Zweites Buch. Spezielle Psychiatrie.

I. Erschöpfungspsychosen.

1. Kollapsdelirium und Delirium acutum.

Vorwiegend gleich nach dem Fieberabfall in akuten Krankheiten, wie Pneumonie, Influenza, akutem Gelenkrheumatismus, Erysipel usw., nach dem Puerperium und nach Operationen, ferner nach schweren Blutungen aus Uterus, Magen usw., endlich auch nach heftigen Gemütsbewegungen und dann wohl besonders auf der Grundlage vorhergehender körperlicher Erschöpfung oder längerer Aufregungen kommt es zuweilen ganz plötzlich, binnen wenigen Stunden oder Tagen, zu einem Zustande von tiefer Benommenheit mit motorischer Erregung, Ideenflucht, Verwirrtheit und lebhaften Täuschungen in allen Sinnesgebieten. Die Kranken wissen nicht mehr, wo sie sind, verkennen ihre gesamte Umgebung, werden durch Illusionen und Halluzinationen auf das schwerste beängstigt, drängen blind aus dem Bett und zum Zimmer hinaus, hängen sich an die Personen der Umgebung, entkleiden sich, zerreißen ihre Sachen, sprechen beständig laut oder auch flüsternd, machen geheimnisvolle Gebärden, leisten allen Aufforderungen Widerstand und sind zu keiner Auskunft zu bewegen. Die Nahrungsaufnahme wird oft völlig verweigert, und die Kräfte leiden um so mehr, da meist auch der Schlaf fehlt oder nur für ganz kurze Zeit eintritt. In der höchsten Erschöpfung kommt es dann oft zu benommenem Darniederliegen wie in den letzten Stadien eines Typhus. Die Haut ist kühl, der Puls klein, die Temperatur gewöhnlich normal oder subnormal, nur bei Komplikationen erhöht. Wenn nicht durch Entkräftung oder Hirnlähmung der Tod eintritt — man hat solche Fälle auch als besondere Krankheit aufgefaßt und Delirium acutum genannt —, kann nach wenigen Tagen oder Wochen die Genesung eintreten. Oft klärt sich das Bewußtsein sehr schnell, z. B. nach einem längeren Schlaf; die Erinnerung für die Krankheit ist gewöhnlich nur ganz summarisch, Einzelheiten werden wie Traumerlebnisse weiterhin vorgebracht. Natürlich dauert es immer noch längere Zeit, bis die Schwäche, Reizbarkeit und Erschöpfbarkeit verschwinden. Die Ernährung hebt sich gewöhnlich unter reichlichem Appetit schnell und stark.

Diagnose. Die traumartige Benommenheit mit Ideenflucht, Verwirrtheit und Halluzinationen findet sich in ähnlicher Weise noch in epileptischen Dämmerzuständen, im Delirium tremens und in gewissen Aufregungszuständen der Dementia paralytica. Die Unterscheidung gelingt, wenn nicht die Anamnese aufklärt, erst bei längerer Beobachtung. Nahe Beziehungen bestehen zur akuten Verwirrtheit, die man als ein verlängertes Kollapsdelirium bezeichnen kann (Kraepelin).

Die Behandlung ist entscheidend für den Ausgang; es gilt, den Kranken vor Beschädigung zu bewahren und seine Kräfte zu erhalten und womöglich zu heben. Bei der Schwere der Erkrankung wäre es in jedem Falle wünschenswert, die Hilfsmittel einer modernen Irrenanstalt heranzuziehen, aber in der Praxis ist das leider nur in einem Bruchteil der Fälle durchzuführen. Das beste Hilfsmittel ist hier wie dort das Dauerbad (vgl. S. 57). Es beruhigt, führt am ehesten Schlaf herbei und ermöglicht oft die Ernährung. Bei großer Schwäche wird man mit Koffeineinspritzungen, Kampfer und anderen Reizmitteln freigebig sein, auch subkutane Kochsalzeingießungen u. dgl. heranziehen. Kraepelin empfiehlt Alkohol in kräftigen Gaben, auch als Zusatz bei der nicht selten unentbehrlichen Sondenfütterung.

2. Akute Verwirrtheit, Amentia.

Die akute Verwirrtheit äußert sich in einer verschieden schweren Trübung des Bewußtseins mit Aufhebung der normalen geordneten Vorstellungsverbindungen und in gewissen Reizerscheinungen, nämlich Sinnestäuschungen und depressiven oder gehobenen Affekten. Je nach dem Überwiegen und dem Grade der genannten Teilerscheinungen wechselt das Krankheitbild ganz erheblich. Die wichtigste Form ist die halluzinatorische Verwirrtheit (Fig. 1). Dabei tritt nach einem kurzen Vorstadium voll Mattigkeit und Unlust, mit Schlaflosigkeit und dem unbestimmten Gefühl drohender Gefahr oder Gebundenheit schnell eine hochgradige Verwirrtheit mit zahlreichen Sinnestäuschungen ein. Das Bewußtsein ist wie traumhaft verändert, der Kranke kann sich gar nicht mehr ordentlich zurechtfinden, beachtet die Umgebung, aber alles um ihn sieht anders aus, er ist vollkommen ratlos geworden. Trotz aller Bemühungen kommt er ebensowenig wie der Träumende zu einer klaren Auffassung der Umgebung; lebhafte Sinnestäuschungen in beständigem Wechsel steigern die Unklarheit. Vögel und unbelebte Gegenstände sprechen mit Menschenstimmen, Bilder winken mit den Augen und machen Gebärden, die Personen der Umgebung scheinen ihre Gesichts- und Haarfarbe zu verändern, magern scheinbar zusehends ab, der eigene Körper und seine Verrichtungen werden anders als zuvor wahrgenommen. Auch echte Halluzinationen gesellen sich hinzu, Teufelsgestalten, wilde Tiere, Feuerbrände schweben durch das Zimmer, Glockenläuten, drohende Zurufe usw. werden gehört, Gerüche und Geschmäcke der verschiedensten Art wahrgenommen. An die Sinnestäuschungen knüpfen sich entsprechende Wahnvorstellungen. Die Stimmen verkünden Unheil und schwere Strafen für die Kranken und ihre Angehörigen, wobei nicht selten (ganz wie bei Melancholie) eine eigene Verschuldung als gerechter Grund krankhafterweise angenommen und entwickelt wird. Die Wahnvorstellungen können schnell wechseln, aber auch durch den ganzen Krankheitsverlauf eine gewisse Beständigkeit bewahren, niemals aber kommt es zu ausgedehnten logischen Verknüpfungen, zur »Systematisierung« der Wahnideen wie bei der Paranoia und zu einer regelrechten Abhängigkeit der Handlungen von diesen Vorstellungen. Auch dies erinnert wieder sehr an das Verhalten im Traume. Viel seltener als Verfolgungsideen sind die der Überschätzung, durch entsprechende Halluzinationen und Illusionen hervorgerufen. Ebenso steht es mit der Stimmung der Kranken; nur selten ist sie heiter, gewöhnlich ist sie trüb, mit Neigung zu Angst- und Schmerzausbrüchen und Gewalthandlungen gegen die eigene Person oder gegen die Umgebung. In manchen Fällen findet sich dauernd oder als vorübergehende Einschiebung in die trübe Stimmungsgrundlage ein beschleunigter Ablauf der Vorstellungen, der eine Manie vortäuschen kann und früher derartige Fälle der Manie zurechnen ließ. Der Unterschied ist durch die massenhaften Sinnestäuschungen und vor allem durch die Trübung des Bewußtseins, die Unfähigkeit zum Auffassen usw., die bei der Manie trotz der überschnellen krankhaft veränderten Reihung der Vorstellungen gut erhalten bleibt. Viel häufiger findet sich eine blinde, wiederum traumhafte Unruhe, ein ängstliches Hin- und Hergehen und Sichanklammern als Ausdruck der Ratlosigkeit; in anderen Fällen überwiegt die motorische Hemmung bis zu bildsäulenartiger Regungslosigkeit: halluzinatorischer Stupor, Pseudostupor.

Fig. 1. Verwirrtheit, Amentia. (Nach Weygandt.)

Die Auslöschung der Assoziationen und damit das scheinbare Verschwinden von Erinnerungsbildern kann so weit gehen, daß grobe anatomische Störungen vorgetäuscht werden. Die Kranken vermögen eine Anzahl von Gegenständen nicht zu bezeichnen und umschreiben deren Namen mit gewundenen Redensarten, die sich auf den Gebrauch beziehen: pseudaphasische Verwirrtheit, Meynert; sie können nicht mehr richtig die Zeit von der Uhr ablesen, einfache Rechenaufgaben nicht lösen, auch wenn sie ihre Aufmerksamkeit wirklich darauf lenken und nicht durch einen Affekt oder durch Sinnestäuschungen abgezogen werden. Sie sind häufig nicht imstande, sich Datum und Wochentag von einem Tage zum andern zu merken, auch wenn sie eigens dazu aufgefordert werden. Wie im Sprechen, so kommen auch im Schreiben häufig Verwechslungen von Wörtern vor; meist fehlt aber schon die zum Schreiben erforderliche Sammlung, und die Kranken bringen es trotz aller Bemühungen nur bis zur Überschrift eines Briefes oder zu einigen sinnlosen Strichen. In anderen Fällen sind alle eingelernten Bewegungen vergessen, die Kranken können nicht mehr gehen, sich nicht ausziehen usw.: dementer Stupor.

Die Ratlosigkeit drückt dem Gesicht des akut Verwirrten einen eigentümlichen, staunend-fragenden, zuweilen mehr ängstlichen Charakter auf, der diagnostisch namentlich gegenüber der Paranoia (vgl. Abschnitt VI, 1) von großem Wert sein kann (Fig. 2). Bei dem Pseudostupor läßt sich bei aller äußerlichen Ruhe gerade an dem gespannten Gesichtsausdruck, an einem vorübergehenden Zittern oder Zucken der Gesichtsmuskeln, an einem versteckten Blick u. dgl. nicht selten das unter der Maske fortbestehende Geistesleben erkennen. In selteneren Fällen entladet sich die motorische Spannung in allgemeinem heftigen Zittern oder in Konvulsionen. Weit häufiger sind vasomotorische Störungen: langsamer Puls, allgemeines oder auf die äußersten Teile beschränktes Kältegefühl, Ohrensausen, Blutandrang zum Kopf, Schwindel. Die Pupillen sind meist erweitert, oft sind die Patellarreflexe gesteigert. In schweren Fällen kommen Fiebererregungen vor. Das Körpergewicht nimmt gewöhnlich erheblich ab, hauptsächlich, weil die Kranken die Nahrung verweigern oder doch wegen ihrer Verwirrtheit nicht genügend essen. Der Schlaf ist meist schlecht, oft steigert sich die Unruhe gegen die Nacht hin.

Fig. 2. Amentia. (Nach Ziehen.)

Ursachen. Die primäre Verwirrtheit ist im allgemeinen eine Krankheit normal veranlagter Gehirne, die durch eine schwere Erschütterung, oft auf der Grundlage langsam vorbereitender Schädlichkeiten, aus dem Gleichgewicht gebracht werden. Unglücksfälle, erschöpfende Krankenpflege mit dem nachfolgenden Affekt der Trauer, Blutverluste, Puerperium, weiterhin Kopfverletzungen, die Einzelhaft, zumal in ihrer ersten Zeit, heftiger Schreck u. dgl. sind häufige Veranlassungen.

Theorie. Eine geistvolle Theorie dieser Krankheitform hat Meynert aufgestellt. Darnach ist die Verwirrtheit, wie es auch in unserer Schilderung dargestellt ist, keine Reizerscheinung, sondern auf den Ausfall der Assoziationsleistung zu beziehen; darauf gründet sich auch die Bezeichnung Amentia (Geistesmangel), im Gegensatz zu Dementia (Geistesschwäche). Gegenüber der Betäubung, wo auch die Projektionsfasern, die Vermittler der Sinneswahrnehmungen, schlecht oder gar nicht leiten, sei bei der Verwirrtheit nur die Leitung der Assoziationsfasern herabgesetzt. Auf der Störung der geregelten Assoziationstätigkeit beruhe das Auftreten der Illusionen. Im Gegensatz zu der Erschöpfung der Hirnrindenleistungen sei die Tätigkeit der subkortikalen Zentren gesteigert, und deren Reizung, die gewohnheitsmäßig als Sinneseindruck in die Außenwelt verlegt werde, schaffe die Halluzinationen. Die subkortikale Reizung ihrerseits erklärt Meynert aus der Gefäßversorgung des Gehirns als kollaterale Hyperämie zum Ausgleich der Blutleere des Rindennetzes.

Verlauf und Ausgänge. Nach dem Vorstadium, das einige Tage bis zwei Wochen dauert, entwickelt sich die Krankheit meist schnell zu ihrer Höhe. Die Dauer erstreckt sich gewöhnlich auf einige Monate; zwischendurch schieben sich öfters Nachlässe ein, worin die Kranken für Stunden oder Tage ziemlich klar erscheinen. Die Heilung schließt sich am seltensten direkt an den verwirrten oder wahnhaften Zustand an, vielmehr schiebt sich gewöhnlich ein Erschöpfungstadium ein, in dem der Affekt fehlt, aber verschiedene Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen, Personenverkennung oder geistige Schwächeerscheinungen noch wochen- und monatelang fortbestehen können; andre Male besteht dann noch eine gewisse trübe Stimmung oder aber eine manieähnliche, meist alberne und läppische Erregung. Diese Zwischenzustände mit gehobener oder herabgesetzter Stimmung können viele Monate ganz gleichmäßig anhalten, so daß der Gedanke an dauernde Geistesschwäche sich immer wieder aufdrängt, und es kann doch noch völlige Heilung eintreten, die sich durch allmähliches Schwinden der krankhaften Erscheinungen, Wiedererwachen des Interesses für die Außenwelt und des Urteils über fremde und persönliche Verhältnisse andeutet Die Erinnerung an den Vorstellungsinhalt der kranken Zeit kann nach schwerer Verwirrtheit ganz fehlen, in andern Fällen erstreckt sie sich nur auf die wichtigsten Vorgänge, in vielen umfaßt sie in überraschender Weise auch die kleinsten Einzelheiten. Die Besserung wird gewöhnlich durch entschiedenes Steigen des Körpergewichts angezeigt, das um so schneller erfolgt, je rascher und glatter die Heilung verläuft. Von ungünstigen Ausgängen kommt am seltensten der Tod vor, durch Selbstmord oder durch Erschöpfung infolge von sehr großer Unruhe bei mangelhafter körperlicher Widerstandskraft. Ein Teil der Fälle führt zu chronischer Verwirrtheit oder zu tiefer Verblödung, indem das geistige Leben sich nicht mehr aus dem Darniederliegen oder aus der Verwirrung der Assoziationen erholt.

Rückfälle kommen auch nach völliger, zuweilen langdauernder Genesung auf Grund erblicher Anlage und bei wiederholtem Einwirken der Krankheitursachen vor. Nicht selten ist bei Mädchen in der Pubertät das Wiederauftreten der Amentia, besonders in der Form der reinen Verwirrtheit ohne oder mit spärlichen Sinnestäuschungen jedesmal zur Zeit der Menses. Nach einer Reihe von Monaten pflegt hier bei zweckmäßiger Allgemeinbehandlung und bei Anwendung der Bettruhe während der Menses die Heilung einzutreten.

Die Diagnose ist nach dem Gesagten gegenüber der Melancholie und Manie nicht schwierig, wenn man die schwere Störung der Auffassung, die Verwirrtheit und das Verhalten der Stimmung und der Sinnestäuschungen beachtet: dort die primäre Anomalie der Stimmung, hier die primäre Verwirrtheit und das Überwiegen selbständiger Sinnestäuschungen. Der Pseudostupor ist durch den gespannten Ausdruck, der die verborgenen Vorstellungen und Sinnestäuschungen andeutet, der demente Stupor durch das Fehlen jeder Affektbetonung von der regungslosen, schmerzlichen Spannung mancher Melancholischen genügend unterschieden. Am schwierigsten ist oft die Unterscheidung von der Katatonie; auch hier ist besonders auf das Verhalten der Auffassung Wert zu legen, die bei den Katatonischen gewöhnlich sehr gut erhalten ist, so daß sie über Ort, Personen und Zeit orientiert bleiben. Auch fehlen bei der Verwirrtheit die ausgeprägten motorischen Zeichen der Katatonie.

Nicht selten entsteht die akute Verwirrtheit in einer ihrer Formen bei Epileptischen, es muß daher stets nachgeforscht werden, ob früher epileptische Anfälle vorgekommen sind. Damit wird die Vorhersage, die sonst eine recht günstige ist, außerordentlich trübe, weil, abgesehen von dem schweren Grundleiden, die Verwirrtheitzustände besonders bei schweren Fällen von Epilepsie vorkommen.

Endlich muß man sich daran erinnern, daß auch die Dementia paralytica mit Verwirrtheit einsetzen kann. Einen Wink in dieser Richtung gibt ein dann meist vorhandenes Mißverhältnis zwischen dem Grade der Verwirrtheit und dem Affekt oder der Masse der Sinnestäuschungen; die Entscheidung erfolgt auf Grund der motorischen Störungen der Dementia paralytica.

