohenden Symptome fortgegeben werden. Jenes 2½jährige Kind hatte innerhalb von 63 Stunden nicht weniger als 216 Gran (3 gros) = 12 g Calomel und 72 Gran (1 gros) = 4 g Polygala bekommen, ohne dass die Reconvalescenz ungünstig durch diese energische Behandlung beeinflusst worden wäre.

Bei Erwachsenen wurde zuweilen die Calomelbehandlung noch mit energischer Schmiercur vereinigt. In einem Falle (30. Beobachtung S. 180 ff.), bei einem 23jährigen Soldaten mit sehr weit vorgeschrittener und schwerer Diphtherie, wurden vom vierten Krankheitstage ab stündlich 3 Gran Calomel (= 0,18 g) gegeben und ausserdem nach einander der Hals, die Brust und die Arme mit je 4 g (1 gros) grauer Salbe in dreistündlichen Intervallen eingerieben. Am fünften Krankheitstage wurden die Einreibungen mit etwas längeren Intervallen und ebenso die Calomelbehandlung fortgesetzt. Bis zum siebenten Krankheitstage waren 30 g (eine Unze) Ungu. hydrarg, cinerei duplic. in Form von Einreibungen und gleichzeitig 10 g (2½ gros) Calomel (innerhalb von nicht ganz 60 Stunden) verbraucht! — Trotz dieser energischen Quecksilbercur sind Stomatitis und andere locale Intoxicationserscheinungen vermieden worden. Allerdings waren Abmagerung, schneller Puls und sehr starker Durst Folgeerscheinungen dieser Cur; aber bei dem sehr starken Appetit des Patienten während der Reconvalescenz stellte sich bald volle Gesundheit und blühendes Aussehen ein.

Freilich hat einige Male auch eine sehr üble Wirkung der Quecksilberbehandlung sich bemerkbar gemacht. Wenn bei bestehender hartnäckiger Obstipation Calomel weitergegeben wurde, ohne dass danach Stuhlgang erfolgte, beobachtete Bretonneau häufig den Eintritt heftiger Salivation. Dieselbe wurde besonders störend bei Patienten, die an cariösen Zähnen oder anderweitigen präexistirenden krankhaften Veränderungen der Mundhöhle litten. „Un tel effet (die Salivation) sera d’autant plus prompt, qu’une fluction, entretenue par la carie d’une dent, ou toute autre irritation préexistante, attirera vers la bouche l’action de la préparation métallique qui a été avidement absorbé“ (S. 197).

Zuweilen war scheinbar Alles gut abgelaufen, und erst nach Jahr und Tag traten Veränderungen allgemeiner Art ein mit scorbutähnlichem kachektischem Charakter, die auf frühere energische Quecksilberbehandlung zurückgeführt werden mussten (S. 198).

Diese üblen Erfahrungen gaben Bretonneau Veranlassung, sich von den eigenartigen und merkwürdigen Quecksilberwirkungen durch Thierexperimente genauere Kenntniss zu verschaffen. Er arbeitete dabei an Hunden. Da erkannte er sehr bald, dass die Wirkung verschiedener Präparate recht verschieden ausfiel. Ein Quecksilberchlorür, welches er durch Sublimation mit Wasserdampf erhielt (e vapore paratum, calomel anglais), hatte die gleichmässigste Wirkung. Andere Chlorüre, die er durch einfache Sublimation und durch Fällung aus einer Mercuronitratlösung mittelst kochsalzhaltiger Soda- oder Ammoniaklösung gewonnen hatte, zeigten eine sehr ausgesprochene brechenerregende und durchfallerzeugende Wirkung; bei jenem calomel anglais dagegen war das gar nicht oder doch in viel geringerem Grade der Fall. Nach 12–15tägiger Behandlung dreier Hunde mit kleinen, öfters wiederholten Calomeldosen, die dreimal kleiner gewählt wurden, als die für kleinere Kinder verabreichten, also höchstens zu je 1 Gran, entstanden Lippengeschwüre von ganz eigenthümlichem Aussehen: „Ulcérations chancreuses, exubérantes, se montrèrent à la partie interne des lèvres; elles étaient disposées symmétriquement et correspondaient aux saillies des dents; la sertissure des canines offrait, de plus, un commencement d’érosion.“

Mit Quecksilberoxydul gelang die Erzeugung solcher Geschwüre nicht; es traten danach heftige Durchfälle auf, die schnelle Abmagerung zur Folge hatten, und obwohl in einem Falle die Behandlung sistirt wurde, weil der Hund jede weitere Quecksilberdosis refüsirte („on ne pouvait plus le tromper; il reconnaissait la présence de la moindre quantité de mercure, sous quelque forme qu’on cherchât à l’introduire dans ses aliments“), blieben doch die Entleerungen sehr häufig, wurden blutig und enthielten viel Schleim, bis schliesslich das Thier an Marasmus zu Grunde ging. Andere Hunde, die Quecksilberoxydul bekamen, verendeten, weil sie gar nicht zu bewegen waren, Nahrung anzunehmen. Mehrere aber, die Bretonneau dann wieder vorsichtig mit Calomel fütterte, zeigten wiederum die Geschwüre an den Lippen und ausserdem auch solche am Zahnfleisch und an der Zunge; bei einem Hunde von mittlerer Grösse waren im Ganzen 42 Gran Calomel verfüttert worden (S. 203); einmal war auch die Glans penis davon befallen, nachdem 1½ Monate mit Calomel gefüttert worden war.

Die Ungleichmässigkeit der experimentell zu erzeugenden Calomelvergiftungserscheinungen konnte nicht immer auf ihre Endursachen zurückgeführt werden. Ganz zweifellos von Einfluss war aber die Lufttemperatur und der Umstand, ob die Versuche in feuchter oder trockener Zeit angestellt wurden. Racenunterschiede machten demgegenüber nicht so viel aus (S. 204 ff. und besonders auch S. 449).

In der Mehrzahl der Fälle glichen die Quecksilbervergiftungssymptome den beim Menschen zu beobachtenden. „On voit survenir presque dans tous les cas la liquéfaction et la décoloration du sang, la prostration des forces, le marasme et la mort.“

Diese experimentellen Resultate und die am Menschen in ganz unvorgesehener Weise zuweilen eingetretenen Vergiftungen waren Grund genug, um Bretonneau zu der Mahnung an andere Aerzte zu veranlassen: „zu der Quecksilber-Allgemeinbehandlung der Diphtherie, trotz ihrer specifischen Beeinflussung des Krankheitsprozesses, nur im Nothfall zu greifen.“

Abgesehen von der Allgemeinwirkung kommt dem Calomel nach Bretonneau auch eine locale zu, indem der Contact diphtherisch erkrankter Schleimhäute mit dem Calomel die Membranabstossung beschleunigt und die Neubildung aufhält.

Eine ausschliesslich locale Behandlung ist bei beginnender Diphtherie einzuschlagen, wenn die ersten Anzeichen eines Belages sich auf den Tonsillen zeigen.

Die Menge der hierfür empfohlenen Mittel war schon damals eine sehr grosse. Eine strengere Kritik hielten aber nur zwei davon aus: Der von Aretaeus empfohlene Alaun in Pulverform und die von van Swieten zuerst angewendete Salzsäure.

Die Salzsäure hat Bretonneau zuerst in der Weise mit Erfolg angewendet, dass er 1 Theil derselben mit 3 Theilen Honig mischte; später fand er die reine concentrirte Salzsäure vorteilhafter. In je 24 Stunden ist selbe nicht öfter als einmal zur Cauterisation zu verwenden, dann aber in energischer Weise; das sei viel zweckmässiger, als wenn man weniger concentrirte Säure und dieselbe öfter am Tage benütze (S. 92). Einathmung von Salzsäuredämpfen erwies sich auch wirksam, aber wegen der danach leicht eintretenden Erstickungsanfälle bedenklich.

Andere Säuren, wie Schwefelsäure, leisteten weniger.

In späterer Zeit, gelegentlich der Epidemie von Chenusson im Jahre 1825 (S. 444), liessen zahlreiche Beobachtungen den Schluss zu, dass die im Allgemeinen von Bretonneau bevorzugte Salzsäureätzung der diphtherischen Primärerkrankung doch wohl durch die beiden anderen Mittel, deren specifischen Einfluss auf den membranbildenden Process er erkannt hatte, mit Vortheil ersetzt werden könne, durch Calomel und durch Alaun.

Die günstige allgemeine Umstimmung der Krankheit durch energische Calomelbehandlung schreibt er der Fähigkeit dieses Mittels zu, das Blut so zu verändern, dass seine Consistenz dünnflüssiger wird; ferner der Fähigkeit, den Blutzufluss nach schon vorher entzündlich veränderten Gewebspartieen zu vermehren und dieselben zur Mortification zu bringen, wodurch die specifisch-diphtherische Entzündung modificirt und die Neubildung von Membranen verhindert werde (S. 444).

