Zweites Buch. Spezielle Psychiatrie. (continued 4)

Fig. 16. Dementia paralytica im Exaltationsstadium. (Nach Ziehen.)

Fig. 17. Dementia paralytica. Strahlende Euphorie. Demenz. (Nach Weygandt.)

Neben diesen Ausfallerscheinungen besteht häufig eine gesteigerte Tätigkeit der Phantasie, wie sie bei Gesunden nur im Traum vorkommt. In schreiendem Gegensatz zu der tatsächlichen Unfähigkeit fühlt sich der Kranke gesund und arbeitskräftig wie noch nie, er verfügt über unerschöpfliche persönliche und materielle Mittel, macht Reisen, sinnlose Einkäufe, Heiratsanträge usw. und überwindet alle Schwierigkeiten mit spielender Leichtigkeit, Das erhöhte Wohlbefinden, die auch im Gesichtsausdruck hervortretende Euphorie des Paralytikers (vgl. Fig. 16 und 17) geht regelmäßig in Größenwahn über, der in seiner Eigenart so bezeichnend ist, daß er im Volke der Krankheit den Namen gegeben hat. Er kann sich auf die Vergangenheit wie auf die Zukunft erstrecken. Der Kranke erzählt wahre Münchhauseniaden, hat als Feldherr Kriege gewonnen, als Erfinder schwierigste Aufgaben gelöst und die herrlichsten Belohnungen dafür erhalten; häufiger liegen aber seine großen Leistungen erst in der Zukunft. Binnen kurzem ist er das, was er erstrebt hat, General, Millionär, Minister, dann wird er Kaiser, Kaiser beider Welten, Sonnengott, Obergott, Besitzer von tausend Tonnen voll Tausendmarkscheinen usw. Als Arzt kann er Kranken das Gehirn herausnehmen und ihnen ein Kalbshirn einsetzen, das durch seinen Einfluß alle Leistungen des besten Menschenhirnes geben kann; als Techniker vollendet er durch seine persönliche Kraft den Panamakanal in wenigen Tagen, verlegt Eisenbahnen und Tunnels durch wunderbare Maschinen, Schwerkraft und Entfernung sind für ihn überwunden, sein Penis reicht von der Erde bis zum Monde, er zeugt täglich Hunderte von Kindern, alle von ungeahnter Größe und Schönheit, usw. Er hält seine Ideen nicht fest, im Verlauf eines Gespräches erfindet er immer neue Wunder dazu, oft nur in den Zahlen eine gewisse Einförmigkeit bewahrend: er ist 80000 Jahre alt, hat 80000 Schlößer, 80000 Orden usw. Die Überschwenglichkeit der Größenideen wird nur zuweilen von Kranken mit Dementia praecox erreicht (vgl. S. 227), ihr schneller Wechsel kommt aber wohl nur der Dementia paralytica zu.

Der Wahn ist aber nicht immer expansiver Natur, auch depressive Wahnvorstellungen sind häufig. Wohl am häufigsten sind hypochondrische Wahnvorstellungen, die sich auf Veränderung oder Zerstörung des Körpers oder seiner Teile richten. Die Kranken glauben z. B., kein Gehirn, keinen Magen, keinen After mehr zu haben, ganz verfault zu sein, von Glas oder von Holz, mit anderen Menschen oder mit Tieren ganz oder teilweise ausgetauscht, klein und schwach gemacht anstatt wie früher zwei Meter groß zu sein, sie glauben, nicht mehr sehen, nicht mehr essen oder nicht mehr ihren Darm und ihre Blase entleeren zu können, tot und begraben zu sein usw. Sie sprechen dann wohl von sich als von einer dritten Person. Unter Umständen erstreckt sich dieser Negationswahn auch auf die Umgebung: es gibt keine Stadt mehr, keine Menschen mehr, die ganze Welt ist untergegangen. Seltener kommt es zu Verfolgungswahn, bei Frauen zum Wahn, beständig geschlechtlich mißbraucht zu werden usw., während sich bei Frauen häufig die Größenidee findet, zahllose Kinder zu haben und beständig Massen von Kindern zur Welt zu bringen.

Nicht selten steigert sich die Euphorie zu schwerer manischer Erregung. Die Kranken springen in beständiger Unruhe umher, schlagen mit den Fäusten an die Wand, bis das Blut strömt, reiben sich Wunden, schmieren sie mit Urin und Kot ein, daß schwere Phlegmonen entstehen, und arbeiten sich ab bis zur völligen, zuweilen tödlichen Erschöpfung, schreien sich heiser usw.

Sinnestäuschungen spielen im ganzen keine große Rolle bei der Paralyse. Vor einigen Jahrzehnten wurden sie von den meisten Autoren überhaupt verneint, aber ihr Vorkommen läßt sich nicht bestreiten. Gewöhnlich sind sie nur zeitweise vorhanden, fast immer in ziemlich elementarer Form, als Scheltworte u. dgl. oder als Bilder, die den Wahnvorstellungen entsprechen, jedenfalls sind sie ohne großen Einfluß auf das Krankheitbild. Dagegen kommt es in den meisten Fällen zu einer erheblichen Abstumpfung der Empfindlichkeit der Sinnesorgane durch verminderte Anspruchsfähigkeit ihrer Zentren, so daß das Erkennen des Gesehenen, das Verstehen des Gehörten erschwert und schließlich aufgehoben wird, Zustände, die der Seelenblindheit und der Worttaubheit entsprechen. Sehr oft finden sich organische Veränderungen der Sinnesnerven, namentlich Sehnervenatrophie. An den Gliedern und am Rumpf stellen sich oft schon im Vorläuferstadium neuritische Erscheinungen ein, die sich zunächst durch rheumatoide Schmerzen, weiterhin durch Analgesie und Anästhesie kundgeben. Man hat besonders auf die oft vorkommende Analgesie des Ulnarisstammes hingewiesen.

Diese Sensibilitätstörungen, die zum Teil auch durch Rückenmarkveränderungen bedingt sein können, sind die Hauptursache für das leichte Eintreten von Dekubitus, wie von Gudden nachgewiesen hat; der Kranke nimmt die Druckschädigung nicht wahr und gleicht sie nicht aus. Die frühere Annahme, daß trophische Störungen den Dekubitus herbeiführten, ist ebenso wenig stichhaltig wie ihre Anschuldigung als Ursache des Othämatoms und der Rippenbrüche; beide Erscheinungen sind ebenfalls durch Gudden als Folge von Verletzungen nachgewiesen worden, denen die hilfslosen und unruhigen Kranken besonders ausgesetzt sind. Auf den Sensibilitätstörungen beruht ferner zum Teil die Unsauberkeit der Kranken, die die herannahende Blasen- und Darmentleerung nicht fühlen. Zum anderen Teil spielt die Gleichgültigkeit der Demenz eine Rolle dabei, und ein Rest der Kranken wünscht die Ausleerungen bei sich zu behalten, weil er sie für Gold oder sonstige wertvolle Stoffe hält.

Unter den motorischen Störungen des Höhestadiums stehen wie im Vorläuferstadium die paralytischen Anfälle obenan. Sie zeichnen sich gewöhnlich durch ihren ungünstigen Einfluß auf das Allgemeinbefinden aus, jeder Anfall pflegt eine deutliche Stufe im geistigen Rückgang zu bewirken, und oft schließt sich eine etwas längere Verwirrtheit oder Benommenheit daran an. Auch die Sprachstörung nimmt meistens nach den Anfällen zu. Abgesehen von dem häufigen Auftreten aphasischer Zustände und von einer allgemeinen Beeinflussung der Sprechweise durch die Stimmung — der euphorische Kranke spricht schnell, laut, gewaltsam, der deprimierte leise, eintönig usw. — zeichnet sich die Dementia paralytica durch bestimmte Störungen der Sprachartikulation aus, die mit Ataxie und Parese der Sprechmuskeln zusammenhängen, die kortikalen oder bulbären Ursprunges sind. Zunächst kommt es gewöhnlich zu einem gewissen Zaudern, Häsitieren, oft auch zu Pausen zwischen den einzelnen Silben, Skandieren, zugleich wird die Sprache rauh, eintönig. Die Konsonantenverbindungen werden unvollkommen artikuliert, teils durch Vokalzwischenschiebung getrennt und verdoppelt ausgesprochen, Silbenstolpern, teils abgeschliffen, so daß die Sprache lallend, schmierend erscheint. Besonders deutlich zeigen sich die Störungen bei gewissen Worten, die daher herkömmlich zur Probe benutzt werden: Flanellappen, dritte reitende Artilleriebrigade, dreizehnter Dezember, Elektrizität. Zum Unterschied von der Spracherschwerung mancher Neurastheniker, die diesen gewöhnlich große Sorge macht, geht der Paralytiker über die gröbsten Unvollkommenheiten seiner Sprache leicht hinweg, er bemerkt sie gar nicht oder entschuldigt sich mit irgend einem zufälligen Einfluß.

Fig. 18. Leichte Ataxie. Schwachsinn (bei Dementia paralytica). ¾ natürl. Größe. (Nach Weygandt.)

Auch die Schrift wird entsprechend verändert. Sie wird unsicher und ungleich, oft ataktisch ausfahrend, läßt Buchstaben und Silben aus und verstellt sie, ohne daß der Kranke es bemerkt. Auch beim Wiederlesen entgehen sie ihm wegen seiner Unaufmerksamkeit, wie er überhaupt beim Lesen oft ganz anderes vorbringt, als dortsteht. Weitere Eigentümlichkeiten bekommen seine Schriftstücke durch die geistigen Veränderungen, durch Flüchtigkeit und Unsauberkeit, vieles Unterstreichen usw. (Vgl. Fig. 18 und 19.)

Fig. 19. Hochgradige Ataxie. Auslassungen. ½ natürl. Größe. (Nach Weygandt.)

Auch andere feinere Verrichtungen der Hände leiden bald erheblich. Das Einfädeln einer Nadel, das Zuknöpfen eines Kleidungstücks, alle Handfertigkeiten, das Klavierspiel usw. werden allmählich unvollkommen und schließlich ganz unmöglich. Dann werden auch die gröberen Verrichtungen gestört, der Händedruck wird ungleichmäßig, stoßend, zuweilen tritt deutliches Intentionszittern ein, der Gang wird unsicher, tappend, schlürfend, öfters durch Rückenmarkveränderung spastisch-paretisch oder schleudernd wie bei der tabischen Ataxie. In den meisten Fällen sind die Kniereflexe gesteigert, nach manchen Zählungen in etwa 80%, in einer Minderzahl sind sie aufgehoben, 5–10%. Mit dem fortschreitenden Verlauf hört gewöhnlich die Steigerung auf und tritt schließlich Aufhebung oder doch Verringerung der Reflexe ein. Auch die Armreflexe sind oft gesteigert.

Endstadium.

Mit der Zunahme der Demenz tritt schließlich auch ein schwererer körperlicher Verfall ein. Die Haltung wird immer schlaffer, häufig hängen die Kranken mit dem Oberkörper ganz zur Seite über, so daß sie in Gefahr sind, umzufallen, oder sie werden auf den Beinen so wacklig, daß man sie ins Bett legen muß. Namentlich beim Zusammensein mit anderen Kranken werden sie leicht umgestoßen, auch beim Treppensteigen kommen sie leicht zu Fall und zu Schaden. Die vorher gewöhnlich nur zeitweise vorhandene Unreinlichkeit wird nun zur Regel, die Kranken lassen Harn und Kot beständig unter sich. Anfangs tritt nächtliches Bettnässen ein, besonders deshalb, weil die Blase nicht länger als anderthalb oder zwei Stunden ihren Inhalt halten kann, dann wird sie überdehnt, und dadurch kommt es auch bei Tage zu beständigem Harnträufeln. Die Blase gehorcht auch dem Willen nicht mehr; hält man die Kranken zur Entleerung an, so gelingt sie ihnen nicht, gleich darauf aber nässen sie ein. Die Gleichgültigkeit gegen die Verunreinigung trägt natürlich auch dazu bei, daß der Zustand nicht besser wird. Ohne erkennbaren Grund wechseln übrigens in dieser Beziehung bessere und schlechtere Zeiten miteinander ab. Viel trägt die Füllung des Darmes zu der Inkontinenz der Blase bei, Verstopfung ist die Regel, oft sammeln sich sehr große Kotmassen im untersten Darmabschnitt an und verhindern eine normale Füllung der Blase. Von Zeit zu Zeit erfolgt dann eine Entleerung dieser Kotmassen in das Bett oder in die Kleider, wenn nicht sorgsame Aufsicht zu rechter Zeit eingegriffen hat.

Der geistige Verfall erreicht die höchsten Grade. Schließlich verstummt der Kranke gänzlich, oder seine Äußerungen beschränken sich auf unartikulierte Laute oder auf einzelne Reste seiner Größenideen (goldene Pferde, 100000 u. dgl.); er beachtet seine Umgebung gar nicht mehr, muß wie ein kleines Kind gepflegt werden, ißt und trinkt nur, wenn ihm etwas vorgehalten wird. Das Gesicht hat allen Ausdruck verloren. Der Körper setzt mit dem Ende des Höhestadiums oft sehr viel Fett an, so daß die Kranken ganz unbeholfen werden, zum Schluß kommt es aber meist wieder zu einer starken Abmagerung, die das Entstehen von Dekubitus natürlich sehr begünstigt.

Verlauf und Ausgänge. Die häufigste Form der Dementia paralytica scheint gegenwärtig die demente Form zu sein; wahrscheinlich ist sie früher sehr oft nicht richtig erkannt worden. Der geistige Verfall entwickelt sich hier allmählich aus den Vorläufererscheinungen. Die motorischen Störungen können dabei schon früh sehr deutlich sein, aber auch ohne das sind das allmähliche primäre Schwinden des Gedächtnisses und des Urteils, die traumartige Apathie und die gemütliche Stumpfheit, die Verstöße gegen Anstand und Sitte ziemlich charakteristisch. Die Dementia paralytica des weiblichen Geschlechts verläuft fast ausschließlich in dieser Form, wobei sich dann zuweilen Größenideen finden, die meist besonderen Inhalt haben: schöne Kleider, schöne und viele Kinder, alle fünf Minuten ein neuer Prinz geboren usw.

Die expansive, klassische Form der paralytischen Demenz tritt mit ihrer Unternehmungslust und dem gesteigerten Kraftgefühl oft sehr überraschend hervor zu einer Zeit, wo die Umgebung noch gar nichts Krankhaftes oder doch nur nervöse Beschwerden, eine gewisse Abspannung mit Neigung zu alkoholischen Reizmitteln usw. bemerkt hat. Die Reisen, Ankäufe, Verschleuderungen und Geschenke ruinieren dann nicht selten den ganzen Wohlstand der Familie. Die Neigung zu Kraftäußerungen, Übergriffen und Ausschreitungen, die Urteillosigkeit bezüglich eigenen und fremden Eigentums, der gesteigerte Geschlechtstrieb bei herabgesetzter Ethik bringen den Kranken überaus häufig mit der Polizei und dem Strafgesetz in Zusammenstoß, auch Selbstmord ist als triebartige Handlung oder als Reaktion auf Beschränkungen nicht selten, Unglücksfälle sind bei dem großen Widerspruch zwischen Selbstgefühl und Leistungsfähigkeit recht häufig. Zuweilen geht die manische Erregung in eine wilde Unruhe mit Delirien und schwerer Verwirrtheit und Benommenheit über, die durch Erschöpfung schnell zum Tode führt: galoppierende Dementia paralytica, meist bleibt die Aufregung in mäßigen Grenzen, und es tritt nach einigen Wochen oder Monaten ein Nachlaß der geistigen und körperlichen Erscheinungen ein, der zuweilen dem Laien eine Heilung vortäuscht, während den Sachverständigen eine gewisse geistige Schwäche, die mangelnde Krankheiteinsicht und ein Rest von motorischen Störungen die Remission anzeigt, der nach Wochen oder Monaten, seltener erst nach Jahren die Verschlimmerung folgen wird.

Auch die depressive Form, die sich ebenfalls aus dem Vorstadium langsamer oder schneller herausbildet, ist einer Remission fähig, an die sich weiterhin eine neue depressive Phase oder eine zunehmende Verblödung oder auch eine expansive Form mit Größenwahn anschließen kann. Die beiden letzten Ausgänge können aber auch direkt den Ausgang des depressiven Zustandes bilden. Beachtenswerte Zufälle in der Depression sind zumal Selbstmordneigung und Nahrungsverweigerung.

Zu jeder Zeit und in jeder Form der Dementia paralytica können sich paralytische Anfälle einschieben. Zuweilen eröffnen sie das Bild, und der schnell überwundene »Schlaganfall« wird in seiner unheilvollen Bedeutung oft gar nicht gewürdigt. Fast immer ziehen sie, wie gesagt, eine Verschlimmerung des ganzen Zustandes nach sich. In manchen Fällen fehlen sie ganz, in anderen kommen sie in häufiger Wiederholung. Nicht selten enden sie durch Gehirnlähmung tödlich, oder sie führen durch die Bewußtlosigkeit Schluckpneumonien, bei mangelhafter Fürsorge Blinddarmentzündungen durch Koststauung, Blasenkatarrh, Dekubitus u. dgl. herbei. Ihre Dauer beträgt meist 1–2, selten 8–10 Tage. Gewöhnlich werden sie von mittlerem Fieber begleitet; namentlich durch die Nebenerkrankungen kann dies bis zu lebensgefährdender Höhe steigen. Nach den Anfällen kommen auch tiefe Senkungen vor, bis 30°C im After, vor dem Tode sogar bis 25° und darunter. Leichte Temperatursteigerungen kommen ohne äußeren Anlaß bei Dem. paral. häufig vor, nach manchen in periodischer Wiederkehr und als Zeichen frischer Entzündungsnachschübe im Gehirn.

Die motorischen Störungen verbinden sich mit den psychischen zeitlich in sehr wechselnder Weise; bald treten sie gewissermaßen als erstes Zeichen hervor, bald fehlen sie noch, wenn das geistige Bild der Krankheit schon unverkennbar ist. Prognostisch ist das Verhalten ohne Bedeutung.

Im weiteren Verlauf der paralytischen Demenz, die im Durchschnitt 2½ Jahre, bei der klassischen Form etwas weniger, bei der dementen zuweilen länger (4–6–8 Jahre) zu dauern pflegt, halten die körperliche und die geistige Abnahme meist gleichen Schritt. Der Tod erfolgt dann schließlich, häufig nach langem Bettlager, an Marasmus. Beschleunigungen des tödlichen Ausganges werden nicht selten durch den Dekubitus, durch Phlegmonen, die sich an unbedeutende Verletzungen anschließen, oder durch Ersticken infolge der Schlingstörungen hervorgerufen. Nicht selten erfolgt der Tod auf der Höhe der Krankheit durch paralytische Anfälle, Unfälle, Selbstbeschädigungen infolge der Unruhe, zuweilen auch durch Selbstmord in den schweren Angstzuständen des depressiven Stadiums. — Heilungen der Dementia paralytica sind bisher nur aus den Frühstadien berichtet, wo die Erkennung immerhin unsicher ist.

Pathologische Anatomie. Die Gehirne der an Dementia paralytica Verstorbenen zeigen — mit Ausnahme der ganz frischen Fälle — schon für das bloße Auge erhebliche Veränderungen. Die wichtigsten Befunde sind: allgemeine Verdickung oder Verdünnung des Schädels, nicht selten Verwachsung der Dura mater mit dem Knochen, Hämatome der Dura und fibrinöse oder hämorrhagisch-fibrinöse Auflagerungen auf ihrer Innenseite, ganz gewöhnlich namentlich über dem Stirn- und Scheitelhirn ausgebreitete Verdickung der zarten Gehirnhaut mit starker, oft sulziger, milchiger Trübung zumal längs der großen Gefäße und über den Sulcis, Ödem der Pia über den Sulcis, knötchenförmige Epithelanhäufungen in der Pia, die oft mit der Hirnrinde untrennbar verwachsen ist, so daß beim Abziehen die Rindenoberfläche mitgeht; zuweilen Bildung einer lederartigen fibrinösen Haut zwischen Dura und zarter Haut; fast stets Klaffen der Sulci durch Verschmälerung der Windungen, stärkerer Schwund einzelner Bezirke oder einer Hemisphäre, namentlich im Stirn- und Scheitelhirn; zuweilen état criblé der Oberfläche; sehr oft Erweiterung der Ventrikel mit Hydrocephalus internus, Granulierung des Ependyms, das namentlich im 4. Ventrikel oft reibeisenartig rauh wird: mittlerer Blutgehalt der Gehirnmasse, sklerotische Beschaffenheit der Rinde, Weichheit des Marks, siebartige Zeichnung desselben durch Klaffen von perivaskulären Räumen; bedeutende Gewichtsabnahme zumal des Hirnmantels (am meisten im Stirnhirn, dann im Scheitellappen) und des Stammes.

Die mikroskopische Anatomie der Anfangstadien der Krankheit hat gelehrt, daß diffuse, aber in den verschiedenen Rindenbezirken verschieden starke atrophisch-degenerative Veränderungen der Ganglienzellen, der feinsten Nervenausbreitungen, dann auch der markhaltigen Nervenfasern in der Rinde und schließlich auch der Gliazellen den Anfang bilden. Das massenhafte Zugrundegehen von Nervenfasern und Zellen ist für die Dementia paralytica kennzeichnend. Stauungen und degenerative Veränderungen, später auch Wandverdickungen und zuletzt Obliterationen in den feinsten Venen und in den Saftbahnen folgen nach. Weiterhin gesellen sich Exsudationen von Serum und Zellen in die Saftbahnen hinzu. Die zarte Gehirnhaut zeigt ebenfalls Verdickung und Kernvermehrung der Endotheladventitia der Gefäße.

Für die paralytischen Anfälle ergibt sich makroskopisch nur ausnahmsweise ein ursächlicher Befund; wahrscheinlich sind sie teils auf Hirndruckschwankungen, teils auf örtliche exsudativ-entzündliche Nachschübe oder auf Gefäßverschließungen zurückzuführen.

Im Rückenmark finden sich häufig Strangerkrankungen, und zwar entweder graue Degeneration der Hinterstränge, nicht selten mit etwas anderer Verteilung als bei der eigentlichen Tabes, oder chronisch-entzündliche Veränderungen in den Pyramidenseitensträngen, am häufigsten beides vereint. Nur bei einem kleinen Bruchteil der Fälle bleibt das Rückenmark gesund. Auch in den vorderen und hinteren Wurzeln kommen Entartungsvorgänge oft vor. In den peripheren Nerven ist mehrfach Neuritis nachgewiesen.

Ursachen. Die Erblichkeit spielt bei der Dementia paralytica eine geringere Rolle als bei vielen anderen Geisteskrankheiten, doch ist sie in etwa 20% der Fälle nachweisbar. Bedeutenden Einfluß hat die Syphilis, woran etwa 70% der Paralytiker früher gelitten haben. Dementsprechend liegen weitaus die meisten Erkrankungen zwischen dem 35. und 45. Jahre. Im Kindes- und Jugendalter sind neuerdings mehrfach Erkrankungen beobachtet, sie beruhten wohl sämtlich auf Syphilis der Eltern. Das ursächliche Verhältnis ist voraussichtlich ähnlich wie bei Tabes, nämlich so, daß ein chemisches Produkt der Syphilisbazillen oder eine Veränderung des Serums Erscheinungen hervorruft, die von den direkten Wirkungen der Syphilisbazillen, den Granulationsgeschwülsten, ganz verschieden sind. Nächstdem haben Trunk und Kopfverletzungen den größten Einfluß auf die Entstehung, endlich auch Überanstrengung in Verbindung mit Gemütsbewegungen. Zwischen der Erkrankung an Syphilis und dem Beginn der Dementia paralytica liegen meist viele Jahre; nicht selten tritt die Paralyse in solchen Fällen auf, wo alle Sekundärerscheinungen gefehlt haben und deshalb keine oder doch keine genügende Behandlung vorgenommen worden war, oder sie schließt sich an die bestehende Tabes an. Nach der ursächlichen Kopfverletzung können Jahre vergehen, ehe deutliche Folgen erscheinen.

Diagnose. Die frühzeitige Erkennung der Dementia paralytica ist wegen ihrer Häufigkeit — fast ¹/₅ aller Geisteskrankheiten —, wegen ihrer durchaus ungünstigen Prognose und wegen ihrer sozialen Bedeutung (vgl. S. 241) überaus wichtig. Sehr häufig wird sie in den Anfängen mit der Neurasthenie verwechselt, aber eine sorgfältige Untersuchung kann häufig schon Pupillenveränderungen und leichte charakteristische Sprachstörungen, die meistens besonders deutlich beim Vorlesen hervortreten, namentlich aber die oft traumartige Gemüts- und Geistesschwäche herausfinden, wodurch sich die Dementia paralytica auch vor allen anderen Geisteskrankheiten von vornherein auszeichnet. Diesen gegenüber sind namentlich auch Schwindelanfälle u. dgl. ein wichtiger Hinweis auf paralytische Demenz. Gerade die Anfälle mit schnell verschwindenden Lähmungen, mit flüchtiger Aphasie u. dgl. sind sehr verdächtig. Natürlich müssen urämische Anfälle, Alkoholepilepsie und echte Epilepsie ausgeschlossen werden. Sehr schwer ist oft die Unterscheidung von Gehirnsyphilis (vgl. den folgenden Teil dieses Abschnittes) sowie von manchen Formen des chronischen Alkoholismus; hier entscheidet für Alkoholismus das Fehlen der Sprachstörung und der reflektorischen Pupillenstarre. Trägheit der Lichtreaktion kommt freilich auch beim Alkoholisten vor, sie bessert sich aber bei längerer Alkoholabstinenz.

Besondere Schwierigkeiten bietet die Unterscheidung der Paralyse von manischen Erregungszuständen, die als erste Phase eines manisch-depressiven Irreseins im mittleren Lebensalter auftreten, namentlich wenn vorher oder im Beginn des Anfalles Alkoholmißbrauch stattgefunden hat. Euphorie, Selbstüberschätzung bis zu ausgesprochenen Größenideen, Stimmungswechsel und Reizbarkeit, Vernachlässigung ethischer und gesellschaftlicher Rücksichten kommen auch bei manischer Erregung vor; bei der Dementia paralytica zeigt sich aber gewöhnlich schon frühzeitig deutliche Trübung der Auffassung und der Erinnerung, und die Kranken sind leichter zu beeinflussen, zeigen weniger Konsequenz und Nachdruck in ihren Forderungen usw. Entscheidend ist natürlich auch hier das Auftreten kennzeichnender Sprachstörung und deutlicher Lichtstarre der Pupillen.

Auch das depressive Stadium des manisch-depressiven Irreseins und die einfache Melancholie des Rückbildungsalters, letztere namentlich beim weiblichen Geschlecht, können erhebliche Ähnlichkeiten mit der Dementia paralytica aufweisen. Die depressive Beschränkung der Gedanken auf einen kleinen Kreis, die scheinbar schwachsinnige beständige Wiederholung derselben Klagen und Befürchtungen, die ebenfalls oft nur scheinbare Vernachlässigung der Umgebung usw. können bei der Melancholie und bei den Depressionszuständen durchaus den Gedanken an eine Paralyse nahelegen. Abenteuerliche Wahnvorstellungen von ungenügender Motivierung sprechen jedenfalls für Dementia paralytica. Oft können auch hier nur die körperlichen Zeichen entscheiden.

Nicht ganz selten erwachsen diagnostische Schwierigkeiten zwischen der Dementia paralytica und der Katatonie. Auch die letztere kann mit epileptiformen Anfällen beginnen und Steigerung der Kniereflexe und träge Reaktion der erweiterten Pupillen aufweisen, andererseits kommen bei der Paralyse Erregungs- und Stuporzustände vor, die den katatonischen sehr ähnlich sehen. Für Paralyse spricht die Gedächtnisschwäche und die schwerere Störung der Auffassung, für Katatonie das Hervortreten von anhaltenden Stereotypen in Haltung und Bewegung und im Stupor das hartnäckigere Widerstreben.

Vor allem gilt für die Erkennung der Dementia paralytica der Satz, daß es grundsätzlich verwerflich ist Augenblicksdiagnosen machen zu wollen. Der Praktiker, der sich ein wenig mit Psychiatrie beschäftigt hat, ist geneigt, immer nach der ersten Untersuchung eine bestimmte Diagnose zu stellen, und möchte auch den hinzugezogenen Spezialisten gern zu einer sofortigen endgültigen Äußerung bringen. Dadurch werden nach beiden Richtungen schwere Fehler begangen: es werden Kranke für Paralytiker erklärt, die an heilbaren Krankheiten, z. B. an Melancholie, leiden, sie werden dadurch mit ihren Angehörigen aufs höchste beunruhigt, es wird vielleicht die richtige Behandlung unterlassen, das Geschäft aufgegeben usw., anderseits wird die richtige Zeit versäumt, den Paralytiker durch Fürsorge und nötigenfalls durch Entmündigung vor dem Verