II. Historisch-kritische Uebersicht über die epidemiologischen, klinischen und pathologisch-anatomischen Beobachtungen.

Die vielgestaltigen Krankheitsformen, welche beim Menschen durch die Invasion der Diphtheriebacillen erzeugt werden können, sind als zusammengehörig erkannt und auf eine einzige Art der Infection zurückgeführt worden durch Bretonneau aus Tours, welcher im Jahre 1821 das von ihm entworfene Krankheitsbild der Diphtherie in zwei Denkschriften schilderte, die in der Academie royale de médécine (Paris) vorgelesen und dann (1826) zusammen mit einer grösseren Zahl anderer Arbeiten als Traité de la diphthérite unter folgendem ausführlicheren Titel veröffentlicht wurden:

„Des inflammations speciales du tissu muqueux et en particulier de la diphthérite ou inflammation pelliculaire, connue sous le nom de croup d’angine maligne, d’angine gangréneuse etc.“ Par P. Bretonneau, médecin en chef de l’hôpital de Tours. (Chez Crevot, Paris.)

Motto: Few men even those of considerable capacity distinguish accurately between opinion and fact.

M. Moore.

In diesem Buch erweist sich Bretonneau als medicinischer Klassiker ersten Ranges. Trotz des ungemein reichen Inhalts an vorher unbekannten, erst durch ihn selbst aufgedeckten Thatsachen, trotz der zahlreichen, von aller landläufigen Meinung abweichenden Anschauungen, die seinen Zeitgenossen so kühn und gewagt erschienen, dass selbst der weitblickende Laënnec erklärte, Bretonneau nicht folgen zu können, werden wir heute kaum einen Satz in dem ganzen 540 Seiten starken Buche finden, dessen Lectüre uns ein Recht zu dem Gefühl der Ueberlegenheit geben könnte, mit welchem wir heutzutage nur zu leicht geneigt sind, medicinische und namentlich medicinisch-theoretische Bücher aus früherer Zeit nach flüchtigem Einblick bei Seite zu legen.

Ich sage nicht zu viel mit der Behauptung, dass von Anfang bis zu Ende der Inhalt dieses traité de la diphthérite noch actuelle Bedeutung für uns hat. Die schwierigsten Probleme, betreffend das Zustandekommen der Diphtherie, ihre Uebertragung von einem Individuum auf das andere, ihre Entstehung bei vielen Individuen gleichzeitig aus gemeinsamer Infectionsquelle, die Ursachen des Aufhörens und des Wiederkehrens der Epidemieen, die über das gewöhnliche Maass verringerte und vermehrte Empfänglichkeit, die Heilung und die Immunisirung —, werden von Bretonneau nicht bloss gestreift, sondern scharf erfasst und in einem Sinne zu lösen gesucht, des fast überall das Richtige trifft, unter allen Umständen aber auch heute noch unsere Bewunderung seiner kritischen Schärfe hervorruft.

Mit unbegründeten Hypothesen und Speculationen geht Bretonneau mitleidslos um, wo er sie überhaupt einer Besprechung würdigt. Ein Beispiel dafür mag hier citirt sein, welches geeignet ist, die Abneigung unseres Autors gegen Gedankenspielerei und solche geistreiche Hypothesen zu illustriren, die nicht durch Thatsachen gestützt sind.

Franciscus Nola, ein italienischer Arzt, der zu Anfang des 17. Jahrhunderts lebte und eine gute Beschreibung einer von ihm beobachteten epidemisch auftretenden Krankheit lieferte, die aus seiner Schilderung ganz sicher als Diphtherie erkannt werden kann, stellte in seiner diesbezüglichen Abhandlung auch eine Theorie der Verbreitungsweise der Krankheit auf. Nach Nola ist der „morbus strangulatorius“ zweifellos eine Infectionskrankheit. Wenn aber weiter entschieden werden soll, ob sie von Person zu Person übertragen wird, oder ob der Krankheitsstoff anderswoher komme, dann ist dieser morbus nach ihm nicht contagiös, sondern, wie man in späterer Zeit sich ausgedrückt haben würde, miasmatisch; und zwar sollten es nach Nola Bodenexhalationen sein, welche die Krankheit verursachen. Der Krankheitsstoff erfahre im Boden auch eine Veränderung, eine Art Reifung; erst erkrankten daran bloss Thiere, dann Kinder, später auch erwachsene Menschen. „La première année (citirt Bretonneau), ces exhalaisons ont occasioné une epizootie, en affectant d’abord les animaux qu’ils se tiennent le museau plus rapproché de terre: dans les années suivantes les enfants en furent atteints, et enfin les adultes.“

Man sollte glauben, dass diese „Bodentheorie“, welche ja im Wesentlichen mit denselben Begriffen operirt, die noch bis in die neueste Zeit den Hygienikern zu schaffen machen, in Anbetracht des Umstandes, dass sie von Nola originaliter aufgestellt war, einige Anerkennung verdiene; und etwas derart lässt denn auch Bretonneau darüber vernehmen, wenn er sagt: „Il n’est pas sans interêt d’entendre, sur les mêmes faits, observés dans les mêmes lieux et à la même époque, un homme qui paraît assez disposé à se mettre en opposition avec les idées reçues.“ Im Uebrigen aber erklärt er Nola für einen Autor, der durch solche Betrachtungen zeige, dass er noch nicht aus dem Stadium der schriftstellerischen Lehrjahre heraus sei; die Meinung, dass die Thiere eher erkranken als die Menschen, hält er für „puérile“ und „paradoxale“ und bedauert dann schliesslich, dass Nola nicht, statt Phantasiegemälde zu liefern, die Thierkrankheit, von der er spricht, ordentlich beschreibt. „Nola aurait pu enrichir la science de faits précieux, s’il eût mieux observé l’épizootie dont il parle; mais il la décrit plus en poëte qu’en médecin et on ne peut y entrevoir qu’une analogie fort douteuse avec l’affection épidémique.“

Sehr wenig rücksichtsvoll ist Bretonneau auch gegen solche Autoren, die durch die Macht ihres Namens und durch die Sicherheit, mit welcher sie ihre Meinung vorbringen, die anderen Aerzte auf einen falschen Weg locken.

Ein Beispiel hierfür giebt Home ab, ein schottischer Arzt, dem es zu verdanken ist, dass alle Welt noch bis heute eine bestimmte Krankheitsform der Diphtherie als „Croup“ bezeichnet.

Home’s berühmte Abhandlung aus dem Jahre 1765 „Ueber die Natur, Ursache und Heilung des Croup“ existirt auch in deutscher Uebersetzung (von Mohr, erschienen in Bremen bei Joh. G. Heyse 1809); sie hatte die Wirkung, dass die in der ersten Hälfte des 18. Jahrhunderts namentlich durch Ghisi (1740) gewonnene Erkenntniss von der Zusammengehörigkeit der Rachendiphtherie mit der Larynx-, Tracheal- und Bronchialdiphtherie wieder verloren ging, — ein Ereigniss, das freilich in unserer Zeit nochmals eingetreten ist, trotz der epochemachenden Arbeiten Bretonneau’s.

Home hatte sich die Aufgabe gestellt, „zu zeigen (Uebersetzung S. 6), wie man die Krankheit von anderen unterscheidet, wie man ihre Natur entdeckt; wie man die Fälle bestimmt, wo sie heilbar und nicht heilbar ist, und wie man die bisherige Heilung in ihren verzweifeltsten Fällen vielleicht verbessern könne“. Er fügt hier hinzu: „Der erste Schriftsteller von einer Krankheit zu sein, keinen Beistand von vorhergegangener Erfahrung zu haben, ist in diesen neueren Zeiten eine etwas ungewöhnliche Lage“.

Am Schlusse seiner 66 Seiten umfassenden Abhandlung, die 12 Krankengeschichten enthält, davon mehrere mit Sectionsbefunden, welche durch einen Wundarzt (Wood) aufgenommen wurden und meist sich auf die Eröffnung des Kehlkopfes und der grösseren Luftröhrenäste beschränkte, sagt Home (Uebers. S. 66): „Wir haben nun unsere Untersuchung zu Ende gebracht. Wir hoffen, dass die Thatsachen auserlesen, genau und zahlreich genug sein werden; dass der Vortrag so wird befunden werden, als er in der Mathematik und Naturlehre zur Entdeckung unbekannter Wahrheiten gebräuchlich ist, und dass die Schlüsse neu, überraschend und von den Thatsachen hergeleitet sein werden u. s. w.“

Nun geht die Home’sche Abhandlung in ihrer Durcharbeitung kaum über dasjenige hinaus, was wir heutzutage als „vorläufige Mittheilung“ bezeichnen; und wenn man auch nicht grade verlangen möchte, dass er bei einer ihm selbst so wichtig erscheinenden neuen Krankheit in seinen litterarischen Studien bis auf Aretaeus und Aëtius zurückging, so hätte er mindestens doch die damals modernen Schriftsteller kennen müssen, welche Anfangs des 18. Jahrhunderts in Italien (besonders Carnevale und Ghisi) und in Spanien (Mercatus, Leibarzt Philipp II.) die grossen Diphtherieepidemieen beschrieben, welche über das südliche Europa damals dahinzogen; unter den verschiedensten Namen allerdings: in Spanien „garotillo“ (parce que ceux qui en étaient atteints périssaient comme s’ils avaient été étranglés avec une corde), in Neapel „male in canna“ (Luftröhrenkrankheit) affectus suffocatorius u. s. w.

Trotzdem war es Home vollständig gelungen, den Croup aus dem Gesammtbilde der Infectionskrankheit, die wir unter dem Namen Diphtherie als ätiologische Einheit ansehen müssen, auszuscheiden, so dass bis zu Bretonneau’s Auftreten kein Arzt mehr es wagte, auch nur an die Möglichkeit zu denken, dass der membranbildende Krankheitsprozess im Kehlkopf in Zusammenhang stehen kann mit dem weissen Belage, der sich auf den Tonsillen zeigt und mit den entzündlichen Veränderungen, die im Nasenrachenraum fast ausnahmslos in den Fällen von epidemisch auftretendem Croup zu finden sind.