Gegenüber dieser erwünschten Calomelwirkung stehe nun aber die Vergiftungsgefahr bei Anwendung so grosser Dosen, wie sie zur Erreichung jener Effecte erforderlich seien; und es fragte sich, nach Constatirung der localen Calomelwirkung, ob man nicht mit dieser allein auch zum Ziel kommen könne, ohne Intoxicationsgefahr.

Leider erwies sich die Hoffnung, dass das Calomel durch die Pseudomembran hindurch das darunter liegende lebende Gewebe in der beabsichtigten Weise beeinflussen würde, als trügerisch („cette action ne peut s’excercer à travers la fausse membrane qui recouvre les tissus affectés. On ne doit pas en être surpris quand il s’agit d’une substance aussi insoluble que le protochlorure de mercure“), und überdies komme man nicht überall hin zu den erkrankten Partieen.

Immerhin versuchte er durch energische Insufflation in den Nasenrachenraum möglichst viel Calomelpulver hineinzubringen, wobei die unerwünschte Allgemeinwirkung durch die Anwendung von Abführmitteln zu verhüten gesucht wurde, indem hierdurch eine schnellere Ausscheidung des Quecksilbers erzielt werden sollte (S. 446).

Aber auch so noch blieben unangenehme Nebenwirkungen nicht aus; und deswegen nützte später Bretonneau die den diphtherischen Process gleichfalls günstig beeinflussende Fähigkeit des Alaunpulvers aus, welches allgemeine Vergiftungserscheinungen auch in grösseren Dosen nicht zur Folge hat. Auf die günstigen Resultate, die er mit dem Alaun in ganz einwandsfreier Weise namentlich bei der Behandlung von Hautdiphtherie und der Gingivitis diphtheritica bekam, bezieht sich die in seinem „Offenen Brief“ enthaltene Stelle, wo er von dem „Geschenk“ spricht, „das uns Aretaeus hinterlassen hat“.

Man findet noch öfter in dem Buche Bretonneau’s den Kampf geschildert, den er mit sich selber immer von Neuem durchzuführen hatte, wenn es sich darum handelte, ob er auf die Ueberlegenheit der specifisch den Krankheitsprocess alterirenden Quecksilberwirkung in schweren Fällen verzichten sollte. Immer von Neuem aber wurde er durch die damit verbundene Gefahr für das behandelte Individuum abgeschreckt; eine Gefahr, die nicht so sehr von der Grösse der angewendeten Dosis abhängig war, als von den zufällig die Krankheit begleitenden Umständen, die sich jeder Berechnung entzogen.

Während die Allgemeinbehandlung mit Quecksilberpräparaten und die Localbehandlung mit Salzsäure, Calomel und Alaun einer Indicatio causalis entsprechen, bleibt dann noch ein rein symptomatisches Behandlungsverfahren zu nennen, das durch Bretonneau zu hohen Ehren gekommen ist: Die Tracheotomie.

Bis zum Jahre 1826 hat er dieselbe fünfmal ausgeführt, viermal, ohne den tödtlichen Ausgang damit verhüten zu können, darunter aber dreimal mit deutlich lebensverlängerndem Erfolg; einmal, bei seiner dritten Tracheotomie, mit lebensrettender Wirkung.

Diese historisch berühmt gewordene Tracheotomie betraf die jüngste vierjährige Tochter des Grafen von Puiségur, Elisabeth, welche im Jahre 1824 an Diphtherie erkrankte, nachdem drei Geschwister vorher dieser Krankheit erlegen waren. Am siebenten Krankheitstage war fast jede Hoffnung auf die Lebenserhaltung geschwunden. Fortwährende Somnolenz und äusserste Schwäche liessen trotz der zur Operation auffordernden Asphyxie Bretonneau lange zweifelhaft bleiben, ob er noch die Tracheotomie ausführen sollte, da kaum eine Hoffnung auf mehr als vorübergehende Erleichterung, wenn man die bisherigen Misserfolge der Tracheotomie berücksichtigte, vorhanden war: „A en juger par l’issue des deux cas rapportés (die zwei ersten Tracheotomieen), que pouvait-on s’en promettre? Dans l’un, la vie avait à peine été prolongée pendant douze heures, et, dans l’autre, des espérances qui semblaient mieux fondées, avaient été cruellement déçues. Devais-je donc ajouter à un malheur qui semblait inévitable, le tourment d’une longue et inutile perplexité?“

Indessen in den beiden voraufgegangenen Jahren hatte Bretonneau, belehrt durch seine früheren Beobachtungen und durch eigens angestellte Thierexperimente, die Verbesserungsfähigkeit in der Ausführung der Tracheotomie erkannt.

Der Hauptfehler, dessen er sich in den beiden ersten Fällen anschuldigte, war die zu geringe Weite der Canülen, die er in die eröffnete Luftröhre eingebracht hatte. In dieser Richtung waren ihm Beobachtungen an zwei Pferden ausserordentlich lehrreich. Fortwährend während eines Zeitraumes von mehr als zwei Jahren hatte er den Einfluss verfolgt, welchen die Canülenweite auf den Athmungsprocess dieser Thiere ausübte. Dieselben waren wegen einer mit Erstickungsgefahr verbundenen keuchhustenähnlichen Erkrankung („cornage“, gêne bruyante de la respiration S. 219) tracheotomirt worden, wonach ihnen zunächst Canülen eingelegt wurden, die wegen ihres zu geringen Lumens die Athmung behinderten. Dann ging es besser, als Canülen mit einer lichten Weite von 6–7 Linien in die Luftröhren eingeführt wurden, aber nur so lange, als sich die Thiere im Ruhezustande befanden; bei jeder Anstrengung trat wieder Athemnoth ein; erst als die Canülendicke die Stärke des Daumens (tuyau d’un pouce de diamètre) eines erwachsenen Menschen besass, blieb die Athmung unter allen Umständen unbehindert; vier Jahre lang sah Bretonneau diese Pferde mit 12 Linien im Durchmesser betragenden eisernen Röhren in der Trachea ihre nicht leichte Arbeit (in einer Bleifabrik) verrichten.

Neben der Canülenweite hatte er dann seine Aufmerksamkeit der Frage nach der Wahl der Operationsstelle und nach der Ausdehnung der Trachealöffnung zugewendet. In dieser Beziehung kam er nach Versuchen an Hunden, nach Leichenoperationen und unter Berücksichtigung seiner Erfahrungen bei den erstoperirten Kindern zu dem Resultat, dass der Einschnitt in die Trachea am besten oberhalb der Schilddrüse beginnt, deren beide seitliche Hälften ohne Gefahr getheilt werden können (divisé); nach unten soll der Schnitt möglichst weit geführt werden, jedoch nicht bis an die Kreuzung mit dem oberen Sternalrand (au delà de l’échancrure sus-sternale); und zwar aus folgenden drei Gründen: Erstens stosse man dort alsbald auf die rechte-Carotis, welche in dieser Höhe über die Trachea hinwegzieht, zweitens entspringen hier die Schilddrüsenvenen, deren Verletzung unangenehme Blutung verursache, die um so heftiger sei, als in der Regel in den zur Operation gelangenden Fällen die Venen sehr stark erweitert sind; drittens liege hier die Luftröhre schon ziemlich tief, da sie ja, der Wirbelsäule nahe bleibend, um so weiter von der vorderen Halsgegend sich entferne, je mehr man sich dem Sternum nähert.

Als eine weitere Vorsichtsmaassregel, die sehr zu beachten sei, erklärt Bretonneau dann die Verhinderung des Einströmens ungenügend vorgewärmter Luft in die Luftröhren und die Lungen (S. 219).

Endlich sei von grosser Wichtigkeit die Nachbehandlung, welche nicht bloss auf die zweckmässige Entfernung der Membranen aus den Luftröhrenästen und auf die sorgfältige Reinigung und Freihaltung der Canüle ihr Augenmerk zu richten habe, sondern auch auf die Anwendung geeigneter Mittel, um die Neubildung von Pseudomembranen nach Ausstossung der alten zu verhüten. Für diesen Zweck finden wir ihn wieder oftmals auf der Suche nach einem Ersatz des Calomels durch Einathmung von Säuredämpfen u. ä. Er ist aber schliesslich doch immer wieder auf das Calomel zurückgekommen. Erst viele Jahre später fand er im Höllenstein ein Mittel, welches bei geringerer Vergiftungsgefahr eine noch bessere Localwirkung entfaltete.

Was dann noch das Material betrifft, aus welchem die Canüle zu bestehen habe, und ihre Form, so hatte er Anfangs elastische Canülen gewählt, sah dann aber, dass ein festes Material zweckmässiger sei, nur müsse dann die Canüle eine geeignete Krümmung haben und unten schief abgeschnitten sein (coupé en biseau).

Alle diese Erfahrungen und Erwägungen berücksichtigend, entschloss sich Bretonneau trotz der traurigen Prognose zur Operation, die wegen der colossalen Venenstauung recht schwierig war; durch Unterbindung einzelner Venen konnte er eine genügende Blutstillung nicht erwirken, und erst nach Anlegung von Massenligaturen riskirte er die Eröffnung der Trachea, von welcher er fünf Ringe durchschnitt. Dann legte er eine silberne gekrümmte Canüle ein, die etwas abgeplattet war (canule d’argent courbe et méplate), und befestigte dieselbe mittelst zweier Bänder, welche durch seitlich am Canülenrande angebrachte Oesen hindurchgezogen und hinten am Halse zusammengeknotet wurden. Die Athmung wurde alsbald etwas ruhiger, aber erst nach Herausbeförderung mehrerer Membranen und zäher Schleimmassen im Laufe der folgenden Nacht und des folgenden Tages liessen die gefahrdrohenden Störungen nach; alsbald nach der Operation und während der folgenden Zeit wurde öfters Calomel durch die Canüle hindurch insufflirt. Mancherlei Zwischenfälle stellten während der nächsten fünf Tage besonders beim Canülenwechsel die Erfindungsgabe Bretonneau’s auf die Probe. Am fünften und sechsten Tage, als die ersten deutlichen Zeichen sich bemerkbar machten, dass Luft durch den Kehlkopf hindurch beim Canülenwechsel hindurchging, begann er auf Heilung zu hoffen. Das Calomel wird jetzt in Wasser suspendirt durch die Canüle tropfenweise instillirt (S. 314).

Am siebenten Tage war das Kind munter, sass im Bett, zeigte Appetit, und die Canüle konnte weggelassen werden. Aber schon in der folgenden Nacht musste sie wegen plötzlicher Erstickungsgefahr unter grossen Schwierigkeiten wieder eingeführt werden, worauf eine ganze Menge von Membranstücken nach und nach ausgehustet wurden. Erneute Calomelinstillationen schienen die Membranbildung wieder zu beschränken, jedoch nicht gänzlich zu sistiren. Vom 19. Tage ab nach der Operation liess Bretonneau wieder die Canüle weg, da ihr Anliegen an der Larynxwand heftigen Reizhusten verursachte. Die Wunde wurde dabei zuerst durch ein Schwämmchen offen gehalten; dasselbe schien aber stark zu reizen und wurde daher entfernt. Alles ging von da ab gut, und vom 20. Tage nach der Operation an konnte das Kind als geheilt betrachtet werden.

In den epikritischen Bemerkungen, welche Bretonneau an diesen Fall anschliesst, geht er auf die unangenehmen Zufälle ein, welche die Verstopfung der Canüle und der dadurch häufig nothwendig werdende Canülenwechsel mit sich bringt. Das führte ihn darauf, eine Doppelcanüle anfertigen zu lassen. „Un second tuyau, exactement adapté à la canule, pouvant être enlevé, nettoyé et remis avec la plus grande facilité, eût évité les inconvénients d’un déplacement qui, s’il n’était pas fort douloureux, avait au moins l’inconvénient de causer à la petite malade beaucoup d’impatience et de contrariété. J’ai fait exécuter ce double tuyau par un habile ouvrier, mais trop tard pour qu’on ait pu en faire usage (S. 326).“

Man wird gestehen, dass die Ausführung der Tracheotomie und die Technik der Nachbehandlung durch Bretonneau eine Höhe der Ausbildung erfahren hat, die nur in weniger wesentlichen Dingen noch durch spätere Aerzte und Chirurgen überschritten ist. Was das aber für die damalige Zeit besagen will, das können wir erst recht würdigen, wenn wir berücksichtigen, dass zwar schon Home die Tracheotomie vorschlug und Caron dieselbe befürwortete, weil er einen glücklichen Erfolg derselben einmal gesehen hatte, als er sie bei einem Kinde ausführte, welchem eine Bohne in die Trachea gelangt war, dass aber die allgemeinen Anschauungen durchaus den Nutzen der Tracheotomie verneinten. Jurine, der Eine von den mit Napoleons Crouppreis gekrönten Bewerbern, lässt am besten in seiner Arbeit erkennen, worauf dieses Urtheil sich stützte: „Die wesentliche Ursache der Croupanfälle sei in einem Krampfzustande zu suchen, und durch den operativen Eingriff werde der Krampf bloss noch vermehrt.“ „Ce n’est pas toujours la présence de la fausse membrane qui fait périr les malades; le retour périodique des accés de suffocation, même avant la formation de la concrétion, atteste évidemment l’action d’un autre agent. Ne sait-on pas que la concrétion, molle et flexible de sa nature, se moule exactement sur le conduit aërien, et n’intercepte jamais entièrement l’ouverture de la glotte, comme pourrait le faire un autre corps étranger? Ne sait-on pas aussi que plusieurs individus ont porté plus ou moins longtemps de semblables concrétions sans en être suffoqués?“ (S. 259 in der Arbeit von Jurine).

Der Umstand, dass die bedeutendsten Aerzte der damaligen Zeit die eine solche Anschauung vertheidigende Arbeit des Preises für würdig erachteten, zeigt besser als alles Andere, wie sehr Bretonneau seine Zeitgenossen überragte, wenn er auf Grund ausschliesslich von eigenen klinischen Beobachtungen und experimentellen und chirurgischen Erfahrungen eine Zusammenfassung des Vorgehens bei der Tracheotomie geben konnte, wie die folgende, welche auch heute noch den besten Vorschriften sich würdig an die Seite stellen lässt (S. 339): „S’il me fallait aujourd’hui pratiquer la trachéotomie sur un objet parvenu au dernier terme de la suffocation croupable, je ferais aux téguments une incision qui s’étendrait du corps thyroïdien a l’échancrure sus-sternale; avec la pince à mors recourbés, j’écarterais les muscles sternohyoïdiens, et si je ne parvenais pas, par ce même moyen, à dégager la ligne médiane de la trachée du plexus veineux dont elle est ordinairement recouverté, je prendrais le parti de lier dans le sens convenable et avant de les ouvrir, celles des veines que je ne pourrais éviter. Enfin, aprês avoir incisé un des cerceaux cartilagineux de ce conduit, je terminerais l’opération en divisant ensuite trois ou quatre autres anneaux avec un bistouri à lame étroite et boutonnée, et je me laisserais d’autant moins arrêter par l’effusion d’un peu de sang, que l’hémorrhagie baveuse fournie par les lèvres de la plaie, s’arrête aussitôt que la respiration s’exécute librement.“

Bretonneau’s Schüler Trousseau hat 25 Jahre später (1851) in der Union médicale (91 und 92) viele weitere Details in meisterhafter Weise geschildert, welche bei der Ausführung der Tracheotomie in Frage kommen; vor Allem setzte er die Regeln fest für die Art, wie man in einem geordneten Krankenhause zu operiren hat; jedoch seine Empfehlung, die Unterbindung kleinerer Gefässe zu unterlassen, hat sich auf die Dauer nicht bewährt.

Chassaignac’s Verfahren bei der Tracheotomie (Leçons sur la trachéotomie 1855), welches durch die Schnelligkeit der Ausführung zuerst sehr imponirte, ist allgemein wieder verlassen worden. Nach Chassaignac soll die cartilago cricroidea mit seinem „ténaculum“ fixirt werden, und danach könne man mit einem Schnitt die Trachea eröffnen, indem man ein Bistouri dem „ténaculum“ entlang durch die Haut bis in die Trachea auf einmal („sans hésitation“) einsticht und dann drei bis vier Trachealringe durchschneidet. („Saisissant le ténaculum de la main gauche, attirant en avant le cartilage cricoïde et par conséquent la trachée, puis présentant le bistouri adossé à la convexité du ténaculum, le chirurgien le plonge par un mouvement de ponction dans la trachée, immédiatement au contact du point où le ténaculum est implanté et divise le conduit d’un seul coup en même temps que la peau. Immédiatement aprês cette première ponction on introduit dans la petite plaie un bistouri boutonné et l’on incise, en suivant la ligne médiane, tous les tissus, depuis la peau jusqu’à la trachée, dans une étendue de deux centimètres environ.“) Man hat diesem Operationsverfahren namentlich chirurgischerseits manche ungerechten Vorwürfe gemacht; aber beglaubigte Fälle von Scheintod und wirklichem Tod in Folge der andauernden Fixation der Trachea bei den an sich schon in Erstickungsgefahr befindlichen Kindern hat auch Chassaignac selbst nicht zu leugnen vermocht; dagegen ist nach dem Urtheil mehrerer Autoren (Isambert, Millet) die Gefahr der Blutung nicht so gross, wie man von vornherein glauben sollte, und die Einführung der Canüle macht keine Schwierigkeiten, wenn man sich des von Chassaignac eigens für diesen Zweck construirten „dilatateur“ bedient.

Auch das ingeniös erfundene „Tracheotom“ von Maisonneuve, welches derselbe 1861 der Akademie demonstrirte, hat nur wenige Anhänger gefunden, und auch andere Bestrebungen, den Act der Operation zu beschleunigen, wurden nach vorübergehendem Aufsehen bald wieder vergessen; man hat sich immer mehr von der Richtigkeit des Ausspruchs Trousseau’s überzeugt, dass die Tracheotomie nicht zu denjenigen Operationen gehört, bei welchen es auf besondere Schnelligkeit ihrer Zuendeführung ankomme; im Gegentheil, sie könne nicht langsam genug gemacht werden („elle doit être faite lentement, très-lentement, trop lentement“).

Als einen wesentlichen Fortschritt dagegen kann man die Einführung der Chloroformnarkose bei der Tracheotomie ansehen. Zwar sind die Meinungen über den Nutzen derselben noch nicht ganz geklärt; indessen auf die Frage: „Soll man chloroformiren?“ werden gegenwärtig die meisten Chirurgen nur wenig gegen die Antwort einzuwenden haben, welche F. König in seinem Lehrbuch der speciellen Chirurgie (1878 S. 574) giebt. Er sagt daselbst: „Ich war früher mit vielen Anderen aus theoretischen Gründen ein Gegner der Narkose, aber die Praxis hat mich bekehrt. Gern gestehe ich zu, dass es Fälle giebt, in denen Zeit zum Chloroformiren überhaupt nicht mehr bleibt, in denen auch oft schon die Kohlensäure eine fast vollkommene Anaesthesie herbeigeführt hat, auch sind mir ganz seltene Fälle vorgekommen, in welchen das Chloroform die Aufregung und Erstickungsangst so vermehrte, dass man sich dadurch bestimmen liess, lieber auf die Anwendung desselben zu verzichten; aber im Allgemeinen ist, besonders, wenn man im Stadium der Erstickungsangst operirt, die Anästhesie ein entschiedenes Erleichterungsmittel der Operation. Die tobenden Kleinen werden ruhig, ja sie athmen auch weit ruhiger, und die Chloroformnarkose pflegt die Kohlensäurenarkose durchaus nicht zu vermehren. Dazu kommt, dass die heftigen Bewegungen und das exspiratorische Drängen durch die Narkose aufgehoben wird und somit auch die venösen Blutungen bei weitem nicht von der Bedeutung sind, wie bei den meisten unnarkotisirten Kranken.“

An die Ausführung der Tracheotomie schliesst sich noch eine grosse Zahl anderer wichtiger Fragen an, die zum Theil auch jetzt noch immer discutirt werden.

Wann soll operirt werden? Da stehen sich die Ansichten Derer gegenüber, die so früh wie möglich, und Derer, die so spät wie möglich operiren wollen. Allgemein wird aber anerkannt, dass das Auftreten erheblicher inspiratorischer Einsenkungen im Jugulum, in der Fossa supraclavicularis, im Scrobiculum cordis ein wichtiges Anzeichen für die beginnende Erstickungsgefahr ist. Es ist das zwar, wie König sich ausdrückt, noch ein actives Stadium, in welchem noch Sauerstoff genug im Blut ist, um das Gehirn soweit zu ernähren, dass das Bewusstsein frei bleibt; durch forcirte Athmung wird ein Ausgleich der durch die Stenose bedingten Erschwerung der Luftzufuhr versucht; es besteht die äusserste Erstickungsangst, aber die Wangen sind noch geröthet als Zeichen dafür, dass Kohlensäureüberladung des Blutes noch nicht eingetreten ist. Wie lange aber dieses Stadium andauert, ob es spontan überwunden wird, oder bald in das der Apathie mit Schläfrigkeit übergeht, wobei das weisse Gesicht und die bläulichen Lippen die Sauerstoffarmuth des Blutes anzeigen, das lässt sich nicht vorausberechnen. Die meisten Chirurgen operiren in jenem activen Stadium; freilich kann man auch im Somnolenzstadium noch tracheotomiren; aber die Chancen für eine lebensrettende Wirkung der Operation sind viel grösser bei früherer Ausführung derselben.

Bezüglich der Frage, ob man statt der Tracheotomie die Laryngotomie oder die Laryngo-Tracheotomie anwenden solle, können wir uns an folgendes Urtheil Chassaignac’s („Leçons sur la trachéotomie“, Paris 1855) halten: „De toutes les opérations qui ont été préconisées pour ouvrir l’arbre aërien, la trachéotomie est la meilleure à nos yeux; elle est même la seule qui soit bonne et qui mérite d’être adopté comme méthode générale. La laryngotomie est une mauvaise opération; on en atténue un peu les défauts quand on la combine avec la trachéotomie; mais dans ce dernier cas, l’incision du larynx a l’inconvénient d’être à peu près inutile. La seule opération vraiment rationelle pour l’ouverture chirurgicale des voies aëriennes, c’est la trachéotomie. Sans entre dans toutes les considérations qui motivent notre manière de voir, nous nous bornerons à dire que la condition essentielle de toute bonne opération faite sur les voies aëriennes, c’est de permettre l’établissement d’une canule dans la plaie de l’opération. Or, il n’y a que la section des anneaux de la trachée qui mette à même de réaliser cette condition d’une manière satisfaisante.“

Welche Methode man aber auch wählen mag für die Operation, und in welchem Stadium der Erstickungsgefahr bei schwerer Diphtherie die Tracheotomie ausgeführt sein mag, es haben sich die Erfolge seit Bretonneau nicht wesentlich gebessert, und die Mühen, welche die Nachbehandlung in dem ersten, glücklich verlaufenen Verfall bei der kleinen Elisabeth Puységur erforderte, sind gleichfalls nicht geringer geworden. „Der Chirurg, welcher glaubt (sagt König l. c. S. 579), es sei mit dem Niederlegen des Messers und dem Einführen der Canüle bei dem wegen Diphtherie tracheotomirten Kinde Alles geschehen, hätte für die meisten Fälle besser gethan, die Operation überhaupt nicht vorzunehmen.“

Abgesehen davon, dass durch die Tracheotomie ja nur ein Symptom der Krankheit, die Kehlkopfstenose, beseitigt wird, während die Tendenz des Krankheitsprocesses, sich auf die Luftröhre und ihre Verzweigungen auszubreiten, sowie im Lungengewebe Veränderungen hervorzurufen, nicht aufgehoben wird, abgesehen von dem Eintritt asphyktischer Zustände in Folge von Verstopfungen der Canüle, welche die sorgfältigste Beobachtung und sachverständige Behandlung erfordern, sind noch mancherlei Folgezustände der Operation selbst oft genug unheilbringend geworden.

Die Erstickungsgefahr nach dem Entfernen der Canüle kann nicht bloss durch zu frühzeitiges Entfernen, sondern auch, nachdem sie sehr lange getragen war, eintreten; ich sah in der Praxis von Dr. Pauly in Posen solche Fälle, wo Granulationswucherungen das Leben bedrohten, nachdem schon lange Zeit die Canüle weggelassen und die Hautwunde fast verheilt war. Die Stimmbandmuskeln können in Folge des langen Nichtgebrauchs gelähmt werden (Bose und Trendelenburg). Trachealgeschwüre und Blutungen aus denselben sind als Todesursachen beobachtet worden, wenn schlecht passende Canülen die Trachea erodirt hatten. Narbige Stenosen können die Kranken zum fortwährenden Tragen der Canüle verurtheilen. Knorpelnekrose und phlegmonöse Processe an der tracheotomischen Wunde sind zwar selten, kommen aber vor. Kurz, auch die vom Erstickungstode durch die Tracheotomie zunächst geretteten Kranken sind noch so vielen Gefahren ausgesetzt, dass das Wort Malgaigne’s sich noch jetzt immer bewahrheitet: „Die Einführung des Luftröhrenschnitts in die Behandlung der Diphtherie war ein grosses Verdienst um die Menscheit, ein noch grösseres aber würde es sein, wenn es gelänge, denselben vermeidbar zu machen.“

Loiseau, ein Arzt in Montmartre, hatte im Jahre 1857 der Académie française ein Verfahren unterbreitet, welches diesen Zweck erfüllen sollte. Er versuchte das Athemhinderniss der in Erstickungsgefahr befindlichen Kinder dadurch zu beseitigen, dass er den Larynx kathetrisirte, und die Commission, welche zur Prüfung seines „catheterisme laryngien“ eingesetzt war (Trousseau, Blache etc.), bestätigte, dass in der That das Einführen von elastischen Kathetern in den Larynx und die Trachea bei genügender Uebung gut gelinge; aber Loiseau’s Methode, die übrigens nach Trousseau schon in ähnlicher Art 1839 von Dieffenbach angegeben war, hat die Tracheotomie nicht verdrängt.

Ebensowenig ist das geschehen durch Bouchut’s „tubage de la glotte“. Bouchut führte mit Hülfe von an beiden Enden offenen Kathetern cylindrische Silberringe („des viroles d’argent cylindriques“) von 1½–2 cm Länge in den Kehlkopfeingang ein, wo ein solcher Ring mit seinem oberen Rande unterhalb der oberen Stimmbänder, mit dem unteren an der Innenfläche der cartilago cricoïdea zu liegen kam. Die Ränder des Ringes (oder besser der kurzen „Canüle“) waren oben und unten mit Einfassungen von elastischem Material („bourrelets“) versehen und hatten Oeffnungen, an denen Seidenfäden befestigt waren, welche dazu dienen sollten, die Canüle aussen festzuhalten. Diese „tubage de la glotte“ wurde von Trousseau in der Académie française auf’s heftigste angegriffen. Sie mache Ulcerationen, Nekrosen, Phlegmonen und schliesslich Glottisoedem, so dass schliesslich doch die Tracheotomie nothwendig werde.

Verfolgt man die Entwicklung, welche in Frankreich die Diphtheriebehandlung bis zu unserer Zeit weiter genommen hat, so lässt sich erkennen, dass man dort sich nicht allzuweit von den durch Bretonneau aufgestellten Principien entfernte. Zwar ist seit dem siegreichen Vordringen der antiseptischen Wundbehandlung die Localbehandlung des beginnenden diphtherischen Krankheitsprocesses insofern etwas modificirt worden, als in Frankreich ziemlich allgemein die Methode von Gaucher acceptirt ist, welche im Wesentlichen darin besteht, dass zunächst die Pseudomembranen künstlich entfernt und dann die erkrankten Stellen mit einer starken antiseptischen Lösung geätzt werden, wobei lösliche Quecksilberpräparate der Mercurireihe den Vorzug erhalten haben vor dem unlöslichen Quecksilberchlorür Bretonneau’s; auch hält man es für erforderlich, hinterher Ausspülungen der Mundhöhle und des Rachens mit dünnen antiseptischen Lösungen vorzunehmen (Bourges, „La diphthérie“ S. 201); indessen einflussreiche Autoren halten die gewaltsame Entfernung der Pseudomembranen für keinen Fortschritt in der Behandlung; so sagt Roux: „Je ne suis pas du tout partisan du raclage à outrance des fausses membranes pharyngées. On traumatise sans cesse de la sorte la surface des amygdales. En détruisant les fausses membranes, on détruit aussi certaines parties de la muqueuse, et on crée de nouvelles portes à l’absorption de la toxine sans cesse produite par les microbes qui pullulent sur l’épithélium“ (Bourges l. c. S. 205).

In der Allgemeinbehandlung wird, dem Zuge der Zeit folgend, die Ernährungstherapie vorangestellt (l. c. S. 206), aber wir sehen doch die Tradition der specifischen Quecksilberwirkung sich forterhalten, wenn Bourges (l. c. S. 207 ff.) sagt: „Quand l’engorgement ganglionnaire prend des proportions trop considérables, on peut faire sur les parties malades des onctions d’onguent napolitain“; daneben werden allerdings auch neuere Antiseptica empfohlen.

In Bezug auf die Beseitigung der Erstickungsgefahr ist man wohl ganz wieder in die Fussstapfen Bretonneau’s gerathen, indem man die von demselben eingeführte Tracheotomie als das beste Mittel hierfür betrachtet.

In Deutschland ist man bis auf die Tracheotomie nur mit dem einen Theil der therapeutischen Erfahrungen Bretonneau’s dauernd in Uebereinstimmung geblieben, nämlich mit der negirenden Kritik. Das Wort Bretonneau’s „La multitude même des moyens auxquels on a eu recours, ne prouve que trop l’insuffisance du plus grand nombre“ hört man in allen Tonarten variirt wiederholen; den positiven Theil der therapeutischen Errungenschaften Bretonneau’s hat man aber immer wieder vergessen;⁠[5] trotz aller Skepsis und trotz aller streng wissenschaftlichen Kritik hat dabei aber doch jeder Kliniker zeitweise sein besonderes Diphtheriemittel. Wenn Gerhardt („Der Kehlkopfcroup“) von der grossen Zahl von Aetzmitteln, von Excitantien, von ableitenden Mitteln aller Art, Blutentziehungen u. s. w. nichts hält, wenn er vor der „tubage de la glotte“ warnt, „ehe Beweise ihrer Leistungsfähigkeit vorliegen,“ wenn er die scheinbar so günstigen Erfolge der Tracheotomie in den Statistiken des „Hôpital des enfants“, mit ihren 63% Heilungen bei früh ausgeführter Operation, in scharfer, aber gerechter Weise mit folgenden Worten kennzeichnet: „Schon vor diesem Stadium (vor Beginn eigentlicher Asphyxie) soll operirt werden, um zahlreiche Heilungen zu erzielen. Wir glauben es gerne, man wird mehr Heilungen haben, aber man wird auch den Vorwurf haben, zum Messer gegriffen zu haben, wo kein Croup vorlag, jenen Vorwurf, den Malgaigne fest auf einzelne, wenn auch wenige Fälle gestützt gegen das Verfahren im Hôpital des enfants erhoben hat. Freilich, was liegt in einem Hospital daran, drei oder vier Croupfälle ohne Croup operirt zu haben; was liegt daran, wo nur die Zahlen entscheiden, wo es nur darauf ankommt, entscheidende Zahlen zu gewinnen“ (l. c. S. 79), — so wird sich gegen seine Kritik nichts Stichhaltiges einwenden lassen; aber wenn wir nun nach dem positiven Theil der Therapie in seiner Monographie uns umschauen, dann stossen wir auch wieder auf die Empfehlung eines Verfahrens, welches sich einer unbedingten Anerkennung kaum erfreuen wird. Er sagt (S. 81): ... „Wir rathen, schon beim ersten Verdachte zur Anwendung von Brechmitteln zu schreiten und halten es zwar nicht für erwiesen, doch auch keineswegs für unwahrscheinlich, dass so eine frühzeitige Beendigung des ganzen Krankheitsprocesses erreicht werden könne. Gelingt dies nicht, so wären unter Fortsetzung der Emetica Aetzungen oder auch je nach Umständen einige Blutegel an das Manubrium sterni damit zu verbinden; wo diese Mittel sich nicht bald wirksam erweisen und die Diagnose ganz feststeht, ist die Tracheotomie vorzuschlagen“; und bei drohender oder hereingebrochener Asphyxie die Excitantien als unwirksam charakterisirend, fährt G. an anderer Stelle fort: „Lange würde ich daher nicht auf die Wirkung dieser Excitantien warten, sondern mich in ganz desparaten Fällen, um dem Decorum Genüge geleistet zu haben, auf die Application einiger Hautreize, Sinapismen u. dergl. beschränken, in etwas besseren Fällen alsbald zur Anwendung kalter Begiessungen im lauen Bade wenden. Diese stellen das kräftigste, wirksamste, revulsorische Mittel dar und vermögen noch am ehesten, wo es überhaupt möglich ist, das entschwundene Bewusstsein, wenn auch nur auf Momente, zurückzurufen.“ Seit dem Erscheinen der Arbeit von Gerhardt sind jetzt mehr als 30 Jahre vergangen, aber ich glaube, dass sich bei uns noch immer nicht eine Uebereinstimmung der Kliniker darin ergeben hat, wie man es mit der Localbehandlung, wie mit der allgemeinen Behandlung und dem Gebrauch von Brechmitteln, Blutentziehungen, ableitenden Reizen, Abführmitteln, Calomel, Bädern u. s. w. zu halten habe, und eventuell ob man überhaupt ernstlich etwas gegenüber einer Diphtherieerkrankung thun solle.

Ich meine, das wird auch nicht anders werden, bevor wir uns nicht durchdringen lassen von der Wahrheit des folgenden Satzes, den Bretonneau (S. 92) seinen therapeutischen Betrachtungen zu Grunde legt: „C’est par le fait même de l’efficacité constante du traitement, que ses avantages doivent être appréciés.“

Das einzig sichere Kriterium eines Mittels, welches zuverlässig und zu allen Zeiten bei einer Krankheit Bedeutung behalten wird, ist die Constanz, die Specificität seiner Wirkung; wie in einem gut gelungenen Experiment müssen bestimmte Veränderungen in dem erkrankten Organismus mit Sicherheit vorausberechnet werden können nach der Application des Mittels, und diese Veränderungen müssen zu dem Wesen der Krankheit in intimem Zusammenhang stehen und auch objectiv nachweisbar sein.

Solch’ ein Mittel glaubte Bretonneau in der Salzsäure gefunden zu haben gegenüber der Hautdiphtherie und gegenüber der Schleimhautdiphtherie bei local begrenztem Krankheitsheerd, unter der Voraussetzung, dass das Mittel den Krankheitsheerd in seinem ganzen Umfang treffe. Ich glaube, dass Bretonneau in der That einen glücklichen Griff mit der Wahl der Salzsäure gemacht hat, wenn ich berücksichtige, dass die Salzsäure zu den wenigen Mitteln gehört, mit welchen man diphtherieinficirte Thiere mit Sicherheit durch Localbehandlung der Infectionsstelle heilen kann. Die wenigen anderen Medicamente, die solches leisten, stehen ausserdem in inniger Beziehung zu der Salzsäure, bezüglich zu der Chlorwirkung. Es sind dies Chlorzink, Goldnatriumchlorid und Jodtrichlorid.

Die sonst als vorzügliche Antiseptica bekannten Präparate, welche Sanitäts-Rath Boer in sehr sorgfältig angestellten Thierversuchen geprüft hat, nämlich die Quecksilberpräparate der Mercurireihe, die Anilinfarbstoffe, Arsen, die meisten Präparate aus der Benzolreihe, viele sonst bei der Diphtherie angewendeten Mittel, wie das Kali chloricum, leisten überhaupt nichts gegenüber der experimentell erzeugten Diphtherie oder doch nicht annähernd so viel, wie die Salzsäure und solche Körper, welche Salzsäure oder freies Chlor im Contact mit lebendem Gewebe abspalten.

Wir können auch noch in anderem Sinne, abgesehen von der Constanz der Wirkung auf den localdiphtherischen Process, einen intimen Zusammenhang der Salzsäure und der chlorabspaltenden Körper mit der Diphtherie erkennen, nämlich das Zustandekommen der Immunität nach dem Ausheilen der Heerderkrankung. In der That muss man hierin etwas Specifisches erblicken, denn wenn Jemand die Salzsäure- und Chlorwirkung einfach auf eine Zerstörung der kranken Stelle und in Folge dessen einer Elimination derselben, ähnlich wie wenn man sie aus dem lebenden Organismus herausgeschnitten hätte, zurückführen wollte, dann steht dieser Auffassung sofort die Thatsache entgegen, dass in dem letzteren Fall Immunität nicht eintritt. Durch die Salzsäurebehandlung wird der Krankheitsheerd nicht mit einem Male weggeschafft und damit die Krankheit sofort aufgehoben, sondern es entsteht nur eine Modification des Krankheitsprocesses, eine leichtere Form der specifischen Diphtherieerkrankung.

Eine solche Constanz der Wirkung kommt weder den Antisepticis im Allgemeinen, noch den Blutentziehungen, Brechmitteln, Abführmitteln, Bädern, guten Nahrungsmitteln u. s. w. zu; und wenn man sich fragt, woher es denn eigentlich komme, dass trotzdem jene Mittel und Behandlungsmethoden mit solcher Hartnäckigkeit doch immer wieder auf der Bildfläche erscheinen, dann ist das eine ganz sicher, dass keines derselben nachgewiesenermaassen einen specifischen Zusammenhang mit der Diphtherie besitzt; aber sie haben vielleicht bei anderen Krankheiten gute Dienste gethan; das Kali chloricum z. B. ist ein ausgezeichnetes Specificum gegenüber gangränähnlichen Formen von Mundkrankheiten; oder sie haben einen symptomatischen Erfolg, setzen beispielsweise die Temperatur herunter, etwas was im Thierexperiment zwar eine ungünstige Beeinflussung des Krankheitsprocesses bedeutet, beim Menschen aber von vielen Aerzten in unserer Zeit als Ziel der Behandlung hingestellt wird; andere Mittel werden auf Treu und Glauben hingenommen, weil einflussreiche Persönlichkeiten sie empfohlen haben. Kurz überall haben wir zwar Gründe für die Anwendung derjenigen Mittel, die man mehr oder weniger als Modesachen ansehen kann, aber es fehlt ihnen das einzig sichere Kriterium eines wirklichen Heilmittels: Die Constanz der specifischen Beeinflussung des Krankheitsprocesses unter gegebenen Bedingungen.

An Stelle dieses Kriteriums ist ein anderes in neuerer Zeit bei den Klinikern herrschend geworden: Die Wahrscheinlichkeitsrechnung der Zählmethode.

Man ist sich vollkommen bewusst, welche Unzuverlässigkeit derselben anhaftet, wenn es sich nicht um ganz einfache Fragen und um überwältigende Majoritäten handelt; aber sie ist eben bei dem Mangel an specifischen Heilmitteln unvermeidlich, wenn man einen Grund dafür anführen will, warum kalte Bäder bei der Diphtherie besser sein sollen als warme, oder gar keine, oder wenn man bei der Neueinführung des Kairins, des Thallins, des Chinolins, Antipyrins, Salipyrins in die Behandlung specifischer Infectionskrankheiten schnell ein Urtheil gewinnen will, ob diese Mittel mehr leisten als diejenigen, welche vorher Mode gewesen waren. Bei der ausserordentlich grossen praktischen Bedeutung, welche dem jetzt üblichen Verfahren beigemessen wird, durch Zählung zu entscheiden, ob ein Mittel in der Therapie einer Krankheit Existenzberechtigung hat, lasse ich hier die beredte Schilderung dieser Methode folgen, wie sie von Bouchard in seiner Vorrede zu der französischen Ausgabe der Arzeneimittellehre von Nothnagel und Rossbach 1880 entworfen ist (übersetzt von Jul. Grosser S. 12 ff.):

„Wenden wir das Verfahren der Zählung auf die Pneumonien an, welche verschiedenen Behandlungsweisen unterworfen wurden, so kommen wir zu jenen Durchschnittszahlen, welche, zwar immer fehlerhaft, dennoch uns zu einem Urtheil über die therapeutischen Methoden gelangen lassen. Ich kenne nichts Gröberes, als ein solches Untersuchungsverfahren, allein ich weiss nicht, was man ihm substituiren soll. So hat sich eine neue Methode gebildet, die statistische Therapeutik. Sie ist fehlerhaft im Princip, fehlerhaft im Verfahren, sie ist nichts weiter als ein ungezügelter Empirismus, und dennoch zweifle ich, dass man ohne sie den Werth einer Behandlungsmethode feststellen kann; denn sie ist nichts Anderes als die Beobachtung, die Beobachtung, welche im allgemeinen Ganzen gewinnt, was sie an Genauigkeit im Einzelnen verliert. Diese empirische Methode beurtheilt nicht allein den Werth der empirischen Mittel, sie schätzt alle anderen Methoden ab und spricht sich über die relative Wirksamkeit aller Behandlungsarten aus, ihrerseits setzt sie also allgemeine Indicationen fest. Diese so hoch gepriesene und so sehr verschrieene Methode erfindet nichts, aber sie richtet, und ihre Gerichtsbarkeit erstreckt sich auf Alles, was auf Heilenwollen Anspruch macht. Welchen Vorbehalt man auch in Hinsicht auf die Infallibilität ihres Urtheils machen, mit welcher Geringschätzung man auch auf die numerische Methode herabsehen mag, kein Arzt kann sich ihrer Beweiskraft entziehen, denn es giebt keinen Arzt, welcher sich nicht eine Meinung über den relativen Werth der Behandlungsarten macht oder machen will. Keiner wird diese nach dem glücklichen oder unglücklichen Erfolge abschätzen, welche er in einem einzelnen Falle beobachtet hat, alle warten ab, ehe sie sich erklären, bis ihre Erfahrung sich vervielfältigt hat. Der Arzt, welcher, auf seine eigenen Verfahrungsweisen sich stützend, den Eindruck in Betracht zieht, den er aus einer ausgebreiteten Praxis gewonnen hat, treibt statistische Therapeutik, nur macht er seine Statistik aus dem Gedächtniss und von ungefähr. Wir haben alle solche Eindrücke, und es kann geschehen, dass, wenn wir die Beobachtungen im Gedächtniss behalten, die diese Eindrücke haben entstehen lassen, wenn wir sie zusammenstellen, wenn wir sie analysiren, wenn wir sie zählen, wir uns oft genöthigt sehen zu erkennen, dass unsere Verstandesrechnung irrthümlich, dass unsere Eindrücke ungenau waren. Ein dieses Namens würdiger Arzt wird die Elemente seiner Berechnung auswählen: er wird z. B. numerische Daten, welche für die Behandlung der Kinder richtig sein mögen, nicht auf die Therapie bei Greisen anwenden; er wird sich misstrauisch verhalten gegenüber den Statistiken en bloc, welche auf Beobachtungen gegründet sind, die wer weiss woher gekommen sind und den Horizont der Kritik überschreiten. Aber er wird das Uebergewicht der Schlüsse aufrecht erhalten, welche er aus den Thatsachen gezogen hat, die er selbst beobachtete, abwog und zählte. Daraus folgt, dass die individuellen Statistiken die besten von allen sind. Wenn ähnliche Statistiken, von Aerzten geliefert, die zu beobachten und zu urtheilen verstehen, übereinstimmende Resultate geben, so stellt sich in der Therapeutik eine Durchschnittsannahme her, welche zwar der Revision unterliegt, welche nicht in Rechnung zu ziehen aber Vermessenheit wäre.“ —

Leider spricht gerade bei der Behandlung der Diphtherie die Erfahrung nicht dafür, dass durch die Wahrscheinlichkeitsrechnung der Zählmethode ein einigermaassen sicheres Urtheil über den Werth einzelner Mittel und Behandlungsmethoden gewonnen wird. Ich habe in vielen hundert Einzelabhandlungen über die Diphtherietherapie, welche ich durch Herrn Geh. Rath Prof. G. Lewin in elf voluminösen Bänden gesammelt erhielt, zu verfolgen gesucht, was dabei herausgekommen ist; und ich kann danach nicht sagen, dass das Resultat ermuthigend wäre.

Bretonneau’s Quecksilberbehandlung ist von der Mehrzahl der Aerzte verurtheilt worden als unwirksam oder als schädlich, und die Zahlen, welche man dafür anführt, scheinen in der That zu beweisen, dass dieses abfällige Urtheil begründet ist. Aber wenn man genauer zusieht, so zeigt sich, dass die von Bretonneau so sorgfältig studirten Bedingungen, unter welchen die Inunctionscur und die Localbehandlung mit Calomel Gefahren bringt, vergessen waren, die Dosirung aber für eine wirksame Therapie ganz unzureichend gewählt wurde. Für die Salzsäure-, Alaun- und Höllensteinbehandlung ist einerseits die sorgfältige Auswahl der dafür geeigneten Fälle vernachlässigt worden, andererseits sind diese Präparate nicht in der richtigen Concentration ihrer Lösung und der zweckmässigen Applicationsweise verwendet worden. Allermeist aber kann man die betrübende Thatsache erkennen, wie die einzelnen Beobachter in ihren Statistiken mit ganz verschiedenem Maass messen; die alten Mittel und Methoden werden auf’s strengste kritisirt und an ihre Leistungsfähigkeit stellt man ganz unberechtigte Anforderungen; die neuen Mittel derselben anspruchsvollen Kritiker werden auf Grund von so ungenügenden Erfahrungen empfohlen, dass man sich verwundert fragt, wie es nur möglich ist, dass wahrheitsliebende und sachlich urtheilende Autoren in dieser Weise sich selbst betrügen können.

Wie es aber mit dem Ergebniss der Statistik betreffend den Werth der Tracheotomie steht, darüber möchte ich einen Mann reden lassen, über dessen Objectivität in der Beurtheilung medicinisch-chirurgischer Fragen nur eine Stimme herrscht, und dessen Competenz nicht angezweifelt werden kann; ich meine F. König. Dass derselbe im Uebrigen gerade bezüglich der Tracheotomie nicht zu scharf kritisirend verfährt, wird aus dem Tenor seiner diesbezüglichen Schilderung erkannt werden können. Auf S. 547 ff. seines Lehrbuches (l. c.) sagt König:

„Es darf nicht unerwähnt bleiben, dass von manchen Seiten Angriffe gegen die Berechtigung der Tracheotomie bei Diphtherie gemacht worden sind, weil eben trotz der Operation viele, ja zuweilen alle operirten Kinder sterben. Wir werden noch auf die statistischen Ergebnisse zurückkommen, aber hier muss ich schon als meine feste Ueberzeugung hervorheben, dass, wenn auch noch weniger Kranke gerettet würden, als die Statistik ergiebt, der Chirurg trotzdem nicht nur die Berechtigung, sondern die Verpflichtung hat, dem durch diphtheritische Stenose erstickenden Kranken zu helfen, so lange er noch kann. Ob der Kranke vielleicht später den Folgen der bösartigen Krankheit erliegen wird, das kann den Chirurgen ebensowenig abhalten, seine Pflicht zu thun und durch die Eröffnung der Luftröhre die bestehende Beengung momentan zu beseitigen, als ihn etwa eine bestehende, wahrscheinlich zum Tode führende Pyämie abhalten kann, eine während des Verlaufs derselben auftretende schwere Blutung durch Zubinden des Gefässes zu stillen. Ich stehe also nicht an, das Unterlassen des Vorschlags zur Tracheotomie von Seiten des Arztes für eine Fahrlässigkeit hinzustellen, kann aber dazu die aus meiner Praxis entnommene tröstliche Versicherung hinzufügen, dass man für das energische Festhalten an dieser Verpflichtung nicht selten durch die Rettung eines Lebens belohnt wird, welches man selbst für äusserst bedroht halten musste, und dass auch in den Fällen, in welchen der tödtliche Ausgang nicht abgewandt werden konnte, das Sterben nach der Operation fast stets leichter wurde, als die Erstickung bei uneröffneter Trachea.

Bei einer solchen Auffassung ist es überhaupt nicht nöthig, darüber zu debattiren, ob man auch operiren soll, falls bereits eine Affection der Lunge besteht. Diese Complication kann die Prognose sehr erschweren, aber falls eben durch die Kehlkopfstenose der grössere Antheil der augenblicklich bestehenden Erstickungsgefahr bedingt wird, die von uns aufgestellten Grundsätze nicht erschüttern.

Leider sind wir nicht im Stande, in der Art, wie wir es bei anderen Operationen können, durch zuverlässige statistische Belege die Ungefährlichkeit und günstige Wirkung der Operation zu stützen.

Kühn hat in seiner Bearbeitung des betreffenden Gegenstandes in der Günther’schen Operationslehre verschiedene, diese Frage betreffende Zahlen zusammengestellt, aus welchen hervorgeht, dass manche Operateure von ihren sämmtlichen Operirten auch nicht einen, während andere bis zur Hälfte durchbrachten. Eine Zusammenstellung, welche er dann von allen den zusammengebrachten Zahlen macht, ergiebt auf 1048 Operationen 195 Heilungen, also etwa 17½%. Sestier hat aber dagegen eine Statistik aufgestellt, welche viel bessere Ergebnisse liefert, welche beweist, dass vielleicht ⅓ aller Operirten mit dem Leben davonkamen. Es gehört wenig dazu, um einzusehen, wie gering der Werth aller dieser Zusammenstellungen ist. Vorerst wissen wir ja nicht, wie viele von den operirten Diphtheritischen ohne die Operation noch hätten genesen können, denn diese Möglichkeit ist ja, falls wir früh operiren, nicht ausgeschlossen.

Aber auch wenn wir von dieser nicht zu beantwortenden Frage absehen, so bleiben doch noch eine Reihe von Ursachen, welche für sich ganz unabhängig von der Operation die Prognose beeinflussen. Vor Allem ist hier zu berücksichtigen die Verschiedenartigkeit der einzelnen Epidemien. Die Diphtherie kann in einer Epidemie einen so bösartigen Verlauf nehmen, dass das Befallen werden von der Krankheit so gut wie ein Todesurtheil ist, während ein andermal fast nur leichte Fälle, nur croupöse Affectionen beobachtet werden. So kann es kommen, dass Gosselin, Deguise, Huguier und Andere bei 95 Operationen auch nicht ein Kind genesen sahen, während Andere zu bestimmten Zeiten über die Hälfte durchbrachten, wie ich selbst einmal in etwa einem Jahre bei 12 Operationen 7 Kinder am Leben erhielt.

Freilich influiren auch noch andere Umstände sehr wesentlich. Von der allergrössten Bedeutung ist der Zeitpunkt, in welchem die Kinder operirt werden. Die frühe Operation rettet immer eine Anzahl Kinder mehr. Da kann nun allerdings eingewendet werden, dass ein Theil dieser Kinder auch noch ohne Operation hätte durchkommen können, ein Einwand, welcher für den einzelnen Fall absolut nicht zu widerlegen ist. Operirt also ein Chirurg früh, so wird er im Durchschnitt mehr Kinder am Leben erhalten als der, welcher den Kehlschnitt als ultimum refugium ansieht. Doch ist dies nicht der einzige Grund, weshalb der einzelne Operateur bessere Resultate erzielt als der andere. Sehen wir hier von der grösseren oder geringeren technischen Befähigung bei der Operation selbst ab, so liegt der Schwerpunkt offenbar in der Methode der Nachbehandlung, wenn bei gleichem Material der eine günstigere Resultate erzielt als der andere. Dass aber auch individuelle Differenzen des Operirten vorhanden sind, das ist unzweifelhaft. Ich brauche hier nur an ein absolut unleugbares Verhältniss zu erinnern, nämlich daran, dass die Prognose der Operation um so schlimmer wird, je junger das Kind, so dass Kinder unter einem Jahre nur in seltenen Ausnahmefällen durch die Tracheotomie am Leben erhalten bleiben.

Eine sehr dankenswerthe Arbeit für die Würdigung der Tracheotomie hat Krönlein geliefert. Er berichtet nämlich über die Resultate, welche in Langenbeck’s Klinik bei der Behandlung von 567 diphtheritischen Kindern erzielt wurden. Im Allgemeinen bestätigt sie das, was wir in den vorhergehenden Zeilen angeführt haben, zum Theil erweitert sie unsere Kenntniss, indem sie eine Anzahl von Fragen auf statistischem Wege beantwortet.

Die grösste Zahl der aufgenommenen Kinder befand sich im Alter von 3–4 Jahren, nahm dann allmählich ab, so dass nach dem 16. Jahr fast keine Diphtheriekranke zum Zweck der Tracheotomie mehr aufgenommen wurden. Die Prognose der Krankheit war am schlechtesten in den ersten 2 Lebensjahren. Es starben von diphtheritischen Kindern in diesem Alter 89,4 pCt. Am geringsten war die Letalität der Krankheit im 7.-8. Jahr (44,4 pCt.)

Bei 504 Kranken musste die Tracheotomie vorgenommen werden. Nach derselben starben 70,8 pCt. Selbst aus dem allerfrühesten Lebensalter (7. Monat) bis zum 2. Jahr wurde eine Anzahl von Kindern erhalten (11 unter 85).“

Ich schliesse hiermit die kritische Uebersicht über die therapeutischen Bestrebungen bei der Diphtherie und gehe noch kurz ein auf ihre Prophylaxis.

War schon bezw. der Therapie das Ergebniss ein wenig erfreuliches, so ist es noch schlimmer bestellt mit dem, was man in der Verhütung der Diphtherie erreicht hat. Man sollte glauben, dass eine Krankheit, die in allen Ländern gegenwärtig ungezählte Opfer in den Hütten der Armen und in den Palästen der Reichen in tückischer Weise dahinrafft, mit allen uns zu Gebote stehenden Mitteln auszurotten versucht würde. Nun ist es gar keine Frage, dass die Möglichkeit dazu vorhanden ist. Auch die hartnäckigsten Zweifler an der Lehre Bretonneau’s von der Entstehung der Diphtherie einzig und allein durch Uebertragung von kranken Individuen bezw. von deren Krankheitsprodukten auf Gesunde, sind schliesslich, wenn sie mehr Erfahrungen sammelten und vorurtheilsfrei die Sache betrachteten, überzeugte Anhänger derselben geworden.

Um ein Beispiel für viele zu citiren, will ich bloss daran erinnern, dass Gerhardt im Jahre 1859 die Contagiosität für mindestens zweifelhaft hielt und erklärte, dass der Croup bezüglich seiner Verbreitungsweise streng an bestimmte Verhältnisse von Temperatur und Jahreszeit gebunden ist, dass ferner „die grössere Häufigkeit, ja Endemicität desselben in grösseren Städten, seine erwiesene Vorliebe für die unreinen und feuchten Wohnungen der Armen, besonders sofern eine grössere Anzahl von Kindern darin zusammengedrängt lebt“, sowie der Umstand, dass (nach Guersant) „im Hôpital des enfants sich die Zahl der innerhalb zu Stande kommenden Crouperkrankungen mit der verminderten Zahl der Betten und der besseren Lüftung der Säle beträchtlich verringerte“, „die Annahme einer miasmatischen Entstehung wahrscheinlich“ und die Contagiosität unwahrscheinlich machen.

Gerhardt kannte auch 1859 schon Bretonneau’s Argumente für die Contagiosität des Croup und führte selbst (l. c. S. 9) ein Beispiel an, welches ich anderweitig nicht citirt gefunden habe: Ein anticontagionistischer Arzt „von den Ufern des Weener Sees bettete sein eigenes Kind zu einem Croupkranken, und sah es erkranken und bald sterben — ein Opfer seines Versuches, dem er bald aus Gram in’s Grab gefolgt sein soll.“ Indessen damals (1859) war Gerhardt der Meinung, (l. c. S. 10) dass viele und gewichtige Autoritäten die Contagiosität in Abrede stellen, „dass alltäglich vereinzelte Fälle beobachtet werden, von welchen Niemand weiss, woher sie eingeschleppt sein könnten, und die keine weiteren Erkrankungen trotz vielfacher Gelegenheit zur Uebertragung des Contagiums nach sich ziehen.“ Es sind das ganz dieselben Bedenken, welche auch gegenwärtig noch wieder bei der Entstehung der Cholera zu ernsten oder scherzhaften Bemerkungen hervorragenden Klinikern Veranlassung geben, wenn sie den Versuch für vergeblich erklären, herauszubekommen, woher wohl die Cholerakeime nach Nietleben gekommen sein mögen.

Im Jahre 1883 dagegen, auf dem II. Congress für innere Medicin, ist Gerhardt zu der ganz bestimmten Anschauung gekommen, dass die Diphtherie eine contagiöse Krankheit sei. Er sagt daselbst (Verh. S. 128) „Die Diphtherie ist ansteckend und zwar wenn man unterscheiden will zwischen ansteckend und ansteckend, so ist sie zunächst überimpfbar. Das hat nicht allein das Thierexperiment, das haben zahlreiche Verluste, die der ärztliche Stand erlitten hat, bewiesen, von Valleix und Blache bis zu O. Weber und Carl Heine, und wir kennen von vielen dieser traurigen Fälle die Geschichte so genau, dass die Ansteckung wohl kaum bezweifelt werden kann. Das Ueberimpfbarsein beweist ja noch nicht, dass sie ansteckend ist im gewöhnlichen Sinne. Die Intermittens ist auch überimpfbar aber gewiss nicht ansteckend. Ich habe Blut von einem Intermittenskranken einem Gesunden subcutan injicirt und nach 14 Tagen Incubation begannen Frostanfälle von gleichem Rhythmus. Nun, die Diphtherie ist ansteckend; der Ansteckungsstoff ist in den Membranen selbst enthalten.“

Was lag nun näher als die consequente Durchführung von Maassnahmen, die in der Familie, in den Gemeinden, im Staat und im internationalen Verkehr die Weiterverbreitung der Diphtherie durch die Ansteckung gesunder Menschen durch kranke auf jede Weise verhüten? Aber was sehen wir in Wirklichkeit geschehen?

Selbst die Anfänge einer zweckmässigen Prophylaxis staatlicherseits, wie sie von Bretonneau für die Diphtherie erstrebt und von R. Koch gegenwärtig für die Cholera durchgeführt wird, fehlen noch im neu projectirten Seuchengesetz des deutschen Reiches; und was in Krankenhäusern und in der Familie geschieht, um die Uebertragung der Diphtherie von einem Individuum auf das andere und die Entstehung von Infectionsmöglichkeiten durch inficirte Kleider, Wäschegegenstände, Betten, Utensilien und Möbel jeder Art zu vermeiden, das lässt nur zu oft jedes Verständniss für die Bedingungen des Zustandekommens der Ansteckung vermissen. Hatten wir doch jüngst noch Gelegenheit, einen Kliniker in angesehener Versammlung von Medicinern davon reden zu hören, dass es in seinem Krankenhause so reinlich zugeht, dass eine diphtherische Infection daselbst unmöglich ist! Von einem ernsthaften Bestreben, einen allgemeinen Infectionsschutz gegenüber der Diphtherie zu erreichen, kann da bis jetzt noch nicht die Rede sein.

Der Infectionsschutz aber für den einzelnen Menschen, wie er gegenwärtig empfohlen wird, lässt sich in die Worte zusammenfassen, die im 17. Jahrhundert Carnevale seiner Beschreibung der damals in Italien herrschenden Diphtherieepidemie voranstellte:

„Cede cito, longinquus abi, serusque reverte.“

Solange, wie noch mit Erfolg Discussionen ins grosse Publikum getragen werden, die immer wieder die Specificität der Krankheitsursachen in Frage stellen, wird das wohl auch nicht anders werden, und wenn Bretonneau wieder auflebend v. Pettenkofer und Hüppe gelegentlich der gegenwärtig discutirten Abwehrmaassregeln gegenüber der Cholera an der Arbeit sähe, dann würde er schwerlich das geringe Verständniss für das, was Noth thut, als ein Zeichen bloss seiner Zeit erklären.

Es kann keine Frage sein, dass Krankheiten wie die Syphilis, die Diphtherie, die Cholera vermeidbare Infectionen sind, und man mag noch so sehr darüber spötteln, dass der Verkehr sich nicht „pilzdicht“ gestalten lässt, — für denjenigen, der in zielbewusster experimenteller Arbeit erfahren ist, kann gar kein Zweifel darüber bestehen, dass wir in früherer oder späterer Zeit diese Krankheiten für das Menschengeschlecht ebenso ungefährlich machen werden, wie das für die Pocken schon jetzt geschehen ist.

Allerdings werden wir zur Beurtheilung darüber, welche Mittel hierfür zu wählen sind, uns nicht auf die Statistik verlassen dürfen, weder wenn wir diese Mittel auffinden, noch wenn wir sie auf ihre Leistungsfähigkeit prüfen wollen.