Behandlung. Für die Behandlung der Verwirrtheit ist der Aufenthalt in einer Heilanstalt fast stets nur mit Schaden zu umgehen. In der gewohnten Umgebung läßt sich weder die völlige äußere Ruhe, die für den Kranken das Hauptbedürfnis ist, noch die notwendige, Tag und Nacht fortgesetzte Überwachung ohne Beunruhigung des mißtrauisch-ängstlichen Kranken durchführen. Das verdunkelte Bewußtsein des Kranken scheint planmäßige Selbstbeschädigung kaum zuzulassen, dennoch ist in manchen Fällen alles Denken darauf gerichtet, während in anderen ganz unvorbereitet triebartige, oft durch die Angst hervorgerufene Handlungen gefährlichster Art unternommen werden. In der Anstalt findet wie in allen akuten Geisteskrankheiten auch hier die Bettbehandlung die wesentlichste Anzeige, und daneben, zumal in den erregten Formen, die Opium- oder Kodeinkur in der auf Seite 58 geschilderten Weise. Nur in den schweren, mit manieähnlicher Aufregung verbundenen Fällen, ist das Skopolamin (vgl. S. 61) nicht zu entbehren; hier kann es im Notfall auch subkutan gegeben werden. Die Einspritzung unter die Haut ist überhaupt bei der Verwirrtheit oft nicht zu entbehren, weil die Kranken nicht zum Einnehmen zu bewegen sind. Bei den mit Blutandrang zum Kopf verbundenen Fällen gibt man allein oder mit einem der genannten Mittel zusammen Ergotin, 0,2 zwei- bis dreimal täglich; bei den stuporösen Kranken empfehlen sich kleine Kampfergaben, 0,05–0,1 dreimal täglich, bei Pseudostupor gleichzeitig mit Kodein oder Opium. Die Bäderbehandlung (vgl. S. 57) ist sehr wichtig, sie muß natürlich bei erregten und ängstlichen Kranken mit großer Rücksicht auf das Befinden durchgeführt werden, stellt aber dann ein vortreffliches Beruhigungsmittel dar. Sehr wichtig sind auch gegen die Genesung hin je nach der Art des Falles beruhigende, die Stimmung lindernde Vollbäder von 32–34 °C oder anregende Halbbäder von 28–30 °C. Wo Wahnvorstellungen und Sinnestäuschungen ganz geschwunden sind und nur noch Verstimmung, Abspannung u. dgl. bestehen, habe ich sehr wohltätige Wirkungen von sanfter Galvanisation des Kopfes gesehen, quer durch die Schläfen oder von der Stirn zum Nacken, Elektrodenplatten von 5×10 cm, mit Moos oder Filz gepolstert, mit heißem Wasser gut durchfeuchtet, Stromstärke 2 bis 4 M.-A., bei sorgfältigem Einschleichen und strenger Vermeidung von Stromschwankungen und Unterbrechungen, täglich ein oder zweimal je drei Minuten lang. Daneben ist immer das körperliche Befinden sehr zu berücksichtigen, namentlich sind Blutarmut, Verdauungstörungen, Verstopfung u. dgl. nach den Regeln der inneren Medizin zu behandeln. Oft ist die Sondenfütterung nicht zu umgehen. Die Menstruationstörungen bessern sich mit der Krankheit zugleich. Nach der Genesung schiebt man zweckmäßig zwischen Anstaltspflege und Rückkehr in die Familie einen ruhigen Aufenthalt auf dem Lande, an der See usw. ein. Die mit Verblödung endenden Fälle bedürfen der dauernden Anstaltspflege, damit durch Gewöhnung und Erziehung soviel wie möglich von einem menschenwürdigen Dasein erhalten werden kann.

II. Infektionspsychosen.

Im Verlaufe fieberhafter Infektionskrankheiten entstehen nicht selten geistige Störungen. Man bezog sie früher auf das Fieber, hat aber allmählich erkannt, daß sie dazu nicht in direkter Beziehung stehen. Wahrscheinlich werden sie teils durch Bakterientoxine, teils durch Stoffwechselgifte hervorgerufen, die während der Krankheit entstehen. Die Entstehung durch Toxine ist besonders wahrscheinlich für die Fälle, wo die Geistesstörung schon im Anfangstadium der Krankheit eintritt. Besonders bei Typhus, Variola und Variolois, Intermittens und Lyssa kommen solche Initialdelirien vor; die Kranken werden zuweilen in die Irrenanstalt gebracht, ohne daß die körperliche Krankheit nur vermutet würde. Häufiger treten die Störungen erst auf der Höhe der Krankheit auf, am häufigsten beim Fieberabfall, wo die körperliche Rekonvaleszenz beginnen sollte. Hier ist es wahrscheinlich, daß auf dem Boden der körperlichen Erschöpfung krankhafte Stoffwechselprodukte die Störung hervorrufen. Typhus, Pocken, akuter Gelenkrheumatismus, Influenza, Cholera, Puerperalfieber, Pneumonie, Erysipelas, Scharlach, Pyämie rufen am häufigsten diese Störungen hervor.

Den Typus der Infektionspsychosen geben die für gewöhnlich den Internisten beschäftigenden Fieberdelirien. Ihrem Wesen nach stehen sie jedenfalls den Erscheinungen nahe, die wir als Kollapsdelirium und als akute Verwirrtheit beschrieben haben, aber ihr Grad ist geringer. Die leichtesten Fälle bieten nur eine gewisse Benommenheit und Gereiztheit, mit Neigung zu lebhaften Träumen, die sich auch schon tagsüber im Halbschlafe einstellen können und oft mit Vorsichhinsprechen und unruhigen Körperbewegungen verbunden sind. Bei höheren Graden kommt es zu anhaltender traumhafter Benommenheit mit reichlichen Halluzinationen und Illusionen, die sich teils an die eigenen körperlichen Empfindungen anknüpfen, teils an Erinnerungen oder an Eindrücke der Umgebung. Dabei ist die Stimmung bald heiter erregt, bald ängstlich oder zornmütig. Zuweilen besteht lebhafter Bewegungsdrang, so daß die Kranken schwer im Bett zu halten sind. Bei den höchsten Graden besteht völlige Unbesinnlichkeit, die Kranken murmeln unverständlich vor sich hin (blande Delirien, mussitierende Delirien), zupfen an der Bettdecke (Flockenlesen) und haben alle Auffassung für die Umgebung verloren. Hier liegt, die Gefahr des Überganges in Koma und Tod nahe. Die Schwere der Erscheinungen geht nicht der Höhe des Fiebers parallel, nur zuweilen verbinden sich die schweren Delirien mit übermäßigen Fiebergraden (hyperpyretischer Gelenkrheumatismus, Pyämie).

Die Ausbildung und der Verlauf der Fieberdelirien hängt sehr von der Behandlung der Grundkrankheit ab. Insbesondere ist anzunehmen, daß die Alkoholbehandlung, wie sie zumal gegen Puerperalfieber und andere Formen der Pyämie empfohlen worden ist, und reichliche Alkoholgaben während der Krankheit die Neigung dazu steigern, um so mehr, wenn der Kranke schon vorher dem Alkoholgenuß ergeben war. Das beste Mittel zur Verhütung sowohl wie zur Behandlung der Fieberdelirien ist eine rechtzeitige milde Wasserbehandlung, in dem modernen Sinne, daß damit nicht das Fieber herabgedrückt, sondern die anregende, Herz und Atmung und Nervensystem gleich gut belebende Wirkung der Bäder benutzt wird. Da die Schlaflosigkeit die Erschöpfung steigert, ist die Fürsorge für den Schlaf sehr wichtig. Am meisten empfehlen sich dazu Dormiol (S. 62), Paraldehyd (S. 61) und kleine Gaben von Dionin oder Morphium subkutan. Gegen die Unruhe sind Dauerbäder sehr wirksam (S. 57). Beständige Bewachung ist unentbehrlich!

Die Initialdelirien treten nach Aschaffenburg in zwei Formen auf. In dem einen Falle erscheinen unter ängstlicher Verstimmung, aber bei erhaltener Besonnenheit Wahnideen und Sinnestäuschungen; die Kranken glauben sich verfolgt, körperlich beschädigt, bedroht und erleben zuweilen ganze Abenteuer. Bei der zweiten Form tritt eine manische Erregung auf, die sich aus unbedeutenden Anfängen schnell zu tobsüchtiger Aufregung und schwerster Verwirrtheit mit reichlichen Sinnestäuschungen steigern kann. Mit der Höhe der Krankheit verschwinden die Delirien, oder sie gehen in die eigentlichen Fieberdelirien über; oft tritt aber schon zu dieser Zeit durch die Schwere der Krankheit der Tod ein. Die Behandlung und Fürsorge ist dieselbe wie bei den Fieberdelirien. Es ist außerdem empfohlen worden, durch Kochsalzinfusion der Blutvergiftung abzuhelfen.

Die Infektionspsychosen, die nach der Höhe der Krankheit auftreten, können nach Kraepelin drei Formen annehmen. Die leichteste Form stellt einen Erschöpfungszustand dar; die Kranken sind matt, teilnahmlos, können sich nicht aufraffen, sind trübe oder mürrisch gestimmt, oft sehr reizbar; daneben treten, namentlich nachts, Angstgefühle und beim Augenschluß Gesichtsbilder, flüsternde Geräusche in den Ohren, eigentümliche Empfindungen im Körper auf. Auch Beeinträchtigungsideen, Vergiftungsfurcht, Mißtrauen gegen die Umgebung, hypochondrische Vorstellungen, ja selbst Versündigungsideen kommen vor. Zuweilen sind heftige Ausbrüche gegen die Umgebung, Selbstmordversuche und Nahrungsverweigerung die Folge. Kraepelin hat diese Form besonders nach Influenza und Gelenkrheumatismus und bei Kindern nach Keuchhusten beobachtet. Bei der zweiten Form handelt es sich um Benommenheit mit Sinnestäuschungen, abenteuerlichen Wahnideen und lebhaften ängstlichen Erregungszuständen, nach deren Abklingen noch für Monate, manchmal über ein Jahr depressive Stimmung, Herabsetzung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit und Gedächtnisschwäche zurückbleiben können. Zuweilen geht die Krankheit in geistige Schwäche mit unvollkommener Berichtigung der Wahnvorstellungen über. Am häufigsten sieht man diese Form nach Typhus. Die dritte, schwerste Form, beginnt mit heftigen Delirien, die bald in stuporöse Zustände übergehen. Die Kranken verblöden allmählich, gehen auch körperlich sehr herunter und zeigen zuweilen einseitige Lähmungen, Sprachstörungen und epileptiforme Krämpfe als Ausdruck schwererer Hirnveränderungen. Nur in der Hälfte der Fälle kommt es zu völliger Genesung, meist erst nach vielen Monaten. — In einzelnen Fällen schließt sich an die beschriebene zweite Form der Kraepelinschen Darstellung ein länger dauernder Zustand, der sehr an die expansive Form der Dementia paralytica erinnert, aber von ihren organischen Zeichen freibleibt und in vielen Fällen in Heilung übergeht. Die Behandlung aller dieser Fälle besteht in sorgfältiger körperlicher Pflege (Bettruhe, Bäder, gute Ernährung).

Eine besondere Art von infektiöser Geistesstörung bildet die Korsakowsche Psychose oder polyneuritische Psychose. Vorzugsweise bei chronischem Alkoholismus, aber auch bei andern Intoxikationen, und auf dieser Grundlage durch Autointoxikation bei Typhus, Syphilis, Magendarmkatarrh, Fäulnis im Uterus oder in Geschwülsten, vereinzelt auch nach Schädelverletzungen, tritt eine eigenartige Geisteskrankheit auf, die sich fast immer mit den körperlichen Erscheinungen der Polyneuritis verbindet: Frost, Fieber, schwere Störung des Allgemeinbefindens, reißende Schmerzen in den Gliedern, weiterhin peripherische Lähmungen an den Beinen oder am ganzen Körper einschließlich der Hirnnerven, in leichteren Fällen nur ausgebreitete Ataxie. Das Eigentümliche der geistigen Störung ist die zuweilen nach einem Durchgangstadium von halluzinatorischer verwirrter Erregung bei anscheinend guter Besonnenheit bestehende, fast völlige Aufhebung der Merkfähigkeit, die Unfähigkeit, irgend etwas auch nur für einige Minuten zu behalten, bei ganz gut erhaltener Orientierung. Die Kranken machen daher auf den ersten Anblick einen ganz geordneten Eindruck, beim Gespräch merkt man aber alsbald, daß sie nicht mehr wissen, was sie vor ganz kurzer Zeit gesagt oder gehört haben, daß sie die Personen von gestern auf heute vergessen, die Vorgänge von morgens und abends oder von gestern oder vorgestern und heute mit den vor Jahren geschehenen durcheinanderwerfen, also insbesondere zeitlich nicht orientiert sind, daß sie ihr Zimmer, ihr Bett, ihre Sachen nicht mehr aufzufinden wissen. Dabei ist die Erinnerung für weiter zurückliegende Vorgänge oft ganz ungestört. Als zweite auffallende Erscheinung findet sich eine ausgesprochene Konfabulation: die Kranken erzählen in scheinbar besonnener Weise ein buntes Gemisch von völlig erdichteten oder entstellten oder doch zeitlich völlig verkehrten Einzelheiten, berichten über angebliche Erlebnisse, woran kein wahres Wort ist. Die meist trübe Stimmung läßt sie dabei mit Vorliebe bei der Schilderung von Leichenbegängnissen u. dgl. verweilen. Im weiteren Verlauf trägt die Stimmung oft mehr einen mürrischen oder auch einen albern-heiteren Charakter: zwischendurch kommen auch Erregungen vor. In einer Anzahl von Fällen führt das Grundleiden zum Tode, meist kommt es aber im Laufe von Monaten zu allmählicher Besserung der Merkfähigkeit und der geistigen Leistungsfähigkeit. In vielen Fällen tritt dauernder, unheilbarer Blödsinn ein. — Die Krankheit wird leicht mit Dementia paralytica verwechselt, um so eher, als bei langsamerem Verlauf die polyneuritische Ataxie nebst der Aufhebung der Patellar- und Pupillenreflexe die körperlichen Zeichen der Dementia paralytica vortäuschen kann. Die Anamnese und der Verlauf müssen dann entscheiden. — Die Behandlung besteht in sorgfältiger körperlicher Pflege, guter Ernährung bei völliger Vermeidung von Alkohol, Anwendung von lauen Bädern und Solbädern usw.

III. Intoxikationspsychosen.

A. Vergiftungen durch Arznei- und Genußmittel.

Von den Genußmitteln, die bei allen Kulturvölkern trotz staatlicher Verbote und Einschränkungen eine ungeheure Verbreitung gefunden haben, sind einige als Gifte für den menschlichen Organismus zu betrachten. Für abendländische Verhältnisse kommen dabei Alkohol, Morphium und Kokain in Frage. Die allgemeine Schädlichkeit geringer Alkoholmengen ist sicher zuweilen übertrieben dargestellt worden, aber es ist nicht zu bestreiten, daß unsere gesellschaftlichen Gewohnheiten (Trinkunsitten) ein gefährliches Übermaß sehr begünstigen. Unverstand von Eltern, Erziehern und Ärzten, unbegründete Meinungen über die stärkende Wirkung der geistigen Getränke, Leichtsinn und Verführung haben in dieser Richtung unendlich viel gesündigt. Besonders gefährlich ist aber der Umstand, daß zumal bei Menschen, die erblich belastet oder durch Kopfverletzungen, Gehirnkrankheiten usw. in jugendlichem Alter weniger widerstandsfähig geworden sind, der Alkohol ebenso wie das Morphium und Kokain ein deutliches, immer steigendes Verlangen nach Wiederholung ihres Genusses erzeugen. Nur zum Teil läßt sich dies Begehren aus der Abspannung erklären, die nach dem Schwinden der einmaligen Wirkung eine neue Anregung wünschen läßt. Vielfach sind es schon zuvor bestehende Schwächen des Charakters oder auch triebartige Neigungen, die zur Wiederholung des gefährlichen Genusses trotz aller entgegenstehenden Bedenken drängen.