Man sollte so etwas nicht für möglich halten; aber welchen Einfluss auf die Denkweise der Aerzte die Stimme einer anerkannten Autorität ausübt, haben wir selbst ja erfahren, bei dem Zwange, den wir uns auferlegten, am Lebenden zu unterscheiden zwischen Croup und Diphtherie und zwar bei denselben Individuen! Wohl haben einzelne Kliniker sich lebhaft gegen diese Unterscheidung pathologischer Anatomen gesträubt, und das Wort Waldenburg’s zu dem ihrigen gemacht: „Lassen wir diese Unterschiede den Anatomen, wir haben mit der Diphtherie als Infectionskrankheit zu thun.“ Und doch, der Nachwuchs der Aerzte, dem die pathologisch-anatomischen Differenzen krankhaft veränderter Theile an der Leiche als das einzig sichere Kriterium für die wissenschaftliche Betrachtungsweise der Krankheitsprocesse immer wieder hingestellt wurde, musste immer von Neuem erst wieder durch die praktische Erfahrung belehrt werden, dass uns dieses Kriterium am Krankenbett nicht bloss im Stiche lässt, sondern irreführt und am richtigen ärztlichen Erkennen, Prognosticiren und Handeln behindert.

Man kann eine Art von Tröstung darin finden, dass es früher hierin nicht besser ging, wie jetzt, und dass auch Bretonneau schon gestehen musste: „J’ai employé beaucoup de temps à rétourner au point où les anciens, et surtout les auteurs du dix-septième siècle, étaient parvenus u. s. w.“

Aber wir werden es nun auch verstehen, dass er gelegentlich seinem Unwillen darüber Ausdruck in scharfen Worten verleiht, wie in den folgenden: „On a peine à concevoir comment un ouvrage (das von Home) qui ne contient qu’un petit nombre de faits isolés et disparates a pu faire perdre la trace des anciennes traditions, et comment il a pu, pendant un demi-siècle, conserver une telle influence sur l’opinion des praticiens! Telle est cependant la vérité. Frappé du mode de terminaison le plus ordinaire de l’angine maligne, François Home se persuade qu’il vient de rencontrer une affection des canaux aërifères qui avait jusque-là échappé à l’attention de ses prédécesseurs; il croit devoir lui donner le nom populaire sous lequel il l’avait trouvée désignée dans une province d’Ecosse; le bruit de sa découverte se répand, et la nouvelle dénomination fascine tellement tous les yeux, qu’elle empêche de réconnaître une maladie observée dès la plus haute antiquité, et qui de nos jours s’accompagne de tous les symptomes sous lesquelles elle n’a jamais cessé de se montrer.“

Nichts aber wäre verfehlter, als wenn man schliessen wollte, dass Bretonneau die Bedeutung der pathologischen Anatomie nicht erkannte, weil er die Ueberschätzung eines einzelnen anatomischen Kennzeichens verurtheilte, die Home sich zu Schulden kommen liess.

Niemand unter seinen Zeitgenossen hat wie Bretonneau mit Eifer und Erfolg den Weg beschritten, welchen Laënnec vorzeichnete, indem er das Krankheitsbild der Tuberculose schuf, ausgehend von der häufigen Wiederkehr eigenartiger Gebilde in den Leichen solcher Personen, die während des Lebens an Lungenphthise gelitten hatten; dieser Weg führte schliesslich Laënnec dazu, dass er die tuberculösen Erkrankungen des Menschen zu einer einheitlichen Krankheitsgruppe vereinigen konnte, die sich ziemlich vollständig deckt mit derjenigen, welche jetzt durch ein ätiologisches Moment, durch den Tuberkelbacillus, charakterisirt ist.

Wie aber dieser kühne Griff Laënnec’s zugleich ein glücklicher nur dadurch werden konnte, dass er für das Zusammenlegen und für die Trennung verschiedener Krankheitsformen im letzten Grunde doch wieder die am Lebenden gemachten Beobachtungen entscheidend sein liess, und dass ihm der Leichenbefund nur dazu diente, um gewissermaassen den „ruhenden Pol in der Erscheinungen Flucht“ der klinisch ähnlichen Krankheitsprocesse zu finden, so ist auch Bretonneau stets von dem Studium am lebenden kranken Menschen ausgegangen. Er selbst spricht sich hierüber in folgender Weise aus (S. 5 ff.):

C’est le sentiment de M. le professeur Laënnec, que les maladies ne peuvent être plus sûrement distinguées que par leurs caractères anatomiques. Profondément imbu de cette opinion je n’ai laissé échapper aucune occasion de multiplier mes recherches nécroscopiques pendant le cours de l’epidémie que j’ai été a portée d’observer. Ce n’est en effet qu’en suivant les changements d’aspect de chaque lésion morbide, et en comparant les résultats d’un grand nombre d’observations faites dans des temps et des lieux différents, qu’il est possible de constater les altérations qui appartiennent à une seule et même espèce de maladie.“ 60 Sectionen von Diphtherieleichen hat er bis zum Jahre 1820 ausgeführt (S. 12) und bis zum Jahre 1826 dann noch fast ebensoviele. Dabei ist zu berücksichtigen, dass dieselben oft unter den schwierigsten Verhältnissen und in Privathäusern vorzunehmen waren, und dass zu jener Zeit noch viel mehr als jetzt der Widerstand der Angehörigen gegen die Leichenöffnungen überwunden werden musste; „aber“, fährt er nach Schilderung dieser Hindernisse fort (S. 6): „ich würde mich der Uebertreibung und der Undankbarkeit schuldig machen, wenn ich nicht anerkennen wollte, dass dieselben oft durch den Einfluss von weltlichen und geistlichen Autoritäten geebnet wurden, und wenn ich hinzuzufügen vergässe, dass ich den Widerstand, bedingt durch Voreingenommenheit gegen die Section, von Tag zu Tag schwinden sah. Mit ein wenig Hartnäckigkeit (persévérance) bringt man selbst das tiefstwurzelnde Vorurtheil zum Weichen, wenn die Leute erkennen, dass wir uns nicht durch unseren eigenen Vortheil dabei bestimmen lassen, sondern dass wir alle unsere Kräfte einsetzen, um für das allgemeine Wohl zu wirken.“

Die Sectionen sind stets möglichst vollständig ausgeführt worden, und „wenn auch (S. 12) ein oder das andere Mal ein Organ, das während des Lebens keinen Anlass zur Annahme krankhafter Veränderung bot, nicht genauer untersucht worden ist: die Respirationsorgane wenigstens und der Verdauungsapparat (canal digestif) sind stets mit der minutiösesten Genauigkeit durchsucht worden“.

Zur Charakterisirung der Gewissenhaftigkeit und des Feuereifers, mit dem Bretonneau seine Aufgabe erfasste, möchte ich bloss noch folgendes Beispiel anführen, bevor ich zum Specialinhalt des Buches übergehe. S. 19 ff. schildert er die Beobachtung des ersten Diphtheriefalles, der ihm zur Section kam. (November 1818.) Ein fünfjähriges Kind mit starker Dyspnoe, fahlem Gesicht, stimmlos, hat stinkenden Athem, zeigt über die ganze Oberfläche des Pharynx ausgedehnte Schorfe (escarres) von schmutzig-dunkler Farbe (grise-noire); der Puls ist ausserordentlich schnell und klein. Bretonneau stellt die Diagnose: Gangrän des Pharynx und des Nasenrachenraumes und die Prognose absolut schlecht. Wenige Stunden nach der Untersuchung stirbt dies Kind eines ruhigen Todes (une mort paisible).

Trotz der nach den damaligen Anschauungen ganz gesicherten Diagnose wird Bretonneau doch durch den so schnellen Todeseintritt veranlasst, sich die Möglichkeit der Section zu verschaffen, um die Ausbreitung und den wahren Sitz der krankhaften Veränderungen kennen zu lernen.

Er findet ausser einem faulig zersetzten Belag auf den Mandeln und den schmutzig-dunklen, auf der Wandung des Gaumensegels und des ganzen Nasenrachenraumes ausgebreiteten Schorfen einen Belag von unrein weisser Farbe (teinte d’un blanc mat), welcher sich in den Kehlkopf hinein fortsetzt. Merkwürdig war nun, dass die Gangrän nirgends, wie man das bei einem so unheimlich schnellen Verlauf erwarten sollte, in die Tiefe des Gewebes gedrungen war, und dass auch sonst der Leichenbefund nicht dafür sprach, dass hier überhaupt eine Gangrän im eigentlichen Sinne des Wortes vorlag.

Keinenfalls konnte der Eintritt des Todes durch die während des Lebens gesehenen Veränderungen erklärt werden und Bretonneau meint, dass er bei genügender Würdigung der Incongruenz zwischen Schwere der Allgemeinerkrankung und Beschaffenheit des localen Processes schon intra vitam nach weiteren Veränderungen hätte suchen müssen, und dass er dann den post mortem am Kehlkopf aufgenommenen Befund am Krankenbett hätte constatiren können; das hätte aber natürlich eine ganz andere Beurtheilung und Behandlung des Falles zur Folge gehabt. Hören wir nun, wie er selbst seine Unterlassungssünde auffasst (S. 21): „On ne pouvait plus mal observer. A quel point la prévention n’offusque-t-elle pas le jugement! La préoccupation d’une affection gangréneuse l’emporta sur l’evidence. Si rien ne peut justifier le défaut d’attention dans un cas si grave, où tout commandait la plus exacte investigation, quelques circonstances excusent du moins la précipitation de cet examen: il fut fait au milieu de la nuit, dans un local réservé, et sous les yeux des parents, dont la morne douleur m’inspirait la crainte d’avoir déjà porté trop loin le zèle de la science.“

Aber diese herbe Selbstkritik trug ihre guten Früchte. In Anbetracht des Umstandes, dass solche und ähnliche unheimlich schnell verlaufende Krankheitsprocesse, die allgemein bis dahin in Frankreich der Gangrän zugerechnet wurden, sich in Tours zu einer schweren Epidemie anhäuften, in Anbetracht weiter der Thatsache, dass auch die äussere Aehnlichkeit mit einer gangränösen Angina in vielen der weiter beobachteten Fälle in den Hintergrund trat und statt dessen das Krankheitsbild des Croup prävalirte, endlich unter Berücksichtigung der bei den zahlreichen Sectionen fast ausnahmslos zu findenden Croupmembranen, konnte schliesslich kein Zweifel mehr sein, dass es sich hier nicht um eine gewöhnliche „maligne Angina“ handeln konnte, dass vielmehr der membranbildende Process im Kehlkopf und in den Luftwegen in den tödtlich verlaufenden Fällen dieser Epidemie in Tours die Hauptrolle spiele.