1. Der Alkoholismus.

Die akute Alkoholvergiftung, der Rausch, wird, wie bekannt, wegen der damit verbundenen Euphorie von unzähligen Menschen willkürlich herbeigeführt. Bei den leichtesten Graden spricht man von einer Anregung und glaubt in der Tat einer höheren Leistung fähig zu werden. Die Experimentaluntersuchungen haben gezeigt, daß das eine Täuschung ist. In Wirklichkeit besteht nur das subjektive Gefühl einer größeren Leistungsfähigkeit, eben auf Grund jener Euphorie, und so kann wohl bei befangenen oder abgespannten Menschen durch mäßigen Alkoholgenuß eine freiere Aussprache herbeigeführt werden. Überhaupt wird die Auslösung von Willensantrieben erleichtert. Dagegen ist auch nach kleinen Alkoholgaben schon die Auffassung erschwert und die Verarbeitung der Eindrücke gehemmt (Kraepelin). Die wirklichen geistigen Leistungen sind herabgesetzt, die Vorstellungen verbinden sich mehr als im nüchternen Zustande nach Gleichklang und zufälligen Beziehungen; die witzigen und »geistvollen« Einfälle einer heiteren Zechgesellschaft erscheinen dem nüchternen Zuhörer meist schal und oberflächlich. Die freie geistige Arbeit läßt also schon von vornherein eine Lähmung erkennen. Bei schwererer Vergiftung werden auch die psychomotorischen Zentren allmählich gelähmt. Vor allem aber treten die ethischen Einwirkungen in den Hintergrund, denen die Äußerungen und Handlungen des Nüchternen unterworfen sind. Auf diese Weise kann schon ein gewöhnlicher Rausch, der keine krankhaften Zeichen bietet, zu Handlungen führen, die bei gesunder Überlegung nicht ausgeführt worden wären. Von dem scherzhaften Unfug, der namentlich den Studenten oft noch als berechtigter Ausfluß der Jugendstimmung angerechnet wird, bis zu wirklichen Gesetzübertretungen zieht sich davon eine ununterbrochene Reihe. Brandstiftungen, Körperverletzungen, geschlechtliche Akte und fahrlässige Schädigungen allerart gehören hierher. Die persönliche Eigenart des Berauschten und seine Selbstbeherrschung, vielfach die bei den Trinksitten erworbene »Direktion«, haben großen Einfluß auf die Äußerungen, bei übergroßen Gaben verdrängt aber schließlich die eintretende Bewußtlosigkeit alle Willensregungen.

Fig. 3. Alkoholismus. (Nach Weygandt.)

Bei fortgesetztem Alkoholmißbrauch treten allmählich sowohl Wandlungen in dem gewöhnlichen Verhalten des Trinkenden wie Veränderungen in der Art des Rausches auf. Zu den Eigentümlichkeiten des chronischen Alkoholismus gehört vor allem eine bleibende und zunehmende ethische Entartung und Willensschwäche. Die feinen Gefühle, die den Charakter ausmachen, gehen mehr und mehr verloren. Die Gewissenhaftigkeit im Beruf, in der Fürsorge für die Familie, für das Äußere, die Rücksicht auf Recht und Behagen der Umgebung läßt nach, die Empfindung für das Beschämende des Rausches und seiner Folgen geht verloren, und damit ist auch der sichere Halt gegen die Verlockungen des berauschenden Mittels dahingegangen. Die mangelhafte Erinnerung, die der Trinker für Worte und Handlungen aus der Zeit des Rausches bewahrt, und die sittliche Gleichgültigkeit, die dem Zustande des Katzenjammers eigen ist, gewinnen mehr und mehr Einfluß auf sein Selbsturteil. Der chronische Alkoholist findet bald nichts mehr in allen den Vorfällen, die ihn seinen Standesgenossen und seiner Umgebung gegenüber herabsetzen, er ist vor sich selbst immer entschuldigt. Wenn er den Vorsatz, nichts mehr zu trinken, wieder einmal außer acht gelassen hat, weiß er immer einen genügenden Grund dafür anzugeben; bald hat man ihn eingeladen oder verführt, bald war er es seinem Geschäfte schuldig, bald war ihm schwach und elend, oder er mußte irgend welche Schmerzen oder Sorgen dadurch vertreiben. Kein Alkoholist gibt zu, daß er viel trinke: immer hat er die Ausrede, daß andere noch mehr trinken, daß er gar nicht wirklich betrunken gewesen sei usw. Bald überträgt sich die Schwäche auch auf die intellektuellen Funktionen. Zumal die geistige Ausdauer geht zurück. Die Merkfähigkeit, das Gedächtnis für neue Eindrücke, wird geschwächt, die Eindrücke werden ungenau oder lückenhaft aufbewahrt. Das Urteil über die Beziehungen zu der Umgebung wird verfälscht; benimmt sich der Trinker, der in den ersten Stadien des Rausches vergnügt und heiter war, nach seiner Heimkehr unfreundlich oder roh gegen die Seinigen, weil inzwischen die nachfolgende Depression eingetreten ist, so schiebt er die Schuld auf seine Umgebung, die seiner Stimmung nicht genügend entgegengekommen sei; die Frau, die ihn vor dem Trinken warnt, gönnt ihm vermeintlich den Genuß nicht, und so kommt es schließlich zu einer ganz falschen Auffassung seiner Beziehungen, nicht selten zu wirklichem Beeinträchtigungswahn. Im Rausch und im Katzenjammer tritt immer größere Reizbarkeit hervor, die zu Streitigkeiten und Zusammenstößen führt; kommt es, wie gewöhnlich, durch die fortgesetzte Alkoholwirkung zu neurasthenischen Zuständen, so gesellen sich Unruhe, Angstandeutungen und unangenehme Empfindungen im Körper hinzu, die ihrerseits wieder zum Trinken antreiben. Die zahlreichen Schädigungen des Körpers durch den übermäßigen Alkoholgenuß, die aus der inneren Medizin bekannt sind, steigern ebenfalls die Widerstandslosigkeit, die den Alkoholisten auszeichnet.

Fig. 4. Chronische Alkoholhalluzinose. Humoristischer Ausdruck. (Nach Weygandt.)

Neben diesen allgemeinen psychischen Veränderungen entwickelt sich bei vielen Menschen, die regelmäßig Alkohol zu sich nehmen, früher oder später eine pathologische Alkoholreaktion (von Krafft-Ebing). Sie wird durchaus nicht immer durch das Übermaß des genossenen Alkohols bedingt, vielmehr gibt es zahlreiche Menschen, die schon nach geringen Alkoholgaben solche Erscheinungen bekommen. Dazu gehören insbesondere viele erblich nervös Belastete, ferner fast alle Epileptischen, ferner Menschen, die Kopfverletzungen erlitten oder schwere Gemütsbewegungen oder erschöpfende Krankheiten durchgemacht haben. Man spricht in solchen Fällen von Alkoholintoleranz. Sie äußert sich entweder dadurch, daß schon geringe Alkoholmengen einen Rausch hervorrufen, besonders aber dadurch, daß der Rausch besondere Eigenschaften annimmt: pathologischer oder komplizierter Rausch. Er äußert sich durch Blutandrang zum Kopf, Aufregung, Streitsucht, Zerstörungstrieb, Angstzustände, schwerere Störungen des Bewußtseins und gelegentlich auch durch Sinnestäuschungen. Alle diese Erscheinungen können sehr früh auftreten, auch ohne daß es zu den gewöhnlichen Zeichen der Berauschtheit gekommen wäre, oder sie treten im Verlauf des Rausches oder im nachträglichen Schlaf auf Grund irgend einer Störung oder endlich nach dem Erwachen auf Grund irgend eines Affektes hervor, Schimpfen, Umsichschlagen und tätliche Angriffe auf die Umgebung sind die gewöhnlichsten Äußerungen der krankhaften Störung. Zuweilen kommt es zu epileptiformen oder apoplektiformen Anfällen, beides namentlich dann, wenn längerer Alkoholmißbrauch vorhergegangen war. Bemerkenswerterweise fehlen bei dem pathologischen Rausch oft die körperlichen Zeichen der Trunkenheit, das Taumeln, Lallen usw., so daß die nachträglich vernommenen Zeugen meist in gutem Glauben aussagen, daß der Betreffende nicht betrunken gewesen sei. Der Nachweis ist daher in forensischen Fällen gewöhnlich sehr schwer. Wichtig ist für die Erkennung besonders die Heftigkeit der motorischen Entladungen, die dabei oft in direktem Gegensatz zu dem Wesen des Betreffenden in nüchternem Zustande stehen, der Übergang in tiefen Schlaf nach Ablauf der Erregung, das Mißverhältnis zwischen der Tat und der sonstigen Gesinnung und Denkweise des Täters usw. Wenn sich feststellen läßt, daß Angstaffekte oder schwere Störungen der Orientierung vorgelegen haben, so ist das natürlich ein voller Beweis für das Krankhafte des Zustandes. Erschwert wird die Beurteilung, wenn schon vor dem Alkoholgenuß Aufregung und Zorn bestanden haben, die sich dann im Rausch in derselben Richtung, aber übermäßig stark, entladen.

Auf der Grundlage des chronischen Alkoholismus entwickeln sich, abgesehen von der erwähnten ethischen Entartung und der Neigung zu pathologischen Rauschzuständen, unter Umständen verschiedene Geistesstörungen. Die häufigste und am längsten bekannte ist das

Delirium tremens.

Es handelt sich dabei um eine akute halluzinatorische Verwirrtheit, die durch die alkoholische Grundlage eine besondere Färbung erhalten hat und auf körperlichem Gebiet durch Unruhe und Zittern ausgezeichnet ist. Sie wird gewöhnlich durch eine besondere Gelegenheitsursache ausgelöst. Nicht oft, wie man früher allgemein annahm, gibt die plötzliche Entziehung des gewohnten Getränkes den Anstoß zum Ausbruche des Deliriums; meist ist eine Pneumonie, eine schwerere Verletzung, eine Operation oder auch eine größere Gemütsbewegung die direkte Ursache. Die Krankheit beginnt mit Angstgefühl und vereinzelten Halluzinationen, Schlaflosigkeit, wilden Träumen, Schreckhaftigkeit. Meist stellen sich schon nach wenigen Stunden zahlreiche lebhafte Sinnestäuschungen ein. Die Kranken fassen auf, was um sie her vorgeht, vermischen aber damit die eigenen Vorstellungen und die Halluzinationen, sehen Wagen durch die im Zimmer anwesenden Personen hindurchfahren, nehmen Bewegungen an Möbeln oder Bildern wahr, können keinen Gedanken festhalten, bringen beim Lesen zusammenhangslose Zusätze, sagen auch oft etwas anderes, als was sie sagen wollten. Sie verkennen regelmäßig den Ort und die Personen, wozu die immer besonders reichlichen Gesichtstäuschungen natürlich viel beitragen. Sehr oft leben sie vermeintlich in der gewohnten Weise weiter, sie glauben in ihrem Beruf tätig zu sein und nehmen alles vor, was sie sonst den Tag über tun; auch das Wirtshausleben spielt eine große Rolle in ihrer Geschäftigkeit. Dies Beschäftigungsdelirium ist für den Alkoholismus ziemlich charakteristisch. Dabei behalten sie das Bewußtsein ihrer eigenen Persönlichkeit. Die Merkfähigkeit ist sehr herabgesetzt, das Gedächtnis für die Vergangenheit aber ziemlich ungestört. Wegen der ungenügenden Aufnahme neuer Eindrücke bringen sie alte und neue Ereignisse stark durcheinander und erzählen früher Erlebtes oder rein Erdachtes als neue Erlebnisse, wie das auch bei der polyneuritischen Psychose vorkommt (vgl. S. 91). Die Gesichtsbilder zeigen fast immer kleine Gegenstände oder Tiere in lebhafter Bewegung: Ratten, Mäuse, Spinnen, Flocken, aber auch Hunde, Raubtiere, Pferde, Stöcke usw.; Teufel und Engel erscheinen. Nicht selten vollziehen sich förmliche Aufführungen vor ihren Augen, ohne daß sie sich anders wie als ruhige Zuschauer verhielten. Sie sehen Menschen zum Fenster hereinsteigen, sehen ganze Theater und Schlachten vor sich aufführen, wobei manchmal ihre Angehörigen mitwirken. Andere Male fühlen sie sich durch die Erscheinungen lebhaft beängstigt. Sie fühlen auch Ungeziefer auf der Haut und versuchen es zu fangen oder zu verscheuchen. Daneben hören sie Sausen, Wasserrauschen, Glockenläuten, Vogelgezwitscher, unbestimmten Lärm oder Drohungen und Kriegsgetümmel. Die Sinnestäuschungen lassen sich durch entsprechende Suggestionen erzeugen, so daß ihre psychische Entstehung sehr deutlich ist, sie werden aber auch durch peripherische Eindrücke begünstigt, so z. B. Gesichtsbilder durch Verhängen der Augen oder durch Druck auf den Augapfel herbeigeführt. Die Stimmung ist erklärlicherweise sehr von der Art der Sinnestäuschungen abhängig. Oft läßt sie einen eigentümlichen Humor erkennen, der beim chronischen Alkoholismus überhaupt eine gewisse Rolle spielt (vgl. Fig. 3, 4). Oft steht allerdings die Angst im Vordergrunde der Erscheinungen. Nicht selten wechseln heitere und depressive Stimmung unvermittelt ab. Die Vorstellungen wechseln überhaupt gewöhnlich in rascher Flucht, die Kranken sprechen viel und schnell, wollen beständig ihre Lage ändern, decken sich immerwährend auf und zu, wollen zum Bett hinaus, drängen zur Tür oder zum Fenster hinaus usw. — Unter den körperlichen Erscheinungen ist das Zittern am auffallendsten, dem die Krankheit das Beiwort tremens verdankt. Es zeigt sich zuerst an den Fingern, namentlich wenn sie gespreizt werden, und an der vorgestreckten Zunge, ferner auch an der mimischen Muskulatur, manchmal auch an Armen, Kopf und Beinen. Das Zittern ist ziemlich grobschlägig. Die Bewegungen sind ungeschickt, ausfahrend, die Schrift zeigt ataktische Störungen, der Gang ist oft taumelnd. Die Sprache ist unsicher, oft besteht Lallen oder Silbenstolpern. Die Sehnenreflexe sind meist gesteigert, nur ausnahmsweise fehlen die Pupillenreflexe, oft sind die Pupillen eng. Die Empfindung der Haut und der tieferen Teile kann in verschiedenster Weise verändert sein. Schwere Verletzungen werden oft gar nicht wahrgenommen. In den meisten Fällen besteht Fieber, dessen Grade der Höhe des Deliriums parallel gehen. Zuweilen steigt es zu den höchsten Graden, wahrscheinlich nur durch pyämische Infektion erlittener Verletzungen. Auch die Pulszahl ist gesteigert, sie liegt auch bei Bettruhe meist zwischen 90 und 124, bei mäßiger Muskeltätigkeit zwischen 116 und 136, bei größerer Unruhe steigt sie bis 150 und 160. Bei Angstdelirien wird der Puls oft klein und hart, sonst ist er gewöhnlich weich und voll. Auf der Höhe der Krankheit besteht meist eine akute Herzdilatation, um so stärker, je älter und starrer die Arterien sind. Die Regelmäßigkeit der Herztätigkeit ist fast immer gestört. In der Rekonvaleszenz tritt oft Bradykardie ein. Die Nierensekretion ist herabgesetzt, in den ersten Tagen wird oft nur 200 ccm Harn entleert, während mit dem Eintritt der Besserung ohne vermehrte Flüssigkeitaufnahme mehrere Liter entleert werden. Regelmäßig ist Eiweiß im Harn enthalten, ohne Beziehung zur Schwere des Deliriums; in 40% der Fälle finden sich reichliche Eiweißmengen, auch wenn die Erkrankung nur leicht ist; Zylinder finden sich nur, wenn Nephritis gleichzeitig vorliegt. Das Aderlaßblut zeigt vermehrten Fettgehalt.

Nicht selten treten epileptiforme Anfälle auf, die ganz den typischen Anfällen der echten Epilepsie gleichen können, mit Zungenbiß verlaufen usw., oft ganz im Anfang der Erkrankung, schon vor dem Hervortreten der Sinnestäuschungen und des Zitterns.

Gewöhnlich dauert das Delirium tremens 3–5 Tage. Manche Fälle enden in dieser Zeit tödlich durch Unfall, Selbstmord, Herzschwäche oder durch Gehirnlähmung im epileptiformen Anfall. Sonst kommt es oft in kritischer Form, besonders oft durch längeren Schlaf, zur schnellen Heilung. Fieber, Pulsbeschleunigung. Albuminurie, Unruhe und das grobe Zittern hören dann sofort auf; die Sinnestäuschungen können noch in mäßigem Grade fortbestehen, auch das feine Zittern des chronischen Alkoholisten bleibt bestehen. Die Erinnerung ist verhältnismäßig gut, aber die Einsicht für das Krankhafte der überstandenen Erscheinungen oft mangelhaft.

Manchmal verläuft die Krankheit, als Delirium sine delirio, mit Schlaflosigkeit, Angst, Unruhe, Zittern und Albuminurie, ohne daß es zu Sinnestäuschungen käme. In anderen Fällen zeigen sich schwerere Benommenheit, mattes Daniederliegen, unklare mussitierende Delirien, meist mit tödlichem Ausgange.

Zuweilen geht das Delirium tremens in die polyneuritische Geistesstörung über (vgl. S. 90), in wieder anderen Fällen nach Kraepelin in einen unausgebildeten, aber anhaltenden Verfolgungswahn, der sich durch einen erheblichen Grad von geistiger Schwäche und Stumpfheit (trotz guten Gedächtnisses) und durch deutliche Schwankungen zwischen einsichtigeren und aufgeregteren Zeiten wesentlich von der eigentlichen Paranoia unterscheidet.

Eine zweite Form von Geistesstörung, die auf dem Boden des chronischen Alkoholismus entstehen kann, ist

Die akute alkoholische Paranoia.

Kraepelins halluzinatorischer Wahnsinn der Trinker, Wernickes akute Alkoholhalluzinose. Die Krankheit besteht in einem zusammenhängenden Verfolgungswahn, der sich vorzugsweise unter Gehörstäuschungen bei fast völlig klarem Bewußtsein entwickelt.

Gewöhnlich beginnt die Störung plötzlich mit nächtlichen Gehörstäuschungen. Zunächst kommen unbestimmte Geräusche, dann Musik, Schießen, Glockenläuten, zuletzt Worte und Gespräche, meist mit drohendem oder beschimpfendem Inhalt. Der Kranke hört das Gesagte ganz genau, meist sind es Stimmen von Bekannten, die deutlich als Männer- und Frauenstimmen unterschieden werden, sonst schreibt er sie anderen bestimmten Personen zu; er hört genau, woher sie kommen, und zweifelt nicht an ihrer Natürlichkeit. Oft besprechen und verspotten die Stimmen das frühere Leben oder die gegenwärtigen Absichten des Kranken, machen sich über seine Kleidung lustig usw. Vorübergehend kommen auch Gesichtstäuschungen vor. Auf Grund der Täuschungen entwickelt sich, da im Gegensatz zu dem Delirium das Bewußtsein und die Orientierung fast ungetrübt sind, ein ausgeprägter Beziehungswahn: der Kranke hält sich für den Mittelpunkt aller der Vorgänge, die ihm in den Halluzinationen bekannt werden. Trotz des dadurch bedingten Verfolgungswahnes behält die Stimmung gewöhnlich den für den Alkoholisten kennzeichnenden Humor (vgl. Fig. 4, S. 95) bei, der auch durch die nebenhergehende Angst immer nur vorübergehend ausgelöscht wird. Die Kranken können daher z. B. Reisen machen, ohne den Mitreisenden besonders aufzufallen, während sie freilich diese oft völlig in ihren Wahn hineinziehen, sich von ihnen beobachtet oder bedroht glauben usw. Der Schlaf ist meist sehr gestört, es besteht tagsüber Neigung zu Pulsbeschleunigung und zu Schweißen, das Gewicht geht gewöhnlich herunter.

Nach einigen Tagen oder Wochen kommt es gewöhnlich plötzlich zur Genesung, oft nach einem Schlafe; es tritt dann völlige Krankheitseinsicht ein. Seltener vergehen Monate, bevor die Wahnbildungen zurücktreten.

Der Eifersuchtswahn der Alkoholisten

ist die dritte wichtige Psychose auf dem Boden des chronischen Alkoholismus. Es ist schon angedeutet worden, daß die Urteilschwäche des chronischen Alkoholisten zu Wahnbildung führen kann. Besonders oft ist dies der Fall in der Richtung des Eifersuchtswahnes. Es liegt in der Natur der Sache, daß der aus fröhlicher Kneipgesellschaft heimkehrende Trinker von seiner Frau nicht immer zärtlich empfangen und zumal in seinen durch den Rausch hervorgerufenen sexuellen Gelüsten oft nicht befriedigt wird; dazu kommt noch die dem Rausch folgende Abspannung und Depression und schließlich oft die mit den psychischen Begierden nicht übereinstimmende körperliche Impotenz. Aus alledem ergibt sich ohne weiteres ein Mißtrauen gegen die Frau. In der Kritiklosigkeit dienen harmlose Zufälligkeiten zur Unterstützung der Eifersuchtsidee: ein aus dem Hause kommender Mann, der dem heimkehrenden Trinker begegnet, wird als der Nebenbuhler betrachtet; Flecken auf der Bettwäsche werden als Samenflecke angesprochen; die Kinder sehen einem anderen Manne ähnlich u. dgl. m. Wird die Frau bei Streitigkeiten mit dem Manne von anderen unterstützt oder verteidigt, so gibt auch dies einen verdächtigen, dem Trinker genügenden Hinweis. Zuweilen tun auch wirkliche Illusionen oder Halluzinationen ein übriges. Da die sonstige Verstandestätigkeit völlig normal bleiben kann, mindestens für den Laien und für oberflächliche Untersuchung, und der Alkoholist regelmäßig mit dem Anschein der Biederkeit und Offenheit sein scheinbares Recht zu verteidigen weiß, da andererseits ein Grund zu solchen Eifersuchtsideen immer sehr schwer auszuschließen ist, wird der krankhafte Zustand gewöhnlich von der Umgebung und von der Behörde, wo die bedrohte Frau gelegentlich Schutz sucht, verkannt, bis es endlich zu schweren Gewalttaten kommt: Revolver- und andere Mordangriffe auf die Frau oder auf den vermeintlichen Liebhaber sind keine Seltenheit. Die große Gefährlichkeit dieser Kranken verlangt daher besonders bei den Polizei- und Gerichtsärzten nachdrücklichste Würdigung. — Bei längerer Entziehung des Alkohols pflegen sich die Eifersuchtsideen zurückzubilden, eine Weiterentwicklung zur Paranoia mit Ausdehnung auf andere Wahngebiete bleibt aus. Dagegen wird nur selten völlige Krankheitseinsicht erreicht.

Die alkoholische Pseudoparalyse.

Abgesehen von der echten Dementia paralytica, die natürlich auch den Alkoholisten befallen kann, kommt es ausnahmsweise unter dem Einfluß des chronischen Alkoholismus zu akuten Geistesstörungen, die durch ausgesprochene Euphorie mit Größenwahn, Zittern, erschwerte Sprache, Ataxie, epileptiforme Anfälle und manchmal durch die bei der polyneuritischen Psychose beschriebenen Eigentümlichkeiten sehr an Dementia paralytica erinnern, aber nicht zu fortschreitender Verblödung, sondern nur zu einfachem Schwachsinn führen, während der Größenwahn und die motorischen Erscheinungen verschwinden.

Ätiologie der Alkoholpsychosen.

Wodurch es im einzelnen Falle zu diesen verschiedenen Erkrankungen kommt, ist unklar; das wesentliche wird in der Disposition des Gehirns liegen. Das Delirium tremens beruht nach Ansicht mehrerer Autoren auf einer Selbstvergiftung des Körpers mit Stoffwechselgiften, die infolge der Organschädigungen durch den Alkoholmißbrauch entstehen. Dafür spricht unter anderem, daß das Delirium sowohl bei Entziehung, wie bei Fortgebrauch des Alkohols entstehen und auch heilen kann, so daß es jedenfalls nicht als direkte Vergiftung durch Alkohol aufgefaßt werden kann. Bezüglich der oft als auslösend betrachteten Verletzungen ist zu beachten, daß nach den neueren genauen Feststellungen ein großer Teil dieser Verletzungen schon dem Beginn des Deliriums angehört, also nicht seine Ursache, sondern seine Folge darstellt.

Behandlung des Alkoholismus.

Der Schwerpunkt des Kampfes gegen die Alkoholpsychosen liegt in der Bekämpfung der Trinkgewohnheiten, die gegenwärtig in Deutschland fast drei Milliarden Mark jährlich verschlingen und ungezählte weitere Aufwendungen verlangen, da sowohl das Irresein wie das Verbrechen zu einem erheblichen Prozentsatz dem Trunk zur Last gelegt werden muß. Ebensosehr wie der Trinker selbst ist seine Nachkommenschaft in diesen beiden Richtungen disponiert. Jeder gewissenhafte Arzt hat daher die Pflicht, an der öffentlichen Belehrung über die Gefahren des Alkohols teilzunehmen, insbesondere auch immer wieder darauf hinzuweisen, daß im Kindesalter überhaupt jeder Tropfen eines alkoholischen Getränkes verboten ist, und daß auch weiterhin nicht die absolute Menge des Getränkes die Gefahr bringt, sondern bei Disponierten schon die geringste Menge. Wie oft dies Gebot noch übertreten wird, sogar bei der Behandlung von Kranken, auch von Nervösen, ist gar nicht zu sagen. Die soziale Fürsorge, die im Geiste unserer Zeit liegt, wird auch in dieser Richtung vieles bessern können, wenn immer für eindringliche Belehrung gesorgt wird.

Für den Trinker selbst gibt es nur eine Rettung: die völlige Enthaltsamkeit. Es ist eine Frage des einzelnen Falles, ob der Alkoholist noch Willenskraft genug hat, um sich ihr zu ergeben, oder ob er durch längere Anstaltsbehandlung dazu erzogen werden muß. Immer kann nur dann ein Erfolg erreicht werden, wenn die Abstinenz wirklich durchgeführt wird; der Vorsatz der Mäßigkeit ist zwecklos, denn es kennzeichnet ja gerade den Trinker, daß er vermöge seiner Intoleranz nicht aufhören kann, sobald er nur den kleinsten Anfang gemacht hat. Der Anschluß an die aller Orten entstehenden Temperenzvereine, den Alkoholgegnerbund, den Verein vom blauen Kreuz, den Guttemplerorden oder an die Vereine abstinenter Ärzte und abstinenter Lehrer kann das Verbleiben bei dem gewonnenen Entschluß sehr erleichtern.

In allen Alkoholkrankheiten kann und muß sofort der Alkohol völlig entzogen werden. Auch die Annahme eines möglichen Abstinenzdeliriums darf davon nicht abhalten, denn die Abstinenzdelirien verlaufen auf alle Fälle milder als die eigentlichen Delirien, wovor doch kein Alkoholist geschützt ist, wenn man ihm bei einer Pneumonie usw. Alkohol weitergibt. Einen viel besseren Schutz gewährt jedenfalls die sorgfältige Pflege durch reichliche Ernährung mit Milch und durch Fürsorge für den Schlaf, der durch die Entziehung meist ausfällt. Reichliche Gaben von Paraldehyd, Dormiol oder Trional tun das Nötige, namentlich wenn man langdauernde warme Bäder (vgl. S. 57) hinzufügt. Auch Opium subkutan, 0,05 Extr. Opii aquos. alle Stunden bis zum Eintritt des Schlafes, ist zu empfehlen, man muß aber dann in den nächsten Tagen allmählich kleinere Gaben weitergeben, um die nach der Opiumentziehung auftretende Unruhe zu vermeiden. Sehr wichtig ist eine rechtzeitige Behandlung der Herzschwäche: Bettruhe, heiße Umschläge auf die Herzgegend, kalte Übergießungen im warmen Bade, Coffeinum natriobenzoicum oder Oleum camphoratum subkutan in reichlichen Dosen, bei ungenügender Diurese Diuretin oder Agurin. — Gegen die Unruhe ist das Dauerbad das beste Mittel, auch der beste Schutz gegen Verletzungen; natürlich ist eine beständige Überwachung der Kranken unentbehrlich.

2. Der Morphinismus.

Die Morphiumsucht hängt noch deutlicher als die Trunksucht mit der abnormen Geistesveranlagung des Einzelnen zusammen. Nur bei Belasteten erzeugt die Morphiumeinspritzung das Wohlbefinden und die Steigerung der Leistungsfähigkeit, wodurch manche schon mit dem ersten Versuch dem Zaubermittel gänzlich verfallen. Zuweilen ist nur die Neugierde, öfter die Verführung, am häufigsten die ärztliche Verordnung gegen körperliche Leiden der Anlaß zum Gebrauch. Nach einigen Monaten schon machen sich die üblen Einwirkungen des Mittels auf das Gehirn und das Nervensystem geltend. Der Vorstellungsablauf wird verlangsamt, das Gedächtnis nimmt ab, die ethischen Gefühle schwinden so sehr, daß die Kranken vor Lüge und Betrug nicht zurückschrecken, wo es sich um Verdeckung ihrer Leidenschaft oder um die Erlangung des Mittels handelt. Nicht selten entwickeln sich im Anschluß daran Verfolgungsideen. z. B. die Vorstellung der Überwachung des Briefverkehrs und der Morphiumbezüge, oder krankhafte Selbstüberschätzung; ausgesprochene Geisteskrankheiten sind weit seltener. Neben diesen geistigen Erscheinungen findet man auf körperlichem Gebiet häufig Blasen- und Darmstörungen, leichte Ataxie der Beine, psychische oder körperliche Impotenz, Amenorrhoe, Appetitlosigkeit, Verdauungstörungen, talgarme, glanzlose Haut mit Neigung zu Akne und Furunkeln, örtliche oder allgemeine Schweiße, Locker- und Weichwerden der Zähne, Pupillenverengerung usw.

Neben dem Genuß, der den Morphinisten durch die Einspritzung zuteil wird, tragen zu dem fortdauernden Gebrauch die Abstinenzerscheinungen beim Aussetzen sehr viel bei. Mit dem Aufhören der Wirkung einer Morphiumdosis stellen sich Unruhe, zuweilen mit Angst verbunden, Schlaflosigkeit, Verstimmung und Abgeschlagenheit ein, bei längerer Gewöhnung an das Mittel erzeugt die plötzliche Entziehung Kollaps oder akute halluzinatorische Verwirrtheit von höchstens zweitägiger Dauer, die allmähliche dagegen Delirien und triebartigen, rücksichtslosen Drang nach Morphium, der bis zu Verbrechen oder Selbstmord führen kann. Bei Frauen kommen hysterische Krampfanfälle vor, während sich bei Männern die gesteigerte Reflexerregbarkeit oft in vereinzelten Muskelzuckungen oder in allgemeinem Zusammenzucken äußert. Daneben bestehen Tremor, Störungen der Akkommodation, Pupillendifferenz, Strabismus, Wadenkrampf, Neuralgien, Parästhesien der verschiedenen Sinne, krampfhaftes Niesen, Gähnen, Würgen oder Erbrechen, Durchfall, geschlechtliche Erregung. Nach vollendeter Entziehung bleibt fast immer ein neurasthenischer Zustand zurück, der sich namentlich bei vorzeitiger Rückkehr in den Beruf zu hohen Graden steigert und die Gefahr des Rückfalls sehr nahe legt. Wie weit die geistige Schwäche noch zu bessern ist, hängt von ihrem Grade und von der Dauer des Mißbrauchs ab.

Die Behandlung kann nur in einer eigens dazu eingerichteten Anstalt vorgenommen werden. Man entzieht das Morphium am besten so schnell, wie es ohne Gefahr geschehen kann, je nach der Höhe der gewohnten Menge in 6–12 Tagen[4], wobei man von vornherein auf die Hälfte hinabgeht. Der Kollaps wird durch eine reichliche Morphiumeinspritzung am sichersten bekämpft, ebenso schwerere Delirien, die übrigen Entziehungserscheinungen werden nach den allgemeinen Regeln behandelt, soweit nicht ihre kurze Dauer ein Abwarten zuläßt. Der Ersatz des Morphiums durch Kokain (s. u.) ist gefährlich, am besten wohl der durch Kodein. Später bedarf die zurückbleibende Neurasthenie und ein etwaiges Grundleiden dringend der Behandlung, damit Rückfälle vermieden werden. Leider ist in dieser Beziehung die Vorhersage recht ungünstig. Um so wichtiger ist die Verhütung der ersten Gewöhnung. Die Ärzte müssen die Morphiumeinspritzungen auf die Fälle wirklicher Notwendigkeit beschränken, zumal bei chronischen Leiden, außer wenn diese unheilbar sind, und dürfen nie die Spritze und die Lösung dem Kranken anvertrauen.

3. Der Kokainismus.

Die Anwendung des Kokains als Linderungsmittel bei der Morphiumentziehung hat eine der Morphiumsucht ganz entsprechende, aber noch verderblichere Kokainsucht kennen gelehrt. Die geistige und ethische Abnahme erfolgt noch schneller als dort, zugleich treten schwere Ernährungstörungen, Schlaflosigkeit, Halluzinationen, Delirien und häufig ausgesprochene Geistesstörungen in der Form des akuten halluzinatorischen Wahnsinns (vgl. S. 100) mit ziemlich erhaltener Besonnenheit auf. In den Wahnvorstellungen spielt als Gegenbild zu dem gesteigerten Erotismus der ersten Zeit des Kokainmißbrauchs der Wahn ehelicher Untreue eine große Rolle; nicht selten führt er zu gefährlichen Angriffen u. dgl. Das Kokain verschlimmert diese Zustände erheblich, während seine Entziehung, die ungefährlich ist, sofort die Erregungszustände beseitigt; die Wahnvorstellungen pflegen erst nach längerer Zeit zurückzugehen. Bei der großen Gefährlichkeit des Kokains darf es weder innerlich noch subkutan, und auch örtlich nur mit Vorsicht angewendet werden.

B. Selbstvergiftungen des Körpers.

1. Thyreogene Psychosen.

Aus Erfahrungen an operierten Menschen und aus Tierexperimenten ist bekannt, daß die Schilddrüse für den Stoffwechsel im Körper sehr wichtig ist. Wird sie ausgeschaltet, so treten erhebliche geistige und körperliche Veränderungen ein. Es ist noch streitig, ob der Wegfall des Schilddrüsensaftes an sich die Störung des Stoffwechsels bewirkt, oder ob ein normalerweise durch den Saft neutralisiertes Gift bei seinem Fehlen in Wirkung tritt, oder ob beide Umstände zusammenwirken.

Fehlt die Schilddrüsentätigkeit von Geburt an oder doch schon in den ersten Lebensjahren, so bleiben Körper und Geist auf einer frühen Stufe der Entwicklung stehen: Infantilismus. Der Körper nimmt die bekannte Zwergengestalt an, der Geist bleibt kindlich, in schweren Fällen durchaus idiotisch, ohne psychische Unterschiede von der gewöhnlichen Idiotie (vgl. den betr. Abschnitt). Ist die Schilddrüsenwirkung nicht ganz aufgehoben, sondern nur vermindert, so tritt nur eine körperliche Minderentwicklung und eine geistige Minderwertigkeit ein, die am meisten den schlaffen, apathischen Grenzzuständen entspricht. In diesen Fällen kann von selbst oder durch Schilddrüsenbehandlung eine wesentliche Besserung eintreten. Bei den schweren Fällen, dem sogenannten Kretinismus, werden in späteren Jahren fast nur die körperlichen Zeichen durch die Schilddrüsenbehandlung gebessert. Ob damit in den ersten Jahren mehr zu erreichen wäre, ist noch nicht bekannt, da diese Kranken meist nicht in ärztlicher Behandlung stehen, sondern zu Hause oder in nichtärztlich geleiteten Idiotenanstalten bewahrt werden.

Verlieren Erwachsene die Schilddrüse durch Erkrankung des Organs oder durch Kropfoperation, so tritt die eigentümliche, Myxödem genannte Verdickung der Weichteile, namentlich des Gesichtes, weiterhin auch des Halses und der Glieder auf, meist unter fortschreitender geistiger und körperlicher Schwäche. Gewöhnlich werden das Gesicht bleich, die Zunge dick und blau, die Sprache langsam und schwerfällig, die Stimme tief, die Haut trocken und abschilfernd, die Nägel rissig. Auch Haarschwund, Amenorrhoe, Zahnausfall kommen oft vor. Auf geistigem Gebiete finden sich Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Unfähigkeit, zuweilen Ohnmacht- und Krampfanfälle. Alle geistigen Fähigkeiten gehen allmählich zurück, Auffassung, Gedächtnis und Urteilsvermögen lassen erheblich nach, namentlich sind alle Tätigkeiten sehr verlangsamt. Auf dem Gebiete des Gemütslebens tritt eine immer größere Stumpfheit ein. Manchmal kommen zwischendurch melancholische Anwandlungen, Angstzustände und Sinnestäuschungen vor. Nur selten tritt bei dem spontanen Myxödem von selbst eine Besserung ein, oder z. B. beim Weibe während der Schwangerschaft. Dagegen ist beim spontanen Myxödem wie bei dem durch Entfernung der Schilddrüse entstandenen mit großer Sicherheit durch Verabreichung von Schilddrüsensubstanz die Heilung zu erzielen, vielleicht mit Ausnahme sehr alter Fälle. Man gibt am besten täglich 5–10 g rohe Hammelschilddrüse (auf Butterbrot) oder Thyreoidintabletten, die 0,3 der Drüsensubstanz entsprechen, oder Thyraden-Knoll in Tabletten, tgl. 5 bis 10 Stück. Wenn als Zeichen der Vergiftung Zittern, Appetitlosigkeit, Herzklopfen eintreten, muß man die Dosis vermindern. Nach erzieltem Erfolge gibt man kleinere Dosen dauernd oder zeitweise weiter. Die Vergiftungserscheinungen beruhen manchmal auf verdorbenen Präparaten; andere Male kann man sie durch kleine gleichzeitige Arsenikgaben ausgleichen.

2. Selbstvergiftungspsychosen.

Der sichere Nachweis der geistigen Störungen als Folgen einer Autointoxikation ist bisher nur für gewisse Leber- und Nierenerkrankungen und für den Diabetes erbracht. Cholämie, Urämie und die diabetische Blutvergiftung durch Oxybuttersäure bewirken im allgemeinen Zustände, die den Infektionspsychosen nahestehen: stark benommene Verwirrtheit, zuweilen bis zu ausgesprochenem Koma, daneben gewöhnlich nicht sehr reichliche Sinnestäuschungen, oft auch Verfolgungsideen. Zuweilen, namentlich bei Diabetes, erinnert das Bild mehr an eine einfache Melancholie oder aber an Dementia paralytica, doch fehlt der für diese Krankheit bezeichnende fortschreitende Verlauf. Die urämischen Delirien werden oft von epileptiformen Krämpfen begleitet.

Über die vom Darm ausgehenden Autointoxikationen ist nichts Sicheres bekannt, soviel auch darüber schon vermutet worden ist. Vgl. darüber auch die Bemerkungen auf S. 10 u. 17.

Die Behandlung richtet sich wesentlich auf das Grundleiden und hat in psychiatrischer Hinsicht vorzugsweise von Dauerbädern Gebrauch zu machen. Die Fürsorge für genügende Entleerung des Darms und der Versuch einer Darmantisepsis durch Kalomel, Salol, Benzonaphthol u. dgl. sind jedenfalls zu beachten.

IV. Neuropsychosen.

1. Neurasthenie, Hypochondrie.

Die Neurasthenie, nach Erb als krankhafte Steigerung und Fixierung physiologischer Vorgänge der Ermüdung betrachtet, gehört in ihren Erscheinungen zum großen Teil der inneren Medizin an. Im Gegensatz zur Hysterie hat sie ihr Wesen in funktioneller körperlicher Erschöpfung, nicht in abnormen psychischen Vorgängen. Immerhin verbindet sie sich in allen ausgesprochenen Fällen mit psychischen Erschöpfungserscheinungen, die sich von der einfachen Ermüdbarkeit bis zu hypochondrischen Vorstellungen, Angstzuständen und Dämmerzuständen erstrecken können. Die Erscheinungen der sogenannten konstitutionellen Neurasthenie, die eine Form der erblichen Entartung darstellt, behandeln wir unter den Grenzzuständen.

In der Erbschen Definition ist schon gesagt, daß die physiologischen Ermüdungsvorgänge nicht nur abnorm fixiert sind, d. h. nicht in der gewöhnlichen Zeit ausgeglichen werden, sondern daß sie auch krankhaft gesteigert sind. Die gesamten Ermüdungserscheinungen werden nicht nur gefühlt, sondern sie üben eine krankhafte Rückwirkung auf das gesamte Geistesleben aus, so daß man mit Krafft-Ebing mit Recht von einem neurasthenischen Charakter sprechen kann, so gut wie man von einem hysterischen oder epileptischen Charakter spricht. Seine Eigentümlichkeiten liegen vorwiegend auf dem Gebiete des Gefühlslebens. Die krankhafte Empfindlichkeit gegenüber den Organgefühlen richtet die Aufmerksamkeit so wesentlich auf das eigene Befinden, daß ein charakteristischer Egoismus von trüber Färbung entsteht. Auf diesem Boden wurzeln die Reizbarkeit des Kranken, der jeden Eingriff in seine Ruhe schwer empfindet, sein mangelhaftes Selbstvertrauen, das sich vielfach zu ausgesprochenen Angstzuständen steigert, und seine Hypochondrie. In der Tat gehört das, was man früher unter diesem Namen als eigene, leichteste Psychose betrachtete, lediglich der Neurasthenie an.

Die Reizbarkeit des Neurasthenikers äußert sich darin, daß unbedeutende Gemütsbewegungen schwere und nachhaltige Affekte hervorrufen. Geräusche, die der Gesunde kaum beachtet oder doch mühelos erträgt, bringen ihn in Aufregung und erscheinen ihm unerträglich. Ebenso geht es mit psychischen Eindrücken: jedes Wartenmüssen, jede Kritik, ein harmloser Scherz reizen ihn zu schwerer Verstimmung oder zu lebhaftem Zorn, oft für Stunden und Tage. Diese Affekte verbinden sich oft auch mit abnorm lebhaften vasomotorischen Reaktionen, Blutandrang zum Kopf, Herzklopfen, Krampfzuständen der Hautgefäße usw. Nach neueren Beobachtungen ist es nicht unwahrscheinlich, daß dadurch mit der Zeit Schädigungen der Gefäßelastizität und vorzeitige arteriosklerotische Veränderungen eintreten, die ihrerseits wieder ungünstige Folgen für die Gehirnfunktionen haben können (vgl. Abschnitt VII, 3).

Das mangelhafte Selbstvertrauen richtet sich in gleichem Maße auf die körperlichen und die geistigen Fähigkeiten. Die in der Krankheit liegende Ermüdbarkeit, die deutliche Verminderung der früheren Ausdauer läßt den Kranken bald auch an den Dingen zweifeln, die er tatsächlich noch ganz gut leisten kann, und bei der großen Abhängigkeit aller Verrichtungen von der Stimmung und der moralischen Energie tritt schließlich unter dem Einfluß der Vorstellungen wirklich eine Unfähigkeit ein. Besonders früh zeigt sich das gewöhnlich bei Verrichtungen, die entweder sehr schnell oder in Gegenwart anderer vorgenommen werden sollen. Die Sprache oder die Hand versagen einfach ihren Dienst, es treten Zittern und Ataxie ein, die sich erst wieder verlieren, wenn der Kranke, von der Arbeit absteht oder sie allein und in Ruhe vornehmen kann. Auch der Gang wird zuweilen unsicher oder gar taumelnd, wenn der Neurastheniker sich von Anderen beobachtet weiß. Unter denselben Umständen kommt es auch zu einem Versagen des Gedächtnisses oder der Auffassung für Dinge, die dem Kranken bei ruhigem Gemüt gar keine Schwierigkeiten machen. Vielfach ist sich der Patient ganz klar darüber, daß die Störungen nur in seiner Aufregung wurzeln, oft aber führen ihn die Wahrnehmungen zu der Meinung, daß er schwer gehirnkrank sei.

Der krankhafte Affekt kann aber auch ohne solche Anlässe, anscheinend ganz von selbst, auftreten, als Angstzustand. Man kann verschiedene Arten davon unterscheiden.

Ein Teil dieser neurasthenischen Zustände tritt als inhaltlose, an keine Vorstellungen gebundene Angst auf. Der davon Befallene bekommt plötzlich, oft ohne bekannten Anlaß, manchmal nach einer Überanstrengung, Überreizung oder Gemütsbewegung, ein Angstgefühl, wofür er keinen Grund angeben kann. Dem Grade nach wechselt es zwischen leichter Beängstigung und dem Gefühl augenblicklich drohender völliger Vernichtung. Präkordialangst, Angstgefühl im Kopf, Schweißausbruch, Herzklopfen, Zittern, Atembeklemmung, Zusammenschnüren des Schlundes, Harn- und Stuhldrang, Sodbrennen, Speichelfluß, Heißhunger, Schwindel, das Gefühl des Versagens der Beine, der Gedanke verrückt zu werden und andere Empfindungen können in wechselndster Verbindung und Stärke die Angst begleiten. Seltener kommt es dabei zu Wollustempfindungen oder zu dem Gefühl, als ob plötzlich die Finger oder der ganze Körper sehr groß oder sehr klein würden, oder als ob sich das Zäpfchen im Rachen auf und ab bewege, als ob eine Kugel vom Magen aufwärts steige usw. In anderen Fällen tritt die Angst nicht in eigentlichen Anfällen, sondern als dauernde Erscheinung mit Nachlässen und Verschlimmerungen auf, oder das Angstgefühl wird für den Kranken durch Zittern, Herzklopfen, Heißhunger, Schwächegefühl u. dgl. völlig verdeckt. Oft scheuen sich die Kranken, dem Arzt von ihrer Angst zu erzählen, weil sie deren Grundlosigkeit einsehen und schon genügend von ihrer Umgebung und von einsichtslosen Ärzten deswegen verspottet worden sind.

Eine zweite Form der Angst bildet die direkte Folge neurasthenischer Empfindungen. Es ist subjektiv jedenfalls berechtigt, wenn der Kranke aus heftigem Herzklopfen die Befürchtung eines drohenden Herzschlages gewinnt, aus heftigem Schwindel die Angst vor einem Schlaganfall usw. Auch hier tragen manchmal unvorsichtige Äußerungen des Arztes die Schuld, der dem Kranken zuviel erzählt, was dann unrichtig verwertet wird, z. B. von matten Herztönen spricht, woraus der Kranke entnimmt, daß er an Herzschwäche leide, u. dgl.

Eine dritte Form der Angst knüpft an bestimmte Zufälle, meist Unfälle an, bei deren wirklicher oder befürchteter Wiederkehr dann die Angst auftritt, z. B. sei ein Neurasthenischer auf der Straße von einem Schwächezustande oder in Gesellschaft von einem lebhaften Stuhldrange oder bei einer Bergwanderung von einem Sturz, bei einer Fahrt von einem Radbruche betroffen, einem Schulkinde auf das übereilig verzehrte erste Frühstück übel geworden: in der Folgezeit ruft jede ähnliche Situation Angst hervor. Auch Traumerlebnisse können solche Angstvorstellungen begründen.

Oft schließt sich die an Vorstellungen anknüpfende Angst nicht an Erlebnisse, sondern sie tritt primär als Übertreibung physiologischer Empfindungen oder Befürchtungen auf. Hierher gehören die meisten Fälle von Platzangst, Agoraphobie, wo der Gegensatz zwischen der Kleinheit der eigenen Persönlichkeit und der Größe des Platzes die Mißempfindung auslöst. Diese Form der Angst findet sich ebenso wie die übrigen, die in diese Gruppe gehören, besonders bei angeborener Neuropathie und wird deshalb bei der Erörterung dieser Zustände in dem Abschnitt Grenzzustände genauer besprochen werden.

Die Hypochondrie der Neurasthenischen wurzelt in zwei Umständen: in der Verstärkung der körperlichen Empfindungen und in der psychischen Depression. Ein lehrreiches Beispiel bildet die häufige hypochondrische Verwertung von Pulsationsgefühlen. Die erhöhte Reizbarkeit der Sinneszentren läßt den Kranken z. B. das Pulsieren der Oberschenkelarterie fühlen, das er in gesunden Tagen nicht wahrgenommen hat. Bei normaler psychischer Stimmung würde die Feststellung, daß die Pulsation für den aufgelegten Finger nicht verstärkt ist, nicht deutlicher erscheint als die am anderen Bein, alsbald beruhigen, bei der vorhandenen Depression taucht aber der Gedanke an ein Aneurysma auf und wird trotz des aufklärenden Versuches festgehalten. Die ungewohnte Empfindung erhält eben von vornherein eine übermäßige und trübe Gefühlsbetonung. Das zeigt sich ebenso deutlich in dem Unterschied des Verhaltens Gesunder und Neurasthenischer, die z. B. einmal eine Blinddarmentzündung durchgemacht haben. Der Gesunde denkt nur dann an einen Rückfall seines Leidens, wenn deutliche Zeichen da sind: stärkerer Schmerz in der Blinddarmgegend oder das bezeichnende Gefühl der Darmverlegung mit Druck im Epigastrium usw.; der Neurasthenische hält den Rückfall für sicher, sobald die gewohnte Darmentleerung ausbleibt, und er kommt meist bald dazu, auch eine normale Entleerung für ungenügend zu halten und sich deswegen zu beunruhigen. In derselben Weise können natürlich alle möglichen wirklichen oder vermeintlichen Beobachtungen verwertet werden. So entsteht in schweren Fällen eine erhebliche Veränderung des Gefühls der Persönlichkeit: der Kranke kommt sich »krüppelhaft« vor und glaubt »ein ganz Anderer geworden zu sein«, und in der Tat kann auch durch die Unfähigkeit zu ausdauernder körperlicher und geistiger Arbeit, durch die Fesselung des Interesses an die eigenen Empfindungen, durch die Reizbarkeit usw. ein wesentlich verändertes Charakterbild entstehen.

Immerhin unterscheiden sich die psychischen Eigentümlichkeiten auch bei schwerer Neurasthenie wesentlich von dem, was man im gewöhnlichen Sinne als Geisteskrankheit bezeichnet. Nur vorübergehend kommt es zu eigentlichen Geistesstörungen, und zwar unter dem Bilde des neurasthenischen Dämmerzustandes. Bei Neurasthenie durch körperliche oder geistige Überanstrengung, namentlich wenn noch schwere Gemütsbewegungen dazu kommen, entsteht eine Trübung des Bewußtseins, die an Traumzustände erinnert, mit zusammenhängenden, aber dem wachen Zustande des Kranken nicht entsprechenden Handlungen (Flucht, Desertion, zwecklose Einkäufe usw.), erschwerter Orientierung, Unfähigkeit zu geordneter Arbeit und Gedankenmitteilung. Oft werden diese Zustände von lebhafter Angst oder von Ohrensausen, Glockenklingen, wirrer Musik u. dgl. oder von elementaren Gesichtstäuschungen begleitet. Zuweilen steigert sich der Dämmerzustand bis zu völligem Stupor, mit Aufhebung der Auffassung für die Vorgänge in der Umgebung, Unfähigkeit zu Sprache und Bewegung. Die Dauer solcher Dämmerzustände wechselt von einigen Stunden oder Tagen bis zu mehreren Wochen. Die Lösung erfolgt gewöhnlich schnell, oft nach einer Nacht mit gutem Schlaf. Die Erinnerung an das während des Dämmerzustandes Erlebte ist manchmal nur unvollkommen, andere Male gelingt es, die Begründung der Handlungen aus Traumvorstellungen oder Angstantrieben nachzuweisen. Ein ungünstiger Ausgang des Zustandes kommt nicht vor, regelmäßig kehrt der Kranke zu dem vorher bestehenden neurasthenischen Zustande wieder zurück.

Die Diagnose der Neurasthenie erfordert zunächst die Unterscheidung gegenüber organischen Krankheiten mit ähnlichem Beginn. Zumal manche Fälle von Dementia paralytica, nämlich die mit hypochondrischer Färbung, können für den Ungeübten Schwierigkeiten bieten. Die genaue und umfassende Feststellung des Status praesens beseitigt gewöhnlich bald die etwaigen Zweifel. So ausgeprägt die Klagen des Paralytikers über Gedächtnisschwäche, Leistungsunfähigkeit usw. auch sein mögen, fast immer kann man schon bei der ersten Untersuchung nachweisen, daß noch größere Störungen vorhanden sind, als der Kranke angibt, und daß er diese Ausfälle gar nicht einmal bemerkt oder sie wenigstens viel leichter nimmt als die unbedeutenderen Störungen, worüber er sich selbst, beklagt hat. Dagegen findet sich beim Neurastheniker regelmäßig, daß er diese Störungen überschätzt. Er hält es für die Folge einer schweren Gedächtnisstörung, wenn ihm nicht die Namen aller möglichen Personen gleich einfallen, sobald er daran denkt; er macht sich Sorgen, wenn er nicht sofort das Datum oder den Wochentag gegenwärtig hat oder wenn er sich verspricht oder verschreibt in einer Weise, die jedem Gesunden oft genug passiert. Gerade in solchen Kleinigkeiten sieht aber der Paralytiker über die Fehler hinweg. Auch pflegt bei diesem die trübe Selbstbeobachtung nicht lange vorzuhalten, sondern von selbst durch den bezeichnenden Stimmungswechsel abgelöst zu werden oder auf Zuspruch zu verschwinden, während dieser beim Neurasthenischen immer nur für geringe Dauer vorhält. Das wichtigste Unterscheidungsmittel bilden natürlich immer die körperlichen Zeichen der Dementia paralytica, zumal die reflektorische Pupillenstarre und auch schon erhebliche Unterschiede der Pupillenreaktion auf beiden Augen (soweit sie nicht durch Augenveränderungen bedingt sind); die einfache Differenz der Pupillen bei erhaltener Lichtreaktion hat natürlich keine diagnostische Bedeutung, weil sie bei Gesunden und namentlich bei nervös Beanlagten oft vorkommt. Steigerung des Patellarreflexes findet sich bei Neurasthenie sowohl wie bei Dementia paralytica; Aufhebung des Reflexes hat immer organische Ursachen, kann aber sowohl durch Neuritis wie durch zentrale Störungen hervorgerufen sein. Die charakteristische Sprachstörung der Paralyse ist bei einiger Übung nicht mit den gelegentlichen Spracherschwerungen der Neurasthenie zu verwechseln.

Kraepelin hat besonders darauf hingewiesen, daß die Neurasthenie mit beginnender Dementia praecox verwechselt werden kann, was natürlich prognostisch von großer Wichtigkeit ist. Diese Schwierigkeit wird sich weniger für die eigentliche Neurasthenie, wie sie vorhin definiert ist, als für die konstitutionelle Nervenschwäche ergeben, die wir später unter den Grenzzuständen behandeln. Die eigentliche Neurasthenie ist eine Krankheit mit bestimmtem Beginn und bestimmten Ursachen, während die Dementia praecox im allgemeinen ohne äußeren Anlaß, ohne nachweisbare direkte Schädigung des Nervensystems beginnt, so daß die versagende Arbeitskraft als eine Folge innerer Unzulänglichkeit erscheint, die unter den Einflüssen der Lebensentwicklung zutage tritt. Außerdem trägt die Hypochondrie der Dementia praecox von vornherein einen auffallenden, mehr unsinnigen Charakter, die Heftigkeit wird nicht durch nachweisbare Ursachen hervorgerufen, das Gemüt zeigt weniger eine übergroße Empfindlichkeit als eine gewisse Stumpfheit, und es besteht nicht so sehr eine Unfähigkeit als eine Unlust zu geistiger Arbeit. Meist tritt auch bald ausgesprochene Urteilschwäche und eine gewisse Albernheit des Benehmens hervor. Vollends gesichert wird die Diagnose, wenn einzelne Zeichen von Befehlsautomatie, Manieriertheit, Negativismus und Stereotypie auftreten, worüber im Abschnitt über Dementia praecox und Katatonie genaueres gesagt ist.

Schwer ist oft die Unterscheidung der Neurasthenie, zumal in den Formen mit leichter psychischer Depression, von den ihr prinzipiell nahestehenden Depressionszuständen, die im nächsten Abschnitt behandelt werden, und von gewissen Formen des manisch-depressiven Irreseins (vgl. Abschnitt V).

Die neurasthenischen Dämmerzustände können am leichtesten mit epileptischen Dämmerzuständen verwechselt werden und werden auch von vielen Autoren einfach dazu gerechnet. Das völlige Fehlen epileptischer Zustände in der Vorgeschichte und das Vorkommen der Störung auf der Grundlage einer einfachen Neurasthenie muß entscheiden, mag auch die Ähnlichkeit der Zustände noch so groß sein.

Die Prognose der Neurasthenie ist wesentlich von ihren Ursachen und von der Behandlung abhängig. Lassen sich die Ursachen beseitigen, wie das bei der Neurasthenie nach akuten Körperkrankheiten, Wochenbetten, angreifenden Kuren, unzweckmäßiger Ernährung, mäßigem Alkoholmißbrauch, lebhaften Gemütsbewegungen usw. möglich ist, so ist völlige Heilung wahrscheinlich. Sind die Ursachen nicht oder nur teilweise zu beseitigen, dauern z. B. trübe Familien- oder Berufsverhältnisse fort, so liegt trotz zweckmäßiger Lebensweise die Wahrscheinlichkeit des Rückfalles vor. Die Dauer der Krankheit ist oft ohne Einfluß auf die Prognose; man sieht öfters eine Neurasthenie, die bei ungeeigneter Ernährung und Lebensweise und ungeeigneten Kuren viele Jahre bestanden hatte, nach einer einzigen, verhältnismäßig kurzen Kur dauernd verschwinden. Man muß sich daher auch hüten, eine lang anhaltende Neurasthenie ohne weiteres für eine konstitutionelle Neurasthenie zu halten; vielmehr ist für diese Diagnose die Eigenart der Erscheinungen (vgl. Grenzzustände) und das Auftreten ohne genügenden äußeren Anlaß notwendig.

Die Verhütung der Neurasthenie fällt mit dem zusammen, was vorhin über die Prophylaxe der Geisteskrankheiten überhaupt gesagt worden ist (S. 33). Ein widerstandsfähiges Nervensystem kann bei richtiger Ernährung und hinreichendem Schlaf auch schwere vorübergehende Anstrengungen und Schädigungen ohne Schaden überstehen. Vor allem ist auf eine gesunde Ernährung zu achten, mit einer gemischten Kost, ohne Übermaß von Fleisch, zu bestimmten Stunden in Ruhe eingenommen. Am besten sind fünf tägliche Mahlzeiten, damit die Zwischenpausen nicht zu lang werden. Der Schlaf soll für Heranwachsende nicht unter neun Stunden dauern, bei arbeitstätigen Erwachsenen nicht unter acht Stunden. Eine gesunde Hautpflege ist ebenfalls sehr wichtig, unter Vermeidung aller gewaltsamen Abhärtungsversuche, die erfahrungsgemäß nicht nur den Körper, sondern speziell die Widerstandsfähigkeit der Nerven schädigen. Die Arbeit muß vor allem die Kräfte des Arbeitenden nicht übersteigen, und das läßt sich in den allermeisten Fällen erreichen, wenn der Arbeitsplan vernünftig und sorgfältig erwogen, unnötige Arbeit vermieden, zweckmäßige Einteilung erstrebt, Zeitverlust durch scheinbare Erholungen (unnötig lange und daher auch wieder anstrengende Spaziergänge, Wirtshausbesuch u. dgl.) erspart, auf gute Ordnung und Einführung aller hilfreichen Erleichterungen, Fernhaltung von Störungen gesehen wird usw.

Die Behandlung hat als Richtschnur festzuhalten, daß die Neurasthenie eine Erschöpfungskrankheit ist. Die alte und leider auch in den Köpfen der Ärzte immer noch sehr festsitzende Meinung, daß die Nervenschwäche eine Art von eingebildeter Krankheit sei, ist dafür natürlich sehr hinderlich. Die durchaus wohlgemeinte Empfehlung von Arbeitkuren und Beschäftigungsheilanstalten wirkt leider auch manchmal in diesem Sinne ein, obwohl sie sich auf ganz andere Kranke bezieht, nämlich auf die konstitutionell Nervenschwachen, bei denen keine Erschöpfung, sondern ungenügende Gewöhnung an den Gebrauch der Kräfte vorliegt. Für die eigentliche Neurasthenie habe ich, soweit ich gesehen habe, zuerst mit voller Bestimmtheit die Notwendigkeit völliger Ruhe betont. Es kann nach meinen Erfahrungen keinem Zweifel unterliegen, daß durch die herkömmliche Verordnung, wobei ein Teil der Arbeit unterlassen und die dadurch gewonnene Zeit zum Spazierengehen und zu Gymnastik usw. verwendet werden soll, kein durchgreifender Nutzen geschaffen wird. Oft tritt unter der veränderten Lebensweise zunächst eine gewisse Erleichterung für den Kranken ein, aber es kommt nicht zur richtigen Heilung, und so sieht man manche heilbare Neurasthenie unter der Anwendung solcher unvollkommenen Hilfen sich über Jahre und Jahrzehnte hinschleppen, während eine richtige Ruhekur das Leiden ganz beseitigen kann.

Es hängt von dem Grade der Krankheit ab, wie ausgedehnt die Ruhe zu verordnen ist. In den leichtesten Fällen mag es genügen — und oft kann ja der Arzt auch nichts weiter durchsetzen! —, daß der Kranke von seinen Berufsgeschäften nach Möglichkeit entlastet wird und alle freie Zeit zum Ausruhen benutzt, d. h. womöglich im Bett zubringt. In allen schwereren Fällen und selbstverständlich überall da, wo erhebliche hypochondrische Ideen, Angstgefühle und gar Dämmerzustände vorkommen, ist völlige Bettruhe eine unumgängliche Bedingung. Die Ärzte sind vielfach geneigt, hier der Abneigung der Kranken entgegenzukommen, die das nervöse Leiden nur für eine halbe Krankheit halten und es nicht wie eine »eigentliche« Krankheit behandeln möchten, aber das ist sehr unrecht. Der große Einfluß des Leidens auf die Leistungsfähigkeit und auf die Lebensfreude, die große Neigung, chronisch zu werden, und endlich die erhebliche Selbstmordgefahr, die alle hypochondrischen und Angstzustände bieten, verlangt entschieden ein nachdrückliches Eingreifen, und ebensowenig wie man sich bereit finden lassen würde, einen leichten Typhus oder eine Infraktion des Unterschenkels ambulant zu behandeln, sollte man sich bei der Behandlung der Neurasthenie zu Zugeständnissen bewegen lassen, die der Heilung zuwiderlaufen. Der Laie widerstrebt der Bettbehandlung schon deshalb, weil er annimmt, daß dadurch Angst, Unruhe und Grübelei verstärkt werden müßten. Das Gegenteil ist der Fall. Während es nicht gelingt, auch durch noch so fesselnde Lektüre oder Tätigkeit die Angst und Unruhe zu überwinden, verschwinden bei Bettruhe diese Störungen oft ohne weiteres. Für die schwereren Fälle von Angst und von Gedankenunruhe, wie sie sich namentlich nach Überarbeitung entwickelt, wo Tag und Nacht die Erinnerungen an die krankmachende Arbeit oder an die ursächlichen Gemütsbewegungen oder Schreckwirkungen lebendig bleiben, reicht meist die einfache Bettruhe nicht aus, um die Ruhe herbeizuführen. Hier treten vor allem die beruhigenden Wasseranwendungen helfend ein. Besonders wertvoll sind langdauernde laue Bäder, von halbstündiger Dauer aufwärts bis zu mehrstündigem Verweilen im Bade, bei einer Temperatur von 35°C, entweder kurz vor der Nachtruhe oder im Laufe des Tages oder auch morgens und abends angewendet. Das Badewasser muß dabei natürlich durch Zugabe von heißem Wasser auf dem anfänglichen Wärmegrad gehalten werden. — Im weiteren Verlauf und in leichten Fällen genügen Halbbäder von 30°C, vier Minuten lang, mit Übergießungen von demselben Wasser, vormittags oder vor dem Abendbrot genommen. Auch Ganzeinpackungen in nasse Laken mit umhüllender Wolldecke, für halbe oder ganze Stunden, können sehr gut wirken, sie sind aber namentlich beängstigten Kranken oft nicht angenehm. Die beliebten nassen Abreibungen sind bei Angstzuständen gleich allen anderen anregenden Verfahren nicht angezeigt, sie steigern hier vielfach die Unruhe; sie passen im allgemeinen nur für die leichtesten Fälle von Überarbeitung und für die Rekonvaleszenz.

Die wertvollste Unterstützung dieser Beruhigungsmethoden bildet die von mir angegebene Kodeinbehandlung.[5] Es handelt sich dabei nicht um symptomatische Verabreichung eines Narkotikums, sondern um planmäßig fortschreitende Beruhigung des Nervensystems durch ein nach ausgedehnter Erfahrung völlig unschädliches beruhigendes Mittel (vgl. S. 60). Man beginnt damit, dreimal täglich eine Pille zu 0,02 Codeinum purum oder phosphoricum zu verabreichen, und steigert diese Gabe etwa jeden dritten Tag um eine solche Pille, bis man auf 10 oder 15 solcher Pillen gekommen ist. Natürlich kann man, damit der Kranke nicht soviel Pillen zu nehmen braucht, weiterhin der einzelnen Pille einen größeren Kodeingehalt geben. Wesentlich ist, daß man bei den größeren Dosen die Gesamtgabe auf etwa 5 oder 6 über den Tag verteilte Zeiten zerlegt. Der Kranke verspürt, wegen der eintretenden Gewöhnung, meist keine einschläfernde Wirkung, sondern nimmt nur das Angenehme der fortschreitenden Beruhigung wahr. Sobald wirkliche Beruhigung eingetreten ist, hört man mit der weiteren Steigerung der Dosis auf, bleibt einige Tage auf der erreichten Höhe und geht dann ganz allmählich wieder abwärts, etwa jeden dritten oder vierten Tag um eine Pille; man läßt das Mittel gewissermaßen ausschleichen. Hatte man die richtige Dosis erreicht, so bleibt der erzielte Zustand auch nach dem Aussetzen des Mittels bestehen, als Beweis, daß es sich um eine Heilwirkung gehandelt hat. Bei einzelnen Kranken tritt eine stopfende Wirkung des Kodeins hervor; man hilft dann mit leichten Abführmitteln, Phenalin, Rhabarber oder Cascara sagrada nach. In schweren Fällen reicht das Kodein nicht aus, um bald geistige und Gemütsruhe herzustellen. Dann greift man zweckmäßig zu einer Opiumkur wie bei Melancholie, die nach den Angaben auf S. 58 durchgeführt werden muß. Ich habe in den letzten 7 Jahren eine große Anzahl solcher Kuren durchgeführt, mit überraschend gutem und schnellem Erfolge, und ohne ein einziges Mal unangenehme Nebenerscheinungen oder schädliche Folgen, Gewöhnung u. dgl., zu sehen.

Es liegt in der Natur der Sache, daß derartige Kuren sich am besten unter direkter Leitung des sachverständigen Arztes durchführen lassen, und zwar nicht in den großen Sanatorien, wo der Massenbetrieb immer mehr oder weniger den Charakter des Hotellebens annimmt, sondern in kleinen Sanatorien mit der Möglichkeit individueller Behandlung. Die Kur im Sanatorium wird oft schon dadurch notwendig, daß der Kranke daheim nicht die nötige geistige Ruhe finden kann. Namentlich die Hausfrauen, die durch jeden Laut im Hause an die ihnen sonst obliegende Hauswirtschaft erinnert werden, finden im eigenen Hause nur unter ganz seltenen Umständen wirklich Ruhe. Natürlich heilt nicht das Sanatorium an sich den Kranken, wie oft fälschlich geglaubt wird, weil nicht wenige Neurasthenische sich alsbald nach der Ankunft im Sanatorium wohl und frei fühlen und unter einer einfachen Diät- und Wasserbehandlung, wie sie auch manche Naturheilanstalten nicht unzweckmäßig darbieten, bald zu genesen scheinen. Die Täuschung wird offenbar, wenn der krank Gewesene in seinen Beruf zurückkehrt: in wenigen Wochen sind alle Beschwerden wieder da. Ich habe in der Praxis zahllose Male diesen Verlauf gesehen, am häufigsten nach Kuren in den großen Wasserheilanstalten, wo zum Teil unter dem Drängen der Patienten möglichst viel gegen die Krankheit geschieht und ein Übermaß von Bädern, Spaziergängen, körperlichen Übungen usw. die Kranken nicht zur Ruhe kommen läßt. Der von den älteren Autoren so oft ausgesprochene Grundsatz, der Neurastheniker müsse so zahlreiche und genau verteilte Verordnungen bekommen, daß er gar nicht zum Nachdenken über seine Krankheit kommen könne, erweist sich in zahllosen Fällen geradezu als ein Fluch für die Kranken. Je weniger Verordnungen der Neurastheniker erhält, um so leichter findet er Ruhe und um so sicherer kommt er zur Genesung!

Neben der Bettruhe, der Wasserbehandlung und Arzneibehandlung, die auch im Heilschatze der Sanatorien die ihnen gebührende Rolle spielen müssen, steht eine geeignete Ernährung an erster Stelle. Auch hier ist viel durch Vielgeschäftigkeit gesündigt worden. Die nur für ganz bestimmte Fälle von ihren Autoren empfohlene Mastkur hat eine ganz unberechtigte Wertung als Mittel gegen alle Formen und Fälle von Nervenschwäche gefunden, und immer wieder kommen einem Kranke vor Augen, die eine Mastkur durchgemacht haben, während ihnen eine Entfettungskur vonnöten gewesen wäre. Sie eignet sich tatsächlich nur da, wo ein schweres Darniederliegen der Gesamternährung den ungünstigen Nervenzustand unterhält. Ebenso unzweckmäßig ist die kritiklose Verordnung zweistündiger Nahrungsaufnahme; sie ist nur für die vereinzelten Fälle berechtigt, wo eine besondere Hyperästhesie des Magens nur wenig zur Zeit aufzunehmen gestattet. In diesen Fällen erweist es sich übrigens meist als noch besser, alle Stunden Nahrung zu geben, und zwar abwechselnd einmal feste Kost und das nächste Mal flüssige Kost, weil oft gerade das Gemisch beider schlecht ertragen wird. Für die große Mehrzahl der Kranken ist es am besten, sich auf erstes und zweites Frühstück, Mittagessen, Vesper und Abendessen zu beschränken. Schwächlichen und schlaflosen Kranken kann man außerdem noch vor dem Einschlafen ein Glas Milch oder eine Tasse Kakao u. dgl. geben. Was die Art der Kost anlangt, so ist die oft zu besonderer Kräftigung angeratene Fleischkost durchaus unzweckmäßig, man kann wohl sagen, noch unzweckmäßiger als die von den Naturheilkünstlern beliebte vegetarische Kost. Ich pflege die tägliche Fleischration auf höchstens ein Viertel Kilogramm anzugeben (das Fleisch roh gewogen), wovon zwei Drittel auf das Mittagessen, ein Drittel auf zweites Frühstück und Abendessen kommen sollen. Reichlich ist Fett zu gewähren, am besten in Form von Butter und Milch, doch ist es wiederum verkehrt, Milch zwischen den Mahlzeiten trinken zu lassen oder sie in Mengen von mehr als anderthalb Liter pro Tag zu verordnen. Sie wird dann nicht mehr gut ausgenutzt und schädigt die Ausnutzung der übrigen Kost. Ich beschränke mich meist auf die Verordnung von 1 Liter pro Tag und lasse diese Menge auf erstes und zweites Frühstück, Vesper und eventuell die Zeit vor dem Einschlafen verteilen. Wenn man zudem in der Form der Darreichung wechselt (rohe Milch, kalt oder warm, Milchsuppen, Kakao mit Milch, saure Milch, Eis und andere Speisen mit Schlagsahne usw.), vermeidet man den oft so störenden Milchüberdruß. Wenn man noch mehr tun will, kann man z. B. Kakao und Schokolade mit Sahne statt mit Milch bereiten lassen, wobei natürlich die Fettaufnahme erheblich größer wird. Wenn man es den Kranken nicht sagt, merken sie den Unterschied gar nicht und finden nicht, daß Sahne zu fett zum Trinken sei. Amylazeen sind ebenfalls reichlich zu gestatten, namentlich lasse ich gern viel Kartoffeln essen, da sie wie kein anderes Nahrungsmittel den Kot weich machen und die Darmentleerung begünstigen, auch für die Korpulenz lange nicht so bedenklich sind wie die besser ausgenutzten zarten Mehlspeisen und Gebäcke. Daß auch Zucker ein gutes und bekömmliches Nährmittel ist, wird ja zum Glück immer mehr bekannt. — Zur weiteren Vervollständigung der Nahrungsmenge dienen die Gemüse, die nach Gefallen erlaubt sind und durch ihren Gehalt an Salzen immerhin für die Blutbildung wichtig sind, wenngleich dieser Punkt von naturärztlicher Seite außerordentlich übertrieben wird. Für die Darmtätigkeit bedeuten sie mindestens ebensoviel wie der Genuß von Obst, worüber ebenfalls viel verkehrte Ansichten im Umlauf sind. Ich schätze das Obst wesentlich als Genußmittel und als Ersatz für die alkoholischen Getränke, die in der Behandlung der Neurasthenie völlig zu verwerfen sind. Dagegen ist gegen mäßigen Genuß von Kaffee und Tee in der größten Mehrzahl der Fälle nichts Begründetes einzuwenden.

Neben diesen allgemein wirkenden und wesentlichen Mitteln der Behandlung kommen je nach dem Einzelfall die symptomatisch wirkenden Mittel in Frage. Es soll hier nicht näher darauf eingegangen werden, näheres findet sich in meinem Buche »Nervöse Anlage und Neurasthenie« (2. Aufl. in Vorbereitung).

Von sehr großer Bedeutung ist die psychische Behandlung. Nicht in dem Sinne, daß sie die Krankheit heile, denn auch die funktionelle Erschöpfung wird nur durch körperliche Mittel ausgeglichen, wie gesagt durch genügende Ruhe und geeigneten Ersatz. Das kann der psychische Einfluß natürlich nicht bewirken. Wohl aber leistet er sehr Großes, indem der sachverständige Arzt, durch genaue Untersuchung dem Kranken die Überzeugung beibringt, daß sein Leiden nicht vernachlässigt, unterschätzt oder verkannt werde, indem er ferner diese Überzeugung durch ruhige Aussprache, geduldiges Anhören der Klagen und durch genaue Anweisungen über Verhalten und Pflege unterstützt, und indem er die Sorgen und Beängstigungen des Kranken nach Kräften und mit dem Ausdruck seiner ernsten wissenschaftlichen Persönlichkeit zerstreut. Man muß mit Bedauern sagen, daß in dieser Kunst heute noch viele Ärzte sogar hinter gewöhnlichen Kurpfuschern zurückstehen. Auch in dieser Hinsicht wird das Studium der Psychiatrie und das dadurch erzielte Verständnis für krankhafte Seelenzustände großen Segen schaffen.

Erst wenn die Erholung eingetreten ist, gilt es, den Kranken wieder an die Arbeit zu schicken. Die Belehrung über die vernünftige Art, zu leben und zu arbeiten, gibt zugleich den besten Schutz gegen die Wiederkehr der Krankheit.

2. Traumatische Depressionszustände, Unfallneurosen, Traumatische Neurosen, Schreckneurose.

Nach Eisenbahnunfällen, Berufsunfällen, Feuersbrünsten und anderen schweren Gemütserschütterungen entwickeln sich nicht selten sofort oder öfter allmählich, nach einer Zeit der Inkubation, wie Charcot hervorgehoben hat, im Laufe von Wochen und Monaten Zustände von trauriger Verstimmung, die sich besonders durch Unfähigkeit zu ernstlicher Arbeit, abnorme Ermüdbarkeit und durch die Beschränkung der Gedanken auf den Kreis des erlittenen Unfalles kennzeichnen.

Man war zunächst geneigt, die Krankheit auf schleichende organische Veränderungen im Gehirn zurückzuführen, die als Folgen der erlittenen Verletzungen oder Erschütterungen des Kopfes, vielleicht auf dem Umwege über Erkrankungen der kleineren Blutgefäße des Gehirns, entstehen sollten. Namentlich Charcot und seine Schüler hielten dem entgegen, daß dieselben Krankheiterscheinungen häufig eintreten, wenn die Kranken z. B. bei dem Eisenbahnunfalle gar keine körperliche Verletzung oder Erschütterung erlitten haben und mit dem Schrecken davongekommen sind. Das trifft insbesondere für die zahlreichen Fälle zu, wo nur ein Schreck eingewirkt hat, so bei Feuersnot, bei einem im letzten Augenblick vermiedenen Eisenbahn- oder Wagenunfall usw. Gegenwärtig wird wohl allgemein die psychische Erschütterung als wesentliche Ursache der Krankheit angenommen. Insofern steht die Krankheit der Hysterie nahe und ist auch von vielen Autoren als traumatische Hysterie angesprochen worden. Indessen bestehen doch so große Unterschiede, zumal in dem ganzen Wesen der Kranken, in dem Fehlen der Zustände von Schlafwandeln, der Dämmerzustände und Delirien usw., daß die Trennung gerechtfertigt erscheint.

Der ursächliche Unfall führt zuweilen zum Bilde einer Gehirn- oder Rückenmarkerschütterung: Bewußtlosigkeit, Rückenschmerzen, Paresen und Parästhesien oder Anästhesien in den Gliedern, die sich allmählich verlieren oder teilweise bestehen bleiben. In den meisten Fällen fehlen die sofortigen Folgen. Erst allmählich macht sich eine Wandlung der Stimmung geltend, die vorher gesunden und frischen Menschen erscheinen trübe gestimmt, mißgelaunt, verdrießlich, zuweilen auffallend reizbar, ihre Gedanken beschäftigen sich beständig mit ihrem Befinden und mit dem erlittenen Unfall und seinen Folgen für das körperliche und geistige Wohl. Sie klagen über Schwäche, Unfähigkeit zur Arbeit, Schwindelgefühle, Angstgefühle, Überempfindlichkeit der Sinne, Schmerzen an der Stelle der Verletzung, Steifheit der Wirbelsäule, besonders der Kreuzgegend, Herzklopfen, Gedächtnisschwäche, Blutandrang zum Kopf, Schweißausbruch bei jeder Anstrengung usw. Objektiv findet man häufig Tic convulsif, Zittern, Puls- und Atemstörungen, namentlich Pulsbeschleunigung bei Druck auf eine Schmerzstelle, Pupillendifferenz oder Pupillenerweiterung, manchmal auch Verengerung, Steigerung der Sehnenreflexe, umschriebene Rötung oder Kyanose der Haut, das Stehenbleiben roter Wälle nach Streichen über die Haut (Urticaria factitia), Stottern, Gehstörungen verschiedener Art, konzentrische Gesichtsfeldeinengung, Hautanästhesien usw. Alle diese Erscheinungen treten oft besonders stark hervor, wenn man mit den Kranken über den Unfall und seine Folgen spricht, oder wenn sie zu einer Arbeit veranlaßt werden, die sie ermüdet. Auch gegen Alkohol pflegt eine deutliche Intoleranz zu bestehen. Eine ungünstige Wirkung auf die Erscheinungen hat erklärlicherweise der durch die moderne Unfallversicherung hervorgerufene Kampf der Geschädigten um eine Rente. Der Kranke, der sich darum bewirbt, wird oft genug von vornherein als Simulant und Schwindler betrachtet und demgemäß behandelt. Eine gewisse Verführung zur Übertreibung liegt natürlich in dem Wunsch, eine möglichst große Entschädigung zu erhalten. Man sieht aber dieselben scheinbar übertriebenen Klagen in Fällen, wo gar keine Entschädigung in Frage kommt und wo das Leben als Kranker entschieden eine Entsagung bedeutet. Jedenfalls sieht man sehr oft, daß da, wo ein unerfahrener, in Nervenkrankheiten und Psychiatrie fremder Beobachter Simulation angenommen hatte, der erfahrene Fachmann eine ernste Krankheit nachweist. Und es ist selbstverständlich, daß dem Kranken die Aufregungen eines Prozesses nachteilig sind. Dahin wirkt außer der Unsicherheit des Ausganges bei der unbemittelten Bevölkerung auch der gefürchtete und tatsächlich nicht immer angenehme Verkehr mit den Behörden und Beamten. Der Arzt sollte sich jedenfalls immer erinnern, daß er der Helfer des Kranken sein soll, solange nicht der sichere Beweis der Täuschung vorliegt.

Für die Diagnose ist es besonders wichtig, festzustellen, ob die Krankheit tatsächlich von dem Unfall herrührt. Oft genug ist das gar nicht der Fall, sondern es werden chronische Erkrankungen, die vor dem Unfall nicht beachtet oder nicht erkannt wurden, bei fortschreitendem Verlaufe dem Unfall zugeschrieben. Unter Umständen wird auch ihr Verlauf durch den Unfall beschleunigt, so bei der Dementia paralytica. Zuweilen macht es große Schwierigkeit, zu entscheiden, ob es sich um eine einfache Neurose oder Neuropsychose handelt, oder ob durch den Unfall eine fortschreitende arteriosklerotische Hirnerkrankung hervorgerufen ist. Deutliche Veränderungen an den zugänglichen Arterien, erheblichere Veränderung der Sprache, aphasische Zustände von oft nur flüchtiger Dauer, nachweisbare Gedächtnisschwäche sind in dieser Richtung ungünstige Zeichen.

Behandlung. Die traumatischen Depressionszustände erfordern, von ganz leichten Fällen abgesehen, Behandlung in Nervenheilanstalten. Entgegen der früheren Annahme, daß die Kranken sich gegenseitig zur Simulation erziehen würden, hat die Erfahrung gezeigt, daß diese ungünstige Möglichkeit jedenfalls sehr weit überwogen wird durch die bekannten Vorteile einer gemeinsamen Behandlung Nervenkranker und vor allem durch die nur in Anstalten mögliche systematische Behandlung durch erprobte Nervenärzte. Sogar die Einrichtung eigener Anstalten für Unfallkranke hat sich zweckmäßig erwiesen, vorausgesetzt, daß der Leiter der Anstalt geeignet war. Abgesehen von den organischen Erkrankungen, wozu die genannten arteriosklerotischen Veränderungen gehören, ist die Prognose tatsächlich am meisten von der Behandlung abhängig. Ruhe, gute Ernährung, milde Wasserbehandlung, tröstender und beruhigender, aufrichtender Zuspruch des Arztes, allmähliche Hebung der Widerstandskraft und der Leistungsfähigkeit durch fortschreitende Übung und durch Erhöhung des Selbstvertrauens sind die wichtigsten Punkte. Vielfach wird zu großer Wert auf die Übung, auf die Erziehung zur Arbeit gelegt und damit schon zu einer Zeit begonnen, wo der Kranke noch vor allem Ruhe nötig hat. Damit schadet man natürlich nur. Alle Erfahrung zeigt, daß die genügend ausgeruhten, von ihrer Depression geheilten Kranken ohne Schwierigkeit wieder zur Arbeit kommen, während die zu früh dazu getriebenen trotz aller Übung in nicht langer Zeit wieder die Arbeit einstellen. In den schwereren Fällen wird man mit Vorteil von der Behandlung der Depressionszustände Gebrauch machen, die im folgenden Abschnitt geschildert ist.

3. Melancholie[6], Schwermut.

Die Melancholie des Rückbildungsalters besteht in einer schmerzlichen Verstimmung und allgemeiner Hemmung der geistigen Verrichtungen verbunden ist. In der körperlichen und geistigen Erscheinung ist ihr die tiefste Trauer des geistig Gesunden sehr ähnlich. Hier wie dort findet sich traurige Verstimmung, die nur Gedanken an das Leid aufkommen lassen will und durch jeden äußeren Eindruck, jede absichtliche oder zufällige Ablenkung nur vertieft wird. Wie dem Traurigen heitere Musik oder Scherzreden wirklichen Schmerz bereiten, so ist es auch bei dem Melancholischen.

Während aber die begründete Traurigkeit, z. B. die der Mutter über den Tod des Kindes, anfangs am heftigsten ist und allmählich der ruhigeren, gefaßten Stimmung Platz macht, entwickelt sich bei der Melancholie die schmerzliche Verstimmung entweder durch allmähliche Steigerung eines normalen Leidgefühls oder in schleichender Entwicklung aus unbestimmten Gefühlen. Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, trübe Gedanken, Unlust und Unfähigkeit zur gewohnten Beschäftigung machen den Anfang; Appetit- und Schlaflosigkeit und unbegründete Sorgen schließen sich an, und nach Wochen oder Monaten kommt es zu deutlicher Ausbildung eines krankhaften Zustandes. Wie an ein wirklich erlittenes Unglück kann die Melancholie sich auch z. B. an eine wichtige Entscheidung anschließen, so daß sich aus dem begründeten Nachdenken darüber, ob man etwa sich selbst oder andere benachteiligt habe, schließlich die krankhafte trübe Gewißheit einer solchen Verschuldung entwickelt. Dabei kann in allen übrigen Beziehungen das Urteil so richtig, der Verstand so ungetrübt bleiben, daß man glauben könnte und geglaubt hat, eine reine »Gemütskrankheit« ohne Beteiligung des eigentlichen Geisteslebens vor sich zu haben. Die genauere Bezeichnung zeigt jedoch, daß der traurige Affekt (Gemütszustand) alle Empfindungen, Vorstellungen und Handlungen beeinflußt. Das Denken ist deutlich verlangsamt, der Wille liegt vollkommen darnieder, der Kranke kann sich zu nichts entschließen. Gleichgültige Handlungen und Äußerungen der Gegenwart und der Vergangenheit treten ihm in falsche Beleuchtung, er verkleinert sich aus dem trüben Gefühl seiner krankhaften Stimmung heraus zu einem selbstsüchtigen, lieblosen, unzuverlässigen Menschen und macht sich genau klar, wie anders er bei diesem und jenem Anlaß hätte handeln sollen. Dieser Verkleinerungswahn kann sich durch übermäßige Betonung unbedeutender Einzelheiten zu einem förmlichen Versündigungswahn steigern. Der Kranke behauptet nun vielleicht, schlecht für seine Familie gesorgt, durch mangelhafte Pflege den Tod von Angehörigen verschuldet, das heilige Abendmahl unwürdig empfangen, in der Beichte oder vor Gericht ungenau oder falsch ausgesagt zu haben. Oft ist es zunächst schwer, in Einzelheiten das Unrichtige nachzuweisen, zumal da die Kranken meist an wahre oder doch mögliche Vorgänge anknüpfen. Aber auch schwer glaubliche Selbstbeschuldigungen werden bei der bekannten menschlichen Neigung, Splitter im fremden Auge besser zu sehen als Balken im eigenen, gar oft als richtig angenommen. Hierhin gehört namentlich die selbstquälerische Übertreibung onanistischer Verirrungen, die auch von Ärzten oft als Erklärung der ganzen Krankheit willkommen geheißen werden. Auch die Gerichte haben sich nicht selten mit Melancholischen beschäftigt, die sich als Täter oder Mitschuldige irgend einer strafbaren Handlung hinstellten. Griesinger war der Meinung, daß der Versündigungswahn immer einen Erklärungsversuch für die trübe Stimmung bildete; das trifft jedenfalls nicht für alle Fälle zu, aber im ganzen bewegen sich die Vorstellungen in dieser Richtung. Nur selten glaubt ein Melancholischer, seine Qualen nicht verdient zu haben. Er wähnt sich durch eigene Schuld ruiniert, verdammt, je nach seinem Bildungsgrade vielleicht verhext oder besessen, in anderen Fällen hält er sich infolge unrichtiger Lebensweise für schwer krank und schildert den Verfall seines Körpers in schärfster Weise. Auch Sinnestäuschungen können hinzutreten, aber sie bleiben von beschränkter Zahl und Geltung und schließen sich eng an die krankhaften Gedankenkreise an; meist bestehen sie in kurzen beschimpfenden oder drohenden Zurufen, seltener treten schreckende Visionen oder unangenehme Geschmacks- und Geruchstäuschungen auf.

Eine sehr häufige Begleiterin der Melancholie ist die Angst. Diese quälende Empfindung, die in solcher Ausdehnung sonst nur der Neurasthenie (s. S. 111) zukommt, wird meist in die Herzgegend verlegt: Präkordialangst. Sie wechselt von dem Gefühl des Drucks oder der Unruhe bis zu den heftigsten, mit Vernichtungsgefühl und Beeinträchtigung des Bewußtseins verbundenen Zuständen. Die Kranken können es nicht an einer Stelle aushalten, sie wandern ruhelos umher, ringen die Hände, drängen blind an jedem Eintretenden vorbei zur Tür hinaus, reißen sich die Kleider auf usw. (Melancholia agitata). Auch triebartiges Onanieren kommt namentlich bei Frauen als Ausdruck der Angst vor. Plötzliche Steigerungen dieser Zustände zum sogenannten Raptus melancholicus führen nicht selten eine meist erleichternde Entladung in rücksichtslosen Angriffen des Kranken auf sich selbst oder auf andere herbei. Aus diesem Grunde ist auch der sanfteste, gutmütigste Mensch in der Melancholie als gefährlicher Kranker zu betrachten. Auch die anscheinend leichten Fälle, wo die Angst vielleicht noch gar nicht deutlich geäußert wird, bergen stets die Gefahr des Selbstmordes in sich.

Der Gesichtsausdruck des Melancholischen entspricht vollkommen dem mimisch-physiognomischen Ausdruck der Traurigkeit, der hier in starrer, gebundener Weise verkörpert wird. Er ist für die Unterscheidung von anderen Geistesstörungen, die vorübergehend mit trüber Stimmung einhergehen, zuweilen sehr wichtig. Bei den symptomatischen, sekundär bedingten Verstimmungen, z. B. bei Paranoia (Abschnitt VI, 1), treten viel mehr der bittere und der verbissene Zug hervor als der traurige Zug, den im wesentlichen die senkrechten Stirnfalten und der matte, gesenkte Blick ausmachen. Eine gewisse Veränderung erleidet der melancholische Ausdruck durch die Angst, wobei zu den senkrechten Stirnfalten noch wagerechte hinzutreten und die Augen weit geöffnet werden. — Auch die Haltung der Melancholischen ist für gewöhnlich gebunden, die Bewegungen werden möglichst eingeschränkt, die Sprache erfolgt leise und zögernd. Oft jammern die Kranken beständig vor sich hin und sind gar nicht zu einer geordneten Unterhaltung zu bringen.

Der Ernährungszustand leidet gewöhnlich sehr, weil der Appetit gering und die Verdauung gestört ist, nicht selten essen die Kranken nicht, weil sie sich nicht dessen würdig fühlen; meist ist die Zunge belegt, der Geschmack bitter, der Atem übelriechend, der Stuhlgang angehalten. Der Puls ist gespannt, das Gesicht rötet sich in den Angstanfällen unter lebhaftem Klopfen der Karotiden, während es sonst meist bleich ist. Die Atmung ist oberflächlich, trotzdem nicht beschleunigt, außer in den Angstanfällen. Die Menses pflegen in der Melancholie auszubleiben, kehren aber öfters mit der Genesung wieder. Der Schlaf ist fast immer sehr schlecht, spärlich und von unangenehmen Träumen erfüllt.

Ursachen. Die Melancholie entwickelt sich oft ohne äußere Ursache infolge der körperlichen Veränderungen des Rückbildungsalters, namentlich in den weiblichen Wechseljahren, seltener nach einem Schreck oder einer anderen plötzlich einwirkenden Gemütserschütterung, oder nach Kummer und Sorgen oder nach solchen Gemütsbewegungen, die nachhaltiger verstimmen, wie z. B. Todesfälle geliebter Personen, Unfälle mit längerer Erwerbsunfähigkeit und ungünstigen Aussichten für die Zukunft. Zuweilen kommen rein körperliche Ursachen hinzu: chronische Magen- und Darmstörungen, Blutarmut, Influenza, Operationen usw. Erbliche Anlage ist bei den einfachen Formen sehr häufig nicht nachweisbar, wohl aber eine individuelle Gemütsweichheit.

Verlauf und Ausgänge. Die Entwicklung dauert meist Wochen, das Höhestadium Wochen oder Monate, zuweilen Jahre lang. Dabei können bessere und schlechtere Tage sich einschieben und auch Nachlässe eintreten; fast regelmäßig ist an den einzelnen Tagen der Zustand morgens schlechter als abends. Die Genesung leitet sich allmählich ein durch Abnahme der Traurigkeit und Gebundenheit, oft unter den ersten Tränen, zugleich heben sich die körperlichen Verrichtungen und der Ernährungszustand, und als letztes, sicheres Zeichen der Genesung stellt sich das Interesse für die frühere Beschäftigung und die Einsicht in das Krankhafte der überstandenen Verstimmung ein. Schwankungen im Befinden sind bis zur völligen Herstellung noch häufig, so daß sich Verstimmungen oder Beängstigungen vorübergehend wieder mehr geltend machen. Manchmal schließt sich ein längerer Zustand von Reizbarkeit und Nörgelsucht an. Während aber auch nach Jahren noch völlige Heilung eintreten kann, führen andere Fälle schon in viel kürzerer Zeit zu geistiger Schwäche, die den ungünstigen Ausgang darstellt. In dieser Richtung ist Steigen des Körpergewichts bei unveränderter Fortdauer der melancholischen Verstimmung von schlechter Vorbedeutung. Das geistige Leben erlischt mehr und mehr, die Vorstellungen bleiben zwar in dem beschränkten Kreise, aber sie verlieren ihre schmerzliche Betonung, die körperliche Gebundenheit bleibt meist bestehen, so daß man noch nach Jahren in dem völlig verblödeten Kranken den früheren Melancholiker erkennen kann. Der üble Ausgang gehört vorwiegend dem höheren Alter an; von Melancholischen unterhalb von 50 Jahren werden etwa 80 % geheilt. Zuweilen führt in den ängstlichen Aufregungszuständen allgemeine Schwäche den Tod herbei.

Gewisse Abweichungen im Krankheitbilde, deren Kenntnis wertvoll ist, zeigen die hypochondrische, die neurasthenische und die senile Melancholie. Die hypochondrische kennzeichnet sich dadurch, daß die trübe Stimmung wesentlich durch körperliche Störungen bedingt erscheint. Die Kranken haben abnorme Empfindungen im Rücken, in der Magengegend, sie fühlen ihren Leib aufgetrieben, die Beine können sie nicht mehr tragen u. dgl. m. Die ganze Art der meist sehr ausgebreiteten und wechselnden Beschwerden weist auf die erbliche psychopathische Anlage hin, die hier gewöhnlich zugrunde liegt.

Die neurasthenische Melancholie ist durch das Auftreten von Zwangsvorstellungen ausgezeichnet, die sich vorzugsweise in den Gegensätzen der melancholischen Gedanken bewegen; so schieben sich z. B. in das Gebet um Vergebung gegen den Willen des Kranken Gotteslästerungen ein. Außerdem wechselt der Verlauf der Melancholie in diesen Fällen meist zwischen deutlichen Steigerungen und Nachlässen.

Die senile Melancholie bietet in besonderer Ausprägung eine benommene Unruhe und einen blinden Widerstand gegen alle äußeren Eindrücke, zwischendurch sind die Kranken mehr teilnahmlos als traurig, vielfach sind sie von hypochondrischen Vorstellungen eingenommen, alle Sinneswahrnehmungen und körperlichen Gefühle erscheinen ihnen verändert. Diese Formen sind von ungünstigerer Vorhersage als die Melancholie im allgemeinen. Sie sind es auch vorzugsweise, die durch Erschöpfung infolge der Nahrungsverweigerung und der Unruhe tödlich enden.

Diagnose. Die Abtrennung der Melancholie von den einfachen Depressionszuständen ist im Abschnitt VI, 2 besprochen. Auch gegenüber einigen anderen Geistesstörungen macht die Unterscheidung zunächst manchmal Schwierigkeiten. Es ist deshalb im gegebenen Falle festzustellen, ob die schmerzliche Verstimmung wirklich das erste und grundlegende Zeichen ist, oder ob zugleich oder vorher Verwirrtheit (vgl. S. 80 ff.), Wahnvorstellungen oder Halluzinationen selbständiger Art (vgl. Abschnitt VI, 1) aufgetreten sind. Zu beachten ist ferner, daß manche Fälle von progressiver Paralyse (Abschnitt VII, 1) mit melancholie-ähnlicher Verstimmung beginnen; endlich muß daran gedacht werden, daß eine periodische oder eine zirkuläre Störung (Abschnitt VI, 2) vorliegen kann.

Behandlung. Völlige körperliche und geistige Ruhe ist für den Melancholischen die erste Bedingung. Trotz aller Belehrungen wird hiergegen auch von Ärzten immer wieder gefehlt. Auch in den leichtesten Fällen von Melancholie wirken Zerstreuungen, Reisen, Besuche, geistige Tätigkeit, ernster Zuspruch usw. immer ungünstig, wenn sie auch für den Augenblick ablenken und zu erleichtern scheinen. Der Melancholische gehört ins Bett und darf es nur verlassen, soweit seine Bedürfnisse und die womöglich täglich zu gebrauchenden viertel- bis halbstündigen Bäder von 34–35°C. es erfordern. Erst bei eintretender Besserung sind Besuche, Vorlesen, halbstündige ruhige Spaziergänge gestattet. Der Arzt hat den Melancholischen durchaus als körperlich Kranken zu behandeln; die krankhaften Vorstellungen logisch zu bekämpfen, ist unnütz und regt den Kranken auf. Nur sanfter, tröstender Zuspruch und zuversichtliche Betonung der in Aussicht stehenden Heilung ist gestattet. Die Angehörigen sind sorgfältig anzuleiten, daß sie nicht viel auf den Kranken einreden und die notwendige Überwachung möglichst unscheinbar einrichten. Dazu gibt die körperliche Pflege die beste Gelegenheit durch häufigeres Anbieten leicht genießbarer und leicht verdaulicher Nahrung, ohne übermäßiges Nötigen, Sorge für bequemes Lager, Anwendung kalter Umschläge bei Blutandrang zum Kopf usw. Die gestörte Verdauung kann mit Karlsbader Wasser oder Salzsäuremischungen, die etwaige Anämie mit Eisen und Chinin, die Verstopfung nötigenfalls mit Darmeingießungen behandelt werden. Wo Angstzustände, Erregungen, schwerere Versündigungsideen, Nahrungsverweigerung auftreten, ist die Anstaltsbehandlung dringend wünschenswert. Sie ist auch der beste Schutz gegen den Selbstmord, weil nur in einer Anstalt Tag und Nacht hindurch gleich sorgfältig gewacht werden kann. Die schwereren Fälle erfordern außerdem die Anwendung der Narkotika, die übrigens auch in den leichten Fällen sehr dienlich sind. Am besten ist die planmäßige Verabreichung von Opium oder Kodein in der S. 58 f. geschilderten Weise. Gründliche Durchführung bis zu hohen Gaben ist Bedingung eines wirklichen Erfolges; läßt man sich durch die eintretende Beruhigung verleiten, bei weniger als 1,0 Opium purum pro die zu bleiben und dann die Gaben zu verringern, so tritt alsbald wieder eine Verschlimmerung ein. Bei den Formen mit starker Hemmung kann eine Zugabe von Kampfer (3 mal täglich 0,1) nützlich sein.

Die Nahrungsverweigerung muß abwartend behandelt werden. Häufigeres Anbieten angenehmer Speisen oder Getränke, Stehenlassen derselben am Bett des Kranken oder (scheinbar unabsichtlich) im Krankenzimmer genügen sehr oft. Erst bei Schwächeerscheinungen, die bei völliger Enthaltung nach 8–10 Tagen einzutreten pflegen, wird die Sondenfütterung notwendig (vgl. S. 64).

Zuspruch, Ablenkung und Anregung zur Beschäftigung treten erst mit dem deutlichen Nachlaß der traurigen Verstimmung in ihre Rechte, um bei sorgfältiger Beachtung ihrer Wirkung nun die wertvollsten Dienste zu leisten. Besondere Vorsicht erfordert hier noch längere Zeit die Zulassung von Briefen und Besuchen der Angehörigen und endlich die Entlassung, während diese Anregungen dringend erwünscht sind, wenn mit dem Nachlaß der Melancholie eine gewisse Stumpfheit zur Herrschaft kommt. Erfahrung und Takt des Arztes müssen dann entscheiden.

4. Hysterie.

Das Wesen der Hysterie liegt in einem krankhaften Seelenzustande, worin geistige und körperliche Veränderungen durch mehr oder weniger bewußte Vorstellungen oder auch durch Gemütsbewegungen hervorgerufen werden.

Möbius hat diese Verhältnisse am besten erläutert. Er sagt etwa: beim Gesunden rufen Vorstellungen, die mit lebhaften Lust- oder Unlustgefühlen verbunden sind, körperliche Veränderungen hervor (Zittern und Blaßwerden bei Angst usw.). Ebenso entsteht ein Teil der hysterischen Veränderungen. Die Hysterie besteht eben darin, daß einerseits solche Veränderungen ungewöhnlich leicht und in ungewöhnlicher Stärke und Dauer auftreten, anderseits auf diesem Wege Störungen entstehen, die beim Gesunden überhaupt nicht vorkommen. Der Inhalt der Vorstellungen kann ohne Zusammenhang mit der Form der Störungen sein, er kann sie aber auch geradezu suggestiv bestimmen; es kann z. B. durch Schreck eine Lähmung entstehen.