Schon bei dem nächsten Fall, der zur Section kam, einem siebenjährigen Kinde, bei welchem die maligne Angina mit den scheinbar gangränescirenden Eigenschaften des Krankheitsprocesses am Gaumensegel und den Pharynxwandungen noch ausgeprägter war, wurde die Vergesellschaftung mit ganz typischem Croup ganz evident. Hier waren die Trachea und die Verzweigungen der Bronchien mit richtiger Croupmembran ausgefüllt: „Un tuyau de substance membraniforme, blanc, souple, élastique, consistant, qui adhère faiblement à la membrane muqueuse, ou même ne lui est qu’appliqué, s’étend de l’orifice du larynx aux dernières divisions des bronches“ (S. 26), und was als merkwürdigstes Resultat der Section von Bretonneau bezeichnet wird: „Die Pharynxwand zeigte auch keine Spur von eigentlicher Gangrän, wenn sie genauer untersucht wurde.“ S. 27: „Ce qui est plus digne de remarque, c’est que les concrétions (des Pharynx) une fois enlevées (et pour les enlever et les détacher, il a suffi de les soulever avec des pinces à disséquer), les parois du pharynx n’offrent pas la moindre trace d’altération gangréneuse; des taches rouges et pointillées elles-mêmes de rouge plus foncé, sans érosion, sans épaississement de tissu, sont les seules marques d’inflammation qu’on y puisse observer: la rougeur inflammatoire est encore moins prononcée dans la trachée.“

In diesem Falle war Bretonneau immer noch im Zweifel, ob es sich um eine Complication der malignen Angina mit Croup, oder des Croup mit maligner Angina handle, oder ob beide Krankheiten auf die gleiche Ursache zurückzuführen seien. (S. 29): „L’angine maligne et le croup, n’étaient ils donc que des formes variées d’une seule et même espèce de phlegmasie?“ Zuerst war ihm diese letztere Möglichkeit am unwahrscheinlichsten. Dann kamen aber Beobachtungen, die unwiderleglich bewiesen, dass von älteren Personen, mit maligner Angina ohne Croup, jüngere angesteckt wurden, die dann ihrerseits richtigen Croup bekamen; anatomisch-mikroskopische Untersuchungen ergaben bei 22 Leichen, dass sowohl die Beläge auf den Tonsillen und im Pharynx, wie die Croupmembranen des Larynx gleicherweise aus nicht organisirtem Material bestanden („étaient bien réellement une substance inorganique“), dass unter diesen „concrétions“, wie Bretonneau von jetzt ab die Beläge nennt, die Schleimhaut mehr oder weniger intact war (les tissus organisés que les concrétions recouvraient, conservaient leur intégrité); endlich kamen in derselben Epidemie Fälle von Croup vor, wo der fötide Geruch aus dem Munde gänzlich fehlte. Unter der Wucht dieser Thatsachen musste die zuerst am unwahrscheinlichsten klingende Möglichkeit die einzig zutreffende sein: Croup und maligne Angina sind auf die gleiche krankmachende Ursache zurückzuführen.

Nun wissen wir jetzt zwar, dass in der That bei gleichzeitigem Vorhandensein von weissen Pharynxbelägen und von Kehlkopfcroup beide Veränderungen durch die Diphtheriebacillen verursacht werden, wir wissen andererseits aber auch, dass die maligne Angina, bezw. das Gangränähnliche bei der Angina diphtheritica, durch andere Krankheitserreger zu Stande kommt. Aber auch das ist der gewissenhaften und scharfsinnigen Beobachtung Bretonneau’s auf die Dauer nicht entgangen.

In seinem Generalbericht über die Epidemie in Tours sagt er (S. 45): Im Beginn der Epidemie herrschte die Neigung vor, bei den schnell dahinsterbenden Kindern Croup zu diagnosticiren, bei den chronischen Fällen der Erwachsenen mit Rücksicht auf ihren stinkenden Athem und ihr septisches Aussehen Gangrän zu supponiren. Aber die Differenz des Aussehens der Krankheit, welch’ letztere in beiden Fällen im Wesen die gleiche ist, erklärt sich durch die verschiedene Empfänglichkeit der verschiedenen Lebensalter und durch den Unterschied in der Entwicklung der Luftcanäle.

Was aber den stinkenden Athem betrifft und den gangränös aussehenden Pharynx, so liegt das an der putriden Erweichung der Membranen; und auch die Farbenveränderung ist etwas Accidentelles; denn (S. 46): „l’exsudation du sang, phénomène ordinaire de l’inflammation diphtheritique, complète l’erreur. La fausse membrane, coloré par ce fluide, prend successivement diverses teintes, indices de sa décomposition. Le contact de l’air, l’influence de la chaleur humide, toutes les conditions propres à favoriser la putréfaction, celles mêmes qui peuvent lui imprimer le caractère d’une altération gangréneuse sont réunies.“

Können wir heute besseres darüber sagen, als Bretonneau vor 70 Jahren?

Ich habe es nicht für überflüssig gehalten, in solcher Ausführlichkeit zu zeigen, wie ungemein vorsichtig Bretonneau in seinen Schlussfolgerungen ist und wie er zum Beweise dafür, dass die Angina membranacea auch bei dem Gangrän vortäuschendem Krankheitsprocess im Pharynx und der Croup der Luftwege nur verschiedene Erscheinungsformen derselben Krankheit sind, alle nur möglichen Mittel der Untersuchung benutzt hat, insbesondere die Beobachtung des genius epidemicus, das Studium der Uebergangsformen zwischen reiner maligner Angina und zwischen reinem Croup, die Entstehung einer Krankheitsform aus der anderen, die vergleichende Analyse der anatomischen Veränderungen durch makroskopische und mikroskopische Betrachtung, die Fixirung des Wesentlichen und die Ausscheidung des bloss Zufälligen im Krankheitsbilde.

Nicht bloss die Exactheit dieser mühevollen aber zielbewussten Arbeiten, sondern auch das schliesslich durch dieselben gewonnene Resultat ist so bedeutsam, dass es allein schon genügen müsste, den Namen Bretonneau’s der Nachwelt zu überliefern; da ist es denn wohl nicht ganz gerechtfertigt, wenn Gerhardt in seinem Vortrage über die Diphtherie auf dem zweiten Congress für innere Medicin in Wiesbaden (1883) über diese Leistung Bretonneau’s mit dem Bemerken hinweg geht, dass „wir wohl nicht mehr vollständig dem beistimmen können, dass man Croup und maligne Angina als eine Krankheit bezeichnen müsse“, und wenn von den neun Klinikern, die sich auf jenem Congress an der Discussion über die Diphtherie betheiligten, auch nicht einer es für angemessen hielt, diesem Ausspruch gegenüber Bretonneau’s Partei zu ergreifen. Unter allen Umständen wissen wir jetzt auf Grund der scharfen Abgrenzung der Diphtherie, welche durch die Entdeckung der Diphtheriebacillen ermöglicht ist, ganz sicher, dass mit der Einschränkung, die von Bretonneau selbst gemacht ist, Croup und Angina ätiologisch als eine Krankheit aufzufassen sind.

Auf eben demselben Wiesbadener Congress hat Gerhardt noch eine andere Krankheitsform, welche von Bretonneau der Diphtherie zugerechnet wird, von derselben abtrennen wollen; auch das, wie ich glaube, mit Unrecht. Es handelt sich dabei um eine unter dem Namen „scorbutische Gangrän“ in Frankreich bekannt gewordene Krankheit, welche Bretonneau bei einem Truppentheil zu beobachten Gelegenheit fand, der im Jahre 1818 von der Garnison Bourbon-Vendée nach Tours versetzt war. Ueberaus zahlreiche Mannschaften dieses Truppentheils waren davon befallen. Die Krankheit war von Bourbon-Vendée (jetzt La Roche sur Yon(?)) aus mitgebracht; in Tours war vorher keine ähnliche Erkrankung gesehen worden. Sie äussert sich in der Mehrzahl der Fälle in schmutzig-grauen Geschwüren des Zahnfleisches neben abnorm reichlicher Zahnsteinbildung an den Zähnen, Lockerung des Zahnfleisches und schliesslich Abbrechen der Zähne nach voraufgegangenem Zahnschwund, da, wo die Zähne vom Zahnfleisch umgrenzt sind. Die kranken Stellen bluten ausserordentlich leicht. Beim Uebergang des Krankheitsprocesses auf die Lippen- und Wangenschleimhaut, welcher nicht selten erfolgt, sieht man zuerst immer einen weissen Belag entstehen, der aber sehr bald sich in’s dunkel-graugrünliche verfärbt. Oft lösen sich Fetzen ab, die aber bald durch neue ersetzt werden. Die Lymphdrüsen in der Nachbarschaft sind geschwollen. Aus dem Munde entströmt eine pestilenzialisch stinkende Luft und in den vorgeschrittenen Fällen lässt sich kaum ein Unterschied mehr feststellen zwischen dieser Krankheitsform und der im Wesen und Verlauf ganz verschiedenen Mundgangrän. Die schliesslich nach langem Bestehen der Krankheit eintretende Heilung ist besonders dadurch bemerkenswerth, dass sie erfolgen kann, ohne jede Narbenbildung.

Bretonneau erkannte bald, dass diese Krankheit nichts zu thun habe mit dem Scorbut (n’avait rien de commun avec le scorbut). Die davon befallenen Leute waren, abgesehen von ihrer scheusslichen Localaffection, bei vollster Gesundheit; und von dem, was man scorbutische Diathese nennt, war bei ihnen nie etwas zu constatiren.

Das Dunkel, welches diese Krankheit ursprünglich umhüllte, begann sich allmählich zu lichten, als bei einer nicht geringen Zahl der Soldaten die Affection auf die Tonsillen und den Pharynx übergriff und nunmehr, abgesehen von dem primären Befallensein des Zahnfleisches, durchaus das Bild der malignen Angina darbot, wie es auch sonst in jener Epidemie bei erwachsenen Menschen zu sehen war.

Der Grund, aus welchem bei diesen Soldaten, die in einer Kaserne zusammenwohnten, der Krankheitsprocess grade am Zahnfleisch anfing, wurde von Bretonneau darin gefunden, dass dieselben gemeinsam die gleichen Trinkgefässe benutzten, und dass durch diese letzteren das Uebel von einem Mann auf den anderen übertragen wurde.

Jeder neunte Mann etwa von den mit Zahnfleischgangrän behafteten zeigte gleichzeitig die Symptome der charakteristischen malignen Angina (S. 120). Die übrigen Stadtbewohner waren fast frei von der sogenannten scorbutischen Gangrän; „j’ai déjà dit“ fügt Bretonneau hier nochmals hinzu, „que cette différence fut attribuée à l’usage des vases dont les soldats se servent en commun“.

Die Gründe, aus welchen auch diese Krankheit der Diphtherie zuzurechnen ist, gleichen fast vollständig denjenigen, welche oben für die maligne Angina angeführt worden sind.

Später hat Bretonneau die scorbutische Gangrän, oder wie man nunmehr vielleicht besser sagen könnte, die Gingivitis diphtheritica noch in einer Diphtherieepidemie zu Chenusson (im Winter 1825) beobachtet; und zwar sah er dieselbe bei einem Soldaten, der von einem anderen angesteckt war, sei es dadurch, dass sie beide in einem Bett zusammenschliefen, oder durch gemeinschaftlichen Gebrauch derselben Pfeife (S. 448): „en outre, ces deux hommes avaient fréquemment fait usage de la même pipe.“ Durch rechtzeitige Alaunbehandlung wurde das Fortschreiten des Krankheitsprocesses sehr bald verhindert und schnelle Heilung erzielt; auch war es nicht zur eigentlichen Geschwürsbildung gekommen, sondern beim häutigen Belage geblieben („inflammation pelliculaire, bornée aux gencives des dents incisives“).

Ueberaus wichtig ist nun die Beobachtung Bretonneau’s, dass kein einziger derjenigen Soldaten in Tours, die eine solche Gingivitis überstanden hatten, während der ganzen, zwei Jahre andauernden, Epidemie vom Croup befallen wurde. Die aus Vendée nach Tours versetzte Truppe wurde nach einiger Zeit in eine andere Garnison verlegt, und es zog anstatt ihrer ein neuer Truppentheil in die Kaserne ein; unter den Soldaten dieser neuen Truppe trat die Diphtherie in Form von schwerer Angina diphtheritica auf. (S. 55): „Ce n’est point la gangrène scorbutique qui s’est montré parmi ces militaires, mais l’angine diphthéritique, qui mit trois individus en grand risque de la vie.“

Hierzu macht Bretonneau in seiner vorsichtigen Weise folgende hochbedeutsame Bemerkungen über die erworbene Immunität, welche durchaus auf der Höhe unserer heutigen Betrachtungsweise derselben stehen (S. 55): „L’organisme semble acquérir par accontumance la faculté de résister aux maladies, comme il acquiert la faculté de résister à l’action graduée des poisons et des venins. On l’obtient, pour un temps plus ou moins durable, en payant un premier tribut à la variole, à la vaccine, au climat etc.“

Ich meine, gegenüber solchen jahrelang fortgesetzten und mit dem grössten Scharfsinn ausgeführten Untersuchungen hätte Herr Prof. Gerhardt mindestens seine gegenteilige Ansicht, dass die sogenannte scorbutische Gangrän von Bretonneau mit Unrecht aus dem Krankheitsbegriff des Scorbuts herausgenommen und dem von ihm geschaffenen Krankheitsbegriff der Diphtherie einverleibt sei, einigermaassen motiviren müssen. Wer nichts weiter von Bretonneau weiss und hört, als dass derselbe zwar sich das Verdienst der Namengebung für eine Krankheit erworben habe, dass aber die Krankheitsformen, welche er unter diesem Namen zusammenfasst, ganz heterogene Dinge sind, muss sicherlich ein falsches Bild von den Leistungen dieses Mannes bekommen; und wenn solch’ ein Urtheil Gerhardt ausspricht, der gerade auf diesem Specialgebiet in seiner 1859 erschienenen Arbeit „der Kehlkopfcroup“ so sorgfältige klinische und pathologisch-anatomische Untersuchungen bekannt gegeben hat, dann wird die Gefahr der Verkennung von Bretonneau’s Bedeutung und seiner grossartigen Leistungen um so mehr zu befürchten sein. Aus diesem Grunde gehe ich auch noch auf einen dritten principiell wichtigen Punkt ein, in welchem Gerhardt mit Bretonneau nicht übereinstimmt. Nicht bloss soll Bretonneau in den Krankheitsbegriff der Diphtherie zwei Krankheitsformen, die maligne Angina und die scorbutische Gangrän, mit Unrecht hineingenommen, er soll auch mit Unrecht eine sehr wichtige, rechtmässig zur Diphtherie gehörige Form von jenem Begriff abgetrennt haben, nämlich die scarlatinöse Angina.

Bretonneau widmet der scarlatinösen Angina ein besonderes Kapitel (S. 250 ff.) und kommt aus sechs Gründen zu der ganz besonders entschieden ausgesprochenen Ansicht, dass sie nichts zu thun habe mit der Angina diphtheritica.

Erstens sei das Fibrinexsudat bei der scarlatinösen Angina nicht wie bei der diphtheritischen in Gestalt einer Haut abhebbar, sondern es liege mehr in der Schleimhaut, ist also eine Diphtherie in Virchow’s Sinne, nicht im Sinne von Bretonneau.

Zweitens sei bei derselben die Entzündung der Pharynxschleimhaut nicht, wie das gewöhnlich bei der Diphtherie der Fall ist, zu Anfang eng und scharf umgrenzt, sondern breite sich gleich von ihrem Beginn über den ganzen Pharynx und den Nasenrachenraum aus.

Drittens habe der scarlatinöse Exsudationsprocess nicht die Tendenz, auf den Kehlkopf überzugreifen; wenigstens habe im Verlauf von 20 Jahren Bretonneau bei keinem an Scarlatina Verstorbenen eine ähnliche Larynxaffection gesehen, wie sie zur diphtherischen Angina so häufig hinzutritt.

Viertens habe er durch sorgfältigste Section von neun an Scarlatina verstorbenen Personen die Ueberzeugung gewonnen, dass der Sectionsbefund ganz abweicht von dem bei Diphtherieleichen, und dass die localen krankhaften Veränderungen auch nicht entfernt so ausgeprägt sind, wie bei der Diphtherie.

Fünftens sei die Dyspnoe Scharlachkranker ein Symptom, das durch eine dem Scharlachfieber zu Grunde liegende Intoxication bedingt ist, während sie bei der Diphtherie sich auf locale Athemhindernisse zurückführen lasse.

Sechstens. Das pfeifende Athmungsgeräusch in Folge von Suffocation (suffocation striduleuse) sei kein der Scarlatina zugehöriges Symptom, komme dagegen sehr häufig bei der Diphtherie vor.

An einer anderen Stelle (S. 354) erwähnt Bretonneau noch als weitere Thatsache, welche für die Verschiedenheit des Wesens der scarlatinösen und der diphtherischen Angina spricht, dass er in der Epidemie von La Ferrière (Winter 1824) Diphtherie und Scarlatina, beide Krankheiten in heftigen Epidemieen, neben einander herrschend gesehen, aber stets die scarlatinöse und diphtheritische Angina habe auseinanderhalten können; dabei sei denn auch constatirt worden, dass das Ueberstehen der einen Krankheit keinen Schutz gewähre gegen die andere. Das ist ihm für die Verschiedenheit beider Krankheiten der stärkste Beweis.

Auch in der Frage, betreffend die Zugehörigkeit der scarlatinösen Angina zur Diphtherie, wird wohl Bretonneau wieder Recht behalten. Soweit ich bis jetzt unterrichtet bin, hat auch die neuere ätiologische Forschung seit Löffler’s Entdeckung der Diphtheriebacillen gelehrt, dass diphtheritische und scarlatinöse Angina zu trennen sind. Löffler selbst sagt hierzu auf dem dritten Congress für innere Medicin (1884 Berlin): „In einer anderen Gruppe fanden sich kettenbildende Coccen; es waren dies meist solche Fälle, in welchen nicht sowohl Membranbildung vorhanden war, als vielmehr Nekrotisirung und Substanzverluste der Schleimhaut. Sämmtliche Fälle von Scharlachdiphtheritis gehören in diese Kategorie.“ In seiner späteren Arbeit aus dem Jahre 1890 (Deutsche medicinische Wochenschrift 1890 Nr. 5 und 6) citirt Löffler dann noch Kolisko und Paltauf (Wien), „welche bei der gewöhnlichen mit dem Scharlach einhergehenden, diphtheritischen d. h. nekrotisirenden Angina die Diphtheriebacillen stets vermisst haben (Wiener klinische Wochenschrift 1889 No. 8), auch Zarnikow (Centralblatt für Bacteriologie Band 6 u. Dissert. Kiel 1889) habe bei der Scharlachangina keine Diphtheriebacillen gefunden.

Dass übrigens Virchow’s und Gerhardt’s Lehre von der Zugehörigkeit der Scharlachangina zur Diphtherie nicht überall die durch Bretonneau gewonnene Erkenntniss von ihrer wesentlich differenten Natur bei den Aerzten hat verloren gehen lassen, dafür mag folgendes Citat aus Henoch’s „Vorlesungen über Kinderkrankheiten“ (VI. Aufl. 1892) Zeugniss ablegen: Henoch charakterisirt daselbst (S. 662) die Scharlachangina als eine „nekrotisirende Entzündung“ und sagt über dieselbe: „Ich ziehe diese Bezeichnung der üblichen „diphtheritisch“ aus dem Grunde vor, weil meiner Ansicht nach nichts der richtigen Anschauung von dem Wesen dieser Processe mehr geschadet hat, als diese Benennung. Nachdem Bretonneau unter dem Namen „Diphtherie“ ein fast erschöpfend klares Bild dieser specifischen Infectionskrankheit aufgestellt hatte, brachte die pathologische Anatomie dadurch Verwirrung hervor, dass sie diesen klinischen Begriff in einen anatomischen umsetzte und mit dem Namen „diphtheritisch“ alle Processe bezeichnete, welche sich durch Einlagerung fibrinöser Exsudate in die Schleimhäute oder auch in die äussere Haut mit nachfolgender Nekrose charakterisiren. So kam es, dass die Aerzte, welche bereitwillig dieser Lehre Virchow’s folgten, bei den verschiedensten Krankheiten, in welchen sich die oben erwähnten Processe vorfanden, eine Complication mit „Diphtherie“ annahmen, und dass diese Verwirrung auch auf das Publikum übergriff. Ganz besonders gilt dieses in Bezug auf das Scharlachfieber, in welchem jene Processe überaus häufig, namentlich im Pharynx, auftreten. Man spricht immer noch von Scharlach mit „Diphtheritis“, ohne sich davon Rechenschaft zu geben, ob denn die specifische Infectionskrankheit, welche wir „Diphtherie“ nennen, wirklich dabei im Spiel ist. Die „nekrotisirende Entzündung“, wie ich sie nenne, kommt bei ganz verschiedenen Krankheiten vor, am häufigsten bei wirklicher Diphtherie und beim Scharlach, demnächst auch bei Variola, Dysenterie, Pyämie, Cholera. Aber die Aehnlichkeit der anatomischen Producte beweist noch nicht die Identität der Krankheitsprocesse.“

Wir erkennen an diesen Ausführungen Henoch’s auf’s deutlichste, wohin es führt, wenn der pathologisch-anatomische Befund zum entscheidenden Kriterium für die Beurtheilung der Zugehörigkeit von krankhaften Veränderungen zu dieser oder jener Infectionskrankheit gemacht wird. Nicht bloss bei der Diphtherie, auch bei der Tuberculose und manchen anderen Infectionen war durch die Herrschaft, welche Virchow’s Autorität über die meisten Mediciner gewonnen hatte, fast in Vergessenheit gerathen, dass die Infectionskrankheiten organische Processe sind, die sich nur am lebenden Individuum manifestiren. Die Diphtherie ist eine Lebenserscheinung, deren Gesammtcharakter im Laufe der Jahrhunderte und vielleicht im Laufe der Jahrtausende typisch sich erhalten hat, und in Folge dessen in denjenigen Fällen, wo sie sich an lebenden Individuen manifestirt, identificirt werden kann; wenn man nun aber sagen soll, wodurch der Kenner des Krankheitstypus der Diphtherie im einzelnen Fall denselben von anderen ähnlichen Infectionstypen unterscheidet, dann ist hierfür ein einzelnes Kennzeichen nicht ausreichend, am allerwenigsten aber eines, welches so wenig charakteristisch ist, wie die von Virchow als diphtherisch bezeichnete Art der Schleimhautnekrose.

Dass die Localerscheinungen nicht einmal, wenn sie in ihrer fortschreitenden Entwicklung am Lebenden beobachtet werden, zur Identificirung der Diphtherie für sich allein ausreichen, hat schon Bretonneau gelehrt, indem er beispielsweise durch Canthariden eine Entzündung mit genau dem gleichen localen Verlauf erzeugte, wie bei diphtherischer Entzündung. Es ist eine überaus exacte experimentelle Arbeit, in der er den Beweis hierfür liefert, und von welcher er einen Auszug auf Seite 355–364 seines Traité de la diphthérite giebt; ich führe hier nur den folgenden Satz an (S. 356): „Le principe vésicant des cantharides, extrait au moyen de l’éther et dissous ensuite dans l’huile d’olive, a donné naissance à un ensemble de phénomènes morbides qui offre une complète analogie avec l’inflammation diphthéritique.“ In der That, wenn man seine Beschreibung der Pseudomembranen liest, die er mit Cantharidenextract im Larynx und den Bronchien von Hunden erzeugte, dann tritt die Analogie so vollständig zu Tage, dass man sich wundern muss, wie Bretonneau trotzdem an der Specificität des Krankheitsprocesses der Diphtherie festhalten konnte, und es wird das blos dann erklärlich, wenn man berücksichtigt, dass ihm die Krankheit eine ätiologische und nicht eine anatomische Einheit war.

Bretonneau hatte es noch nicht so leicht, wie wir jetzt durch den Nachweis des heterogenen ursächlichen Moments der Diphtherie in Gestalt des Diphtheriebacillus, zu entscheiden, was dieser Krankheit zuzurechnen und was von anatomisch ähnlichen Krankheitsproducten von ihr auszuscheiden ist. Erst durch mühsame epidemiologische Studien, durch sorgfältigste Beobachtung jedes einzelnen Krankheitsfalles und überaus zahlreiche vergleichend anatomische Untersuchungen ist er dazu gelangt, alles was wir jetzt als ätiologisch zusammengehörig kennen, in seinem Krankheitsbild der Diphtherie zu vereinigen; überall, wo eine Epidemie war, ging er selbst hin und in den Jahren 1818–1826, über welche er genauer Bericht erstattet, hat er in den Epidemieen von Tours, La Ferrière und Chenusson, ausserdem aber noch in vielen sporadisch auftretenden Fällen die Aetiologie mit solchem Aufwand von unermüdlicher Thätigkeit und mit solchem Scharfsinn verfolgt, wie ausser ihm nur noch Robert Koch es fertig gebracht hat.

Ich will nur ein Beispiel für viele citiren. Zu einer Zeit, wo die meisten Aerzte überhaupt noch an dem Charakter der Diphtherie als einer ansteckenden Infectionskrankheit zweifelten, war Bretonneau fast überall darauf angewiesen, selber dem Ursprung der Einzelerkrankung nachzuforschen. In manchen Fällen war das leicht, wenn z. B. (S. 342) eine Frau an Diphtherie stirbt, vier Tage später das Kind, welches sie noch während der Krankheit gesäugt hatte; wenn ferner, ohne dass sonst am Orte (in La Ferrière mit 250 Einwohnern) Diphtherieerkrankungen vorkamen, eine junge Frau, der jenes Kind zur Pflege übergeben war, acht Tage nach der Inpflegenahme des Kindes an typischem Kehlkopfcroup zu Grunde geht; ebenso wenn (S. 339) von allen Nachbarorten kein einziger von der Diphtherie befallen wird mit Ausnahme eines Gehöftes, in welchem ein 45jähriger Mann Diphtherie bekam, der vorher viel in einem Hause von La Ferrière war zu einer Zeit, als in demselben zwei Kinder an bösartiger Diphtherie krank lagen und starben.

Aber in anderen Fällen war die Ansteckungsquelle auf keine Weise zu finden; da ist es denn geradezu bewunderungswürdig, mit welchem Scharfsinn Bretonneau alle Möglichkeiten für das Zustandekommen der Diphtherie erwägt, und wie gewissenhaft er zu Werke geht, ehe er eine eigene Meinung äussert. S. 289 berichtet er, dass im Jahre 1823 in Tours mitten in diphtheriefreier Zeit ein einziges fünfjähriges Kind an Croup starb, ohne dass hinterher Diphtheriefälle auftraten.

Alle Zweifel, dass es wirklich Diphtherie war, mussten Angesichts des typischen Krankheitsverlaufes im Verein mit dem typischen Sectionsbefunde schwinden. Aber in Ermangelung eines gegenwärtigen Ansteckungsheerdes forscht Bretonneau weiter nach und erfährt endlich, dass vor drei Jahren in derselben Wohnung drei andere Kinder an diphtherischem Croup gestorben sind. „Peut-on soupçonner que le germe de cette affection ait été conservé et transmis après un si long espace de temps?“

Wir stehen auch jetzt noch oft genug vor dieser Frage und unsere Antwort kann auch jetzt noch nicht viel anders lauten, als wie sie von Bretonneau gegeben wird (S. 342): „Sans doute cette affection est contagieuse; mais c’est certainement sous des conditions particulières, et qui lui sont propres qu’elle se transmet. Comment se conserve le germe qui la reproduit?“

Ausser diesen epidemiologischen Nachforschungen, um sich des ätiologischen Zusammenhanges zu vergewissern, hat Bretonneau auch von allen anderen Mitteln Gebrauch gemacht, die ihm zur Erforschung der Natur der Krankheit zu Gebote standen; und was die pathologisch-anatomische Untersuchung betrifft, so haben wir schon oben gesehen, dass er soviel Sectionen selber ausführte, wie sich dessen heutzutage nur wenige Aerzte, pathologische Anatomen mit eingerechnet, rühmen können.

Aber für ihn blieb der Sectionstisch immer nur die Stelle „ubi mors gaudet succurrere vitae“; nicht an sich war ihm der Sectionsbefund von Bedeutung, sondern nur insoweit, als er durch denselben besser die bei Lebzeiten des Kranken wahrgenommenen oder supponirten materiellen Veränderungen der Untersuchung zugänglich machen konnte.

So hat er alle Methoden naturwissenschaftlicher Forschung der damaligen Zeit ausgenützt, und so ist es ihm gelungen, herauszufinden, was wir erst auf Grund unserer Kenntniss der Eigenschaften und Fähigkeiten der von aussen stammenden krankmachenden Ursache entdecken konnten, vor Allem den Polymorphismus der diphtherischen Infection, bedingt durch örtliche, zeitliche und individuelle Disposition und besonders auch bedingt durch die Verschiedenheit der Invasionspforten, durch welche der Krankheitskeim in den Organismus eintritt.

Er selbst ist darauf aufmerksam geworden, dass ausnahmsweise auch einmal die Zunge und der Oesophagus die Primäraffection zeigen; ferner hat er auf Grund von Beobachtungen anderer Autoren, wie Guersant (S. 53) und Starr (S. 54) in Frankreich, Samuel Bard in Amerika, uns überliefert, wie nach Entblössung der Epidermis durch Vesicantien auch von der Cutis der diphtherische Process ausgehen kann, und seine Ausführungen darüber entsprechen durchaus schon im Wesentlichen der Schilderung, die uns Henoch von diesen exceptionellen Erscheinungsformen der Diphtherie giebt, wenn er (Seite 724 seiner Vorlesungen) die Lippenschleimhaut, die Conjunctiva, Gesicht und Ohren (bei vorhandenem Ekzem), die übrige äussere Haut, die Genitalien, auf Grund eigener Untersuchungen als gelegentlich diphtherisch inficirte Stellen anführt.

Besonders bewunderungswürdig ist aber, was Bretonneau über das Stationärwerden der Krankheit beim Einzelnen und über das Aufhören derselben in der Gesammtbevölkerung sagt, indem er schon dasjenige Resultat vorgreift und mit grösster Schärfe präcisirt, welches wir erst als Frucht der neuesten Immunitätsarbeiten anzusehen gewohnt sind, soweit wir überhaupt uns mit diesem schwierigsten unter allen dem Arzte aufstossenden Problemen ernsthaft beschäftigt haben. „Ordinairement (sagt er S. 54) quelques jours après son invasion, la marche rapide de la diphthérie se ralentit. Ce phenomène ne lui est particulier; il se reproduit dans plusieurs autres maladies, et les symptomes locaux de la syphilis, par exemple, après avoir assez rapidement leur plus haut degré d’intensité et d’étendue, perdent bientôt de leur activité. Dans le cas présent, cette tendance à l’état stationnaire est d’une importance toute particulière pour le pronostic, puisque c’est par sa propagation dans les voies aëriennes que l’inflammation pelliculaire devient funeste. En effet il n’y a pas le moindre rapport entre le danger d’une affection pelliculaire de la bouche, si grave qu’on la suppose, pourvu surtout que le mal en s’étendant ait déjà perdu une partie de son énergie, et le péril auquel expose une petite tache diphthéritique qui se montre d’abord à la surface des tonsilles, d’où elle peut se propager en peu de jours, quelques fois même en peu d’heures à la trachée et bientôt aux dernières ramifications des bronches.

L’organisme semble acquérir par accoutumance la faculté de résister aux maladies, comme il acquiert la faculté de résister à l’action graduée des poisons et des venins. On l’obtient, pour un temps plus ou moins durable, en payant un premier tribut à la variole, à la vaccine, au climat, sans parler de l’inaptitude à contracter la blénorrhagie, inaptitude qui peut aussi s’acquerir et s’entretenir, si on en croit les assertions de John Hunter.

Peut-être cette influence de l’habitude contribue-t-elle à l’extinction de quelques affections contagieuses épidémiques en usant la disposition à les contracter.“

Es ist ein „vielleicht“, mit dem er seine Zurückführung des Aufhörens von Epidemieen auf das Immunwerden der Individuen, nachdem sie leichtere Infectionen erlitten haben, einleitet. Aber schliesslich sind wir auch jetzt noch nicht über die blosse Möglichkeit dieses Erklärungsprincips hinausgekommen.

Auf gleicher Höhe, wie diese epidemiologischen Bemerkungen, steht seine Beschreibung von der specifischen Natur der diphtherischen Entzündung. Wenn ich diese hier in extenso anführe, dann geschieht es hauptsächlich auch deswegen, weil ich eine bessere nirgends gefunden habe und weil ich mir auch kaum einen adäquateren anatomischen Ausdruck für die specifisch diphtherischen Processe denken kann, als den von Bretonneau gefundenen.

S. 40 ff. sagt er: „Es ist manchmal ziemlich schwer, den organischen Process dieser Veränderung zu verfolgen, von welchem die Exsudation, die hinterher ein festes Produkt liefert, ausgeht. Oft beschränkt sich diese Veränderung auf punktförmig auftretende rothe, unregelmässig verbreitete Flecke, ohne jede Spur von Schwellung; selbst eine etwaige Schwellung des submucösen Zellgewebes involvirt durchaus nicht auch eine solche der Schleimhaut selbst. Was die letztere betrifft, so ist sie an einer Schwellung des darunter und in der Nähe befindlichen Gewebes nicht mehr betheiligt, als die Haut über den geschwollenen Lymphdrüsen, welche in der Gegend der diphtherischen Schleimhautpartien gelegen sind.

Die Lymphdrüsenschwellung ist regelmässig vorhanden; und sie ist gleich Anfangs verhältnissmässig stark ausgesprochen, correspondirt aber durchaus nicht immer in ihrer Stärke mit der Intensität und Extensität der diphtherischen Entzündung. Zweimal sah ich, wie die diphtherische Drüsenschwellung genau den gleichen Verlauf und Ausgang in Eiterung nahmen, wie das bei Bubonen beobachtet wird.

Diese fleckweise Röthe der Schleimhaut, welche ganz oberflächlich bleibt und ohne Verdickung der Schleimhaut besteht, trotzdem aber sich mit festwerdenden Exsudaten von ausserordentlicher Reichlichkeit vergesellschaftet, ist es, die mir der diphtherischen Entzündung einen ganz besonderen Charakter zu verleihen scheint.

Ich würde noch nicht ganz ausdrücken, was ich darüber denke, wenn ich nicht noch hinzufügte, dass ich in dieser zur Ausscheidung von speckhautähnlichem Exsudat führenden Entzündung eine ganz specifische Phlegmasie erblicke, welche von einer katarrhalischen Entzündung ebenso verschieden ist, wie der Milzbrand von einem Herpes zoster, die ferner von der scarlatinösen Erkrankung noch mehr verschieden ist, als die Scarlatina von den Pocken; kurz, dass es sich hier um eine Krankheit sui generis handelt, welche ebensowenig ein höherer Grad eines Katarrhs ist, wie die Ichthyosis (dartre squameuse) als höherer Grad des Erysipels angesehen werden kann.

Da ich nun unmöglich einer derartig specifischen Entzündung einen derjenigen Namen geben kann, mit welchen man partielle Erscheinungsformen derselben belegt hat, so sei es mir gestattet, diese specifische Phlegmasie als „Diphtheritis“ (von διφθερα, pellis, exuvia, vestis coriacea und διφθερóω gleich corio obtego) zu bezeichnen.

Je mehr ich meine Aufmerksamkeit den charakteristischen Merkmalen der diphtherischen Entzündung zuwandte, um so mehr erwiesen sich dieselben als durchaus verschieden von denen jeder anderen Entzündung. Wenn man mikroskopisch die am lebhaftesten in der Entwicklung begriffenen circumscripten Flecke untersucht, welche vom blossen Auge punktförmig und zwar als rothe und als weisse Punkte gesehen werden, so erkennt man eine äusserst feine Vascularisirung der Schleimhaut und dass die lebhaft gerötheten Punkte in derselben kleine Ekchymosen sind, während die weissen Flecke durch die vorspringenden Oeffnungen der Schleimhautfollikel repräsentirt werden.

Was die Verbreitungsweise der diphtherischen Entzündung betrifft, so geschieht dieselbe in ganz eigenartiger Weise; sie schreitet in ähnlicher Weise vor, wie ein Flüssigkeitstropfen, der in die Umgebung sich imbibirt und an abhängiger Stelle heruntergleitet. (L’inflammation s’y étend à peu près comme un liquide qui s’épanche ou qui coule.)

Oft erkennt man, wie ein langer, schmaler Streifen vom tiefsten Roth, sich in den Pharynx hinein verbreitet, oder nach der Trachea hinuntersteigt, zuweilen auch mehrere solcher Streifen nebeneinander. In der Mitte jedes dieser Streifen entsteht nun überall das feste Exsudat. In diesem frühesten Stadium der Exsudatbildung kann man noch rundliche Oeffnungen oder vielmehr halbdurchscheinende Bläschen in den Concretionen beobachten.“

.... „Nun dehnt sich allmählich der Process auch in die Breite aus, bis zusammenhängende Lamellen entstehen, die bloss durch Exsudatpfröpfe, welche in die Oeffnungen der Schleimhautfollikel hineingehen, an der darunterliegenden Schleimhaut festhaften. Löst sich aber solch’ eine Lamelle los, dann nimmt die Röthung der Schleimhaut zu; es entsteht von Neuem eine Membran, die durch Nachschübe verdickt wird und gradatim mit zunehmender Verdickung an der organisirten Schleimhaut immer mehr festhaftet.“

(Ferner S. 51): „Mit zunehmender Verdickung und engerem Connex zwischen Schleimhaut und Pseudomembran wird auch die Schleimhaut selbst mehr und mehr verändert: es kann dann vorkommen, dass sogar das Exsudat in der Schleimhaut eingelagert ist. Erosionen und Ekchymosen entstehen an den einer Reibung ausgesetzten Punkten und wenn nun noch Blut austritt, dann entstehen jene Veränderungen der ursprünglich weissen und geruchlosen Membran, die zu einer Putrefaction führen, welche den specifischen Charakter der Diphtherie ganz verdecken kann.“

Das ist das anatomische Bild des diphtherischen Entzündungsprozesses, wie ich es auch bei der experimentell zu erzeugenden Diphtherie bei Thieren fand. Dagegen das Bild, wie es von pathologischen Anatomen entworfen wird, ist alles andere, bloss keine Diphtherie in Bretonneau’s Sinne.

Hören wir, wie beispielsweise Orth in seinem „Compendium der pathologischen Diagnostik“ (III. Aufl. 1884) die diphtherischen Veränderungen schildert (S. 257 ff.):

„Nicht ungewöhnlich kommen auch diphtherische Erkrankungen im Kehlkopf und Trachea vor. Man wird nicht nur am Kehldeckel, sondern auch tiefer im Kehlkopf und in der Trachea zuweilen Membranen finden, welche nur mit grosser Gewalt sich entfernen lassen und unter denen die Schleimhaut in eine graue nekrotische Masse verwandelt erscheint. Am häufigsten sieht man in der Trachea diese diphtherischen Veränderungen in der Nähe von Tracheotomiewunden, deren häufige diphtherische Infection ja allgemein bekannt ist. Die bei vielen Infectionskrankheiten, besonders bei acuten Exanthemen vorkommenden Entzündungen des Larynx und der Trachea nehmen oft einen diphtherischen Charakter an. Besonders bei Variola kommen kleinere diphtherische Herde in der Trachea (meist über den Knorpelringen) vor, die oft fälschlich für Pockenpusteln gehalten worden sind. Gerade zu den diphtherischen Affectionen des Larynx und der Trachea, aber auch zu den auf die Pharynx beschränkten, gesellen sich leicht durch Einathmen kleiner Partikel der diphtherischen Massen entstandene Pneumonieen, welche meist katarrhalische Bronchopneumonieen sind, aber, wenn die diphtherischen Massen zugleich Fäulnissstoffe enthielten, auch einen gangränösen Charakter annehmen können. Die fibrinösen und diphtherischen Entzündungen kommen hier fast stets im Anschluss an ähnliche Veränderungen am Rachen vor, doch kann auch der Rachen frei sein, ohne dass deswegen die Entzündungsursache eine andere zu sein brauchte.“ Auf Seite 246–249 bespricht Orth eingehender den makroskopischen und mikroskopischen Befund bei der Pharynxdiphtherie. Danach sind ihm Diphtherie und Croup „höhere Grade von Entzündung“ und (S. 248) „die Diphtherie des Gaumens und Rachens kann durch verschiedene Ursachen erzeugt werden.“ Die vorzugsweise bei Kindern auftretende Form will er, Senator folgend, als „Synanche“ bezeichnet wissen.

Damit wäre denn wissenschaftlich die Diphtherie als ätiologisch einheitliche Infectionskrankheit aus der Welt geschafft.

Man hat der jüngeren Generation von Aerzten den „historischen Sinn“ in der medicinischen Wissenschaft abgesprochen; ich glaube aber, wir brauchen diesen Vorwurf nicht zu tragisch zu nehmen in einer Zeit, wo der medicinischen Forschung neue Gebiete erschlossen sind, deren Bearbeitung lohnender ist, als die Beschäftigung mit den Lehrmeinungen einer von der Beobachtung des lebenden kranken Menschen losgelösten Pathologie. Ja fast möchte ich durch meine historisch-kritischen Studien bei denjenigen Krankheiten, mit welchen ich mich genauer beschäftigt habe, zu der Meinung kommen, dass die doctrinären Anschauungen der pathologischen Anatomie der letzten 50 Jahre erst ein überwundener Standpunkt werden müssen, ehe man mit Aussicht auf Erfolg bei den Infectionskrankheiten an eigene productive Arbeit herangehen kann.

Was die Diphtherie betrifft, so muss sich schon bei der bisherigen Analyse des Wesens und der Erscheinungsformen dieser Infectionskrankheit ein solches Urtheil aufdrängen. In noch höherem Grade wird sich aber bei der Besprechung der weiteren positiven Errungenschaften in der Diphtherieforschung zeigen, wie die Herrschaft einer einseitig pathologisch-anatomischen Betrachtungsweise der Construction eines Krankheitsbildes hinderlich sein musste, in welchem das ätiologische Moment entscheidend ist für die Zugehörigkeit ganz verschieden aussehender Krankheitsformen zu demselben.

Ganz besonders deutlich tritt dies zu Tage bei derjenigen diphtherischen Erkrankung, die uns beim Lebenden in Gestalt von Lähmungserscheinungen entgegentritt. Nichts von denjenigen Charakteren, die an der Leiche als Kriterium für die Diphtherie geltend gemacht werden, ist hier zu finden, und trotzdem ist gerade die Erzeugung specifisch-diphtherischer Lähmungserscheinungen, mit ihrem ganz eigenthümlichen Auftreten erst nach Ablauf des local diphtherischen Processes und mit ihrem zur spontanen Heilung hinneigenden Verlauf, entscheidend gewesen für die Beweiskraft der ätiologischen Untersuchungen von Roux und Yersin.

Hier ist es einleuchtend, dass nicht der pathologische Anatom das Superarbitrium darüber abgeben kann, ob wir intra vitam eine richtige Diagnose gestellt haben; ebensowenig aber kann er es in den zahlreichen anderen Fällen, wo functionelle Störungen einer Krankheit ihren specifischen Stempel aufdrücken, beim Tetanus, bei syphilitischen, leprösen und vielen anderen Infectionen.

Für den gut beobachtenden Arzt sind gewisse Lähmungsformen so zweifellos diphtherische Erkrankungen, dass beispielsweise Henoch die Diagnose auf Diphtherie auch dann zu stellen sich für berechtigt hält, wenn er in Diphtherieepidemieen eine Gaumenlähmung zu Gesichte bekommt, ohne dass vorher eine Rachendiphtherie constatirt worden ist; und doch würde auch die sorgfältigste anatomische Untersuchung nicht im Stande sein, hier die ärztliche Diagnose zu bestätigen. Gleichwohl werden wir zur näheren Erforschung des anatomischen Substrats auch dieser Krankheitsformen jede Gelegenheit und jedes Mittel benutzen, aber nicht in dem Glauben, welcher in den letzten Jahrzehnten grossgezogen wurde, dass wir erst in die pathologischen Institute gehen müssten, um autoritativen Aufschluss über die bei solchen Untersuchungen anzuwendenden Methoden zu bekommen.

Diphtherische Lähmungen sind schon in sehr frühen Zeiten ärztlicherseits beobachtet worden.

Ghisi erwähnt in seinem berühmten Briefe aus dem Jahre 1749 (Cremona), dass sein eigener Sohn, nachdem derselbe von der häutigen Bräune fast vollständig geheilt war, von einer Gaumenlähmung befallen wurde und fügt hinzu: „Wir (Ghisi und Scotti) überliessen es der Natur, die Heilung dieser merkwürdigen Nachkrankheit zu besorgen, welche man ausserordentlich häufig bei solchen Personen beobachtet, die von der ursprünglichen Krankheit schon wiederhergestellt waren, und die etwa einen Monat lang nach erfolgter Heilung der Angina und des sich an dieselbe anschliessenden Drüsenabscesses bei dem eigenen Kinde andauerte; dasselbe sprach andauernd durch die Nase und flüssige Speisen liefen oft durch die Nase zurück“ (citirt nach Bretonneau, Traité de la diphtherite S. 460). Der Ghisi’sche Brief scheint sehr schwer zu haben zu sein; Bretonneau fand ihn in keiner Bibliothek, bekam aber schliesslich ein Originalexemplar durch Dr. Double.

In demselben Jahre (1749) gab auch Chomel in seiner Dissertation „Sur le mal de gorge gangréneux“ eine naturgetreue Schilderung der Gaumenlähmung; eine Dame (Demoiselle de Bonac) wurde in einem Hause, in welchem mehrere Kinder an häutiger Bräune krank waren, gleichfalls von dieser Krankheit ergriffen, aber bald geheilt. 40 Tage später stellten sich Lähmungserscheinungen bei ihr ein: „La malade parlait beaucoup du nez, était louche et contrefaite; mais en reprenant ses forces elle a repris aussi de jour en jour son état naturel“ (citirt nach Maingault „De la paralysie diphthérique“ Paris 1860 S. 3).

Wir sehen also, dass schon in den ersten beglaubigten Fällen von Diphtherie, und zwar an den weitest von einander entfernten Orten, Lähmungserscheinungen die Aufmerksamkeit der Aerzte auf sich lenkten; so citirt Maingault (S. 3), auch Samuel Bard, welcher aus New-York ungefähr zu gleicher Zeit mit den beiden obengenannten Autoren folgenden Krankheitsfall berichtete. Ein zweieinhalbjähriges Mädchen, welches Angina und Croup überstanden hatte, und dann vollständig stimmlos wurde, konnte feste Speisen ziemlich gut zu sich nehmen, Flüssigkeiten verursachten aber Hustenanfälle und wurden sehr schlecht geschluckt. Die letzteren Symptome verloren sich ziemlich schnell; dagegen dauerte die Aphonie und eine allgemeine Schwäche sehr lange an; das Gehen ohne Unterstützung lernte die kleine Kranke erst 12 Monate später.

Maingault, dessen umfangreiche Monographie über die diphtherischen Lähmungen sehr lesenswerth ist, bringt Auszüge über Krankenbeobachtungen von dem jüngeren Sédillot (1810), Guimier, Ozanam, Loyateté, hebt besonders rühmend hervor Orillard (Société de Poitiers 1834–36), welcher ausser Gaumenlähmungen auch Taubheit und Sehstörungen als diphtherische Rachenkrankheiten beobachtete, und eine sehr exacte Schilderung von Muskelschwäche und Zittern der Extremitäten, sowie von tabischen Erscheinungen entwarf; er zählt weiter Beobachtungen auf von Thirial (Assistent von Trousseau) und geht dann genauer auf die grundlegenden Untersuchungen von Trousseau selber ein, von denen ab die Litteratur über diphtherische Lähmungen fast unübersehbar anschwillt.

Trousseau’s scharf entworfene Krankheitsbilder sind hauptsächlich durch seine klinischen Vorlesungen Anfangs der fünfziger Jahre weiteren Kreisen bekannt geworden. Ich will bloss noch erwähnen, dass in dieser Zeit auch Bretonneau noch wieder aus dem grossen Schatz seiner Erfahrungen dieses Specialgebiet der Diphtherie bereichert hat in seiner Arbeit „Memoire sur les moyens de prévenir le développement et les progrès de la diphthérie“, Archives générales de médecine (Janvier 1855).

Zur Darstellung des actuellen Standes der Frage von den diphtherischen Lähmungen führe ich dasjenige hier an, was Henoch darüber in seinem Lehrbuch der Kinderkrankheiten sagt (S. 747): „Die „diphtherische Lähmung“ ist eine so häufige Nachkrankheit der Diphtherie, dass man in jedem Fall auf dieselbe gefasst sein muss. Ich selbst sah die Lähmung immer nur im Gefolge der Rachendiphtherie auftreten. Andere wollen sie auch nach der Diphtherie der Haut, z. B. der Finger, beobachtet haben. Die Ansichten über die Bedingungen dieser Paralyse, die schon dadurch merkwürdig ist, dass die Beeinträchtigung des Nervensystems durch den Infectionsstoff sich meistens erst zu einer Zeit geltend macht, in welcher die Kranken die Infection längst überwunden zu haben scheinen, waren sehr getheilt. Erst in neuester Zeit haben sorgfältige Untersuchungen ergeben, dass es sich hier vorzugsweise um einen neuritischen Process in den peripherischen Nerven handelt, wobei aber analoge Veränderungen auch im Rückenmarke vorhanden sein können. Déjérine (Arch. de phys. normale et pathologique 1878) fand in den vorderen Wurzeln der Spinalnerven, wie auch in vielen peripherischen Nerven Fettkörnchenbildung und Schwinden der Achsencylinder, ausserdem Atrophie der Ganglienzellen in den Vorderhörnern und Vermehrung des interstitiellen Bindegewebes, also eine „parenchymatöse Neuritis und Myelitis“ und P. Meyer (Virch. Arch. Bd. 85 Heft 2) sah in einem Fall von sehr verbreiteter diphtheritischer Lähmung fast in allen peripherischen Nerven deutliche Zeichen einer parenchymatösen Neuritis (Zerklüftung des Markes, Kernwucherung in der Schwann’schen Scheide, Umwandlung in Körnchenzellen, Knötchenbildung durch Oedem und Schwellung des Bindegewebes). Dieselben Veränderungen fanden sich in den Wurzeln der Spinalnerven und in vielen Spinalganglien, während im Rückenmark selbst viele Ganglienzellen ihre Fortsätze ganz oder zum Theil eingebüsst hatten. Diese Befunde, sowie einige schon 1862 von Charcot und Vulpian, und 1867 von Buhl gemachte Beobachtungen fordern zu fortgesetzter Untersuchung des peripherischen Nervensystems bei der diphtherischen Lähmung auf. Auch in einem Falle von diphtherischer Herzlähmung mit plötzlichem Tode fand Gombault (bei Gadet de Gassicourt „Diphthérie prolongée“, Revue mens. 1883 Janvier III. S. 349) zwar den Vagus, die Medulla oblongata und die Herzmusculatur durchaus intact, aber, gleichwie in zwei anderen analogen Fällen, die vorderen Wurzeln der Spinalnerven wenigstens theilweise in ähnlicher Weise verändert, wie es von Déjérine beschrieben wurde.

Daneben können auch die Muskeln selbst entzündliche Veränderungen, interstitielle und fibrilläre, (Hochhaus, Virch. Arch. Bd. 124 Heft 2) darbieten, was besonders an denen des Gaumens und des Rachens leicht begreiflich ist. Wahrscheinlich handelt es sich um die Einwirkung des von den Bacillen producirten toxischen Stoffes auf das Muskel- und Nervensystem, da nach den Untersuchungen von Roux und Yersin (Ann. de l’Institut Pasteur 1889 Juin. — Hansemann, Virch. Arch. Bd. 115, 1889) dieser Stoff auch bei Thieren paralytische Symptome hervorbringt, die mit den bei Menschen beobachteten grosse Aehnlichkeit haben.

Die diphtherische Lähmung, welche grade nach den leichteren Fällen der Krankheit am häufigsten aufzutreten pflegt, kündigt sich in der Regel zwei bis drei Wochen nach Ablauf der Krankheit durch Paralyse des Gaumens an. Seltener tritt sie früher auf, so in einem meiner Fälle am zehnten, in einem anderen sogar schon am fünften Krankheitstage, worauf wenige Tage später der Tod an Herzlähmung erfolgte. Sehr häufig bleibt die Paralyse des Gaumens das einzige Lähmungssymptom. Die Kinder bekommen eine nasale mehr oder weniger unverständliche Sprache u. s. w.

S. 748: „Die Gaumenlähmung kann, wie ich wiederholt beobachtete, besonders in den niederen Ständen, das erste Zeichen sein, welches eine vorausgegangene, aber von den Eltern ganz übersehene, und spontan geheilte Rachendiphtherie verräth.“

Ferner erwähnt dann Henoch Störungen des Sehvermögens durch Paralyse des tensor choroideae; weiterhin Parese der Rachenmuskeln, Ataxie und Kraftlosigkeit der unteren Extremitäten, Aphonia paralytica, Lähmung der respiratorischen Muskeln mit sehr frequenter Athmung; Fehlen der Sehnenreflexe, insb. der patellaren.

Hemiplektische Formen hat Henoch nicht gesehen. Sensibilitätsstörungen seien sehr selten.

Aus dieser kurzen Uebersicht über das Krankheitsgebiet der diphtherischen Lähmungen ergiebt sich allein schon eine solche Mannigfaltigkeit der symptomatisch in Erscheinung tretenden Diphtherieformen, dass dem Polymorphismus dieser Krankheit vielleicht bloss noch die durch den Streptococcus longus entstehenden Erkrankungen des Menschen an die Seite gestellt werden können.

Demgegenüber nehmen selbst die Tuberculose und die Syphilis, klinisch betrachtet, einen relativ einförmigen Verlauf.

Noch weniger polymorph sind andere Infectionen des Menschen, wie die durch Malariaparasiten, durch den A. Fraenkel’schen Pneumoniebacillus, durch den Typhusbacillus erzeugten.

Und gar erst die Cholera asiatica, die Ruhr, der Tetanus, die Gonorrhoe sind in der Regel ganz scharf abgegrenzte Krankheiten.

Berücksichtigen wir aber die gesammten Erscheinungsformen der Diphtherie mit ihren örtlich, zeitlich und individuell zu Tage tretenden Differenzen, dann wird es begreiflich einerseits, dass es der Lebensarbeit und der Genialität eines Mannes wie Bretonneau bedurfte, um innerhalb derselben das einheitliche Band der gemeinsamen Aetiologie aufzufinden, und andererseits, dass für weniger weitblickende und weniger in das Wesen der Dinge eindringende Geister dieser Ariadnefaden, mit Hilfe dessen man sich in dem Labyrinth von Krankheitsformen zurechtfinden kann, immer von Neuem abriss und verloren ging, so lange, bis durch die Entdeckung des Diphtheriebacillus ein neues, für den Kundigen einfaches und zuverlässiges Orientirungsmoment gegeben war.

In der That, wie sollte Jemand ohne epidemiologische Erfahrung auf den Gedanken kommen, dass eine Ataxie nur eine verschiedene Aeusserung derselben Ursache ist, die vor längerer Zeit bei den von ihr befallenen Individuen eine membranöse Gingivitis, oder eine Angina, oder einen Croup erzeugt hatte, wo doch der Sitz, das Aussehen und der Verlauf dieser ebenerwähnten Krankheitsformen so different sind, dass 60 Jahre nach den denkwürdigen Untersuchungen Bretonneau’s ein so hervorragender Kliniker wie Gerhardt ihre ätiologische Zusammengehörigkeit wieder in Frage stellen konnte? Wenn im 16. Jahrhundert Ghisi nach der Heilung seines Kindes von der Rachendiphtherie die Unfähigkeit desselben, flüssige Speisen zu schlucken und die Eigenthümlichkeit, durch die Nase zu sprechen, auf die überstandene Krankheit zurückführte, dann darf man die Erkennung eines solchen Causalnexus schon als Zeichen scharfer Beobachtungsgabe ansehen; indessen hier, wo die Lähmung an demselben Ort auftrat, der vorher den diphtherischen Belag zeigte, lag die Annahme eines ursächlichen Zusammenhangs noch ziemlich nahe.

Was alles aber musste voraufgehen, ehe der Scharfsinn medicinischer Forscher zu dem Resultat gelangen konnte, dass eine mikroskopisch sichtbare Kernvermehrung der Ganglienzellen in den grauen Vorderhörnern des Rückenmarks im letzten Grunde demselben ursächlichen Moment zuzuschreiben ist, welches viele Wochen vorher zu einem Exsudationsprocess an der Kehlkopfschleimhaut den Anstoss gegeben hatte, und dass auch eine Lähmung des tensor chorioideae, welche eigenthümliche Sehstörungen hervorruft, wieder nur eine differente Aeusserung desselben ist.

Leichter ist es geworden, ein anderes Krankheitsgebiet der Diphtherie einzuverleiben, von welchem bisher hier nur flüchtig die Rede war: ich meine die diphtherischen Erkrankungen der äusseren Haut. Aber auch hier, welche Fülle von Beobachtungen, ehe man einigermaassen unterscheiden lernte, was von den membranbildenden und anderweitigen Hautkrankheiten zur Diphtherie gehört und was von derselben auszuscheiden ist!

Als erste Beobachter von Hautdiphtherie werden von Bretonneau citirt Chomel (1759) und Samuel Bard (1771). Bretonneau selbst sah nur wenig Fälle und Trousseau ist der eigentliche Begründer der Lehre von der Hautdiphtherie; in seinem Kinderhospital zu Paris und bei seinen im Regierungsauftrage erfolgten Reisen in die verschiedenen Departements von Frankreich zur Erforschung der Diphtherie, vor allem im département Loir-et-Cher, hat er ein riesiges Beobachtungsmaterial angesammelt.

Seine die Hautdiphtherie betreffenden Bemerkungen finden sich in einem „mémoire“ (1830 publicirt in Archives générales de médecine t. XXIII. S. 383), ferner in seiner „clinique médicale“ und in einem Bericht, der im „Journal de médecine et de Chirurgie pratiques“ VI. (p. 125) enthalten ist. Diese letzterwähnte Arbeit ist noch dadurch bemerkenswerth, dass hier zum ersten Male die egyptische Krankheit nicht, wie es von Bretonneau geschah, als diphthérite (Diphtheritis) bezeichnet wird, sondern als diphthérie; Trousseau wollte durch diese Namensänderung zum Ausdruck bringen, dass er Bretonneau’s Ansicht nicht theile, wonach die Krankheit local beginne, dass vielmehr die specifische diphtheritische Phlegmasie am Pharynx, an der Trachea, an der Haut u. s. w. Localisationen einer im Blut ablaufenden krankhaften Veränderung sind. Die von den pathologischen Anatomen später versuchte Scheidung des Wortsinnes in „Diphtherie“ und „Diphtheritis“ ist vielleicht auf Trousseau’s Vorgehen zurückzuführen, von welchem wir jetzt wissen, dass es von falschen Voraussetzungen den Ausgang genommen hat. Die Diphtherie ist thatsächlich, wie Bretonneau lehrte, eine Impfkrankheit, die in der Regel im Pharynx ihre Eingangspforte findet und hier erst locale Entzündungserscheinungen hervorruft, bevor sie zu einer allgemeinen Vergiftung führt; und eine diphtherische Pharynx- und Larynxaffection ist nicht etwa gleich den Pockenpusteln als Localeruption bei einer primär im Blute beginnenden Krankheit aufzufassen. Uebrigens wurde in Frankreich für die locale diphtherische Hauterkrankung auch noch ein besonderes Wort „diphthéroide“ einzuführen versucht von Boussuge („de la diphthéroide“, Thèses de Paris, No. 184 im Jahre 1860, eine Arbeit, bemerkenswerth durch anatomische Untersuchungen). Die Beobachtungen und Untersuchungen Trousseau’s haben noch eine weitere Verarbeitung erfahren durch seinen Schüler Moynier, welcher vier Fälle von Hautdiphtherie aus Trousseau’s Klinik beschrieben hat (Compte rendu des faits de diphthérie observés dans le Service du professeur Trousseau pendant le premier sémestre de l’année 1859).

Von Wichtigkeit ist dann fernerhin Robert’s „diphthérie des plaies“ (conférence chirurgicale 1860); in dieser Publication wird einer Verwechslung der fälschlich oft als „Wunddiphtherie“ bezeichneten „pourriture d’hôpital“ (Hospitalbrand?) mit wirklicher Hautdiphtherie vorzubeugen gesucht.

Wieder eine andere Krankheitsform schildert Jobert de Lamballe mit seinen Schülern Chavanne und Blin, welcher Diphtherieformen beschreibt, die er im Anschluss an operirte Urogenitalfisteln bei Frauen beobachtete.

Die am ausführlichsten alles zusammenfassende Arbeit über Hautdiphtherie dürfte aber die von Gyoux aus Bordeaux sein, welcher in einer Monographie vom Jahre 1869 („L’Etude statistique et hygiénique sur la diphthérie cutanée“) 32 eigene Fälle beschreibt und eine erschöpfende Literaturübersicht daselbst bringt, aus welcher auch ein grosser Theil der obigen Citate entnommen ist.

Trotz der im Laufe der Zeit recht stattlich gewordenen Zahl von Specialarbeiten und gelegentlich mitgetheilten Untersuchungen über die „diphthérie cutanée“ scheint mir doch grade diese Krankheitsform auf Grund der gegenwärtig genauer erkannten bezw. besser beweisbaren Aetiologie der Diphtherieinfectionen noch einer Neubearbeitung bedürftig zu sein, und so mag zur leichteren Orientirung für spätere Untersuchungen dieser Literaturauszug hier stehen, ohne dass ich auf eine Analyse des Inhalts der citirten Arbeiten eingehe.

Hier und da wird gelegentlich der Mittheilung meiner eigenen experimentellen Untersuchungen auf manches darin Enthaltene noch zurückzukommen sein.

Ich schliesse hier denjenigen Theil der historisch-kritischen Uebersicht ab, in welchem von der Abgrenzung des Geltungsbereiches der Diphtherie die Rede war, soweit eine solche auf Grund von klinischen Beobachtungen kranker Individuen, auf Grund ferner von epidemiologischen Nachforschungen und endlich auf Grund von anatomischen Untersuchungen erfolgt ist, und übergehe absichtlich dabei die Geschichte der Irrungen, wie sie in den einseitigen Darstellungen namentlich der englischen Literatur, in nicht geringem Grade aber auch bis in die letzten Jahre hinein in der deutschen sich abgespielt hat. Unter den Publicationen, die ich dabei im Auge habe, befinden sich ganz ausgezeichnete Detailuntersuchungen; aber für das gesammte Krankheitsbild der Diphtherie liefern sie nur Beiträge, die kaum eine episodische Bedeutung in Anspruch nehmen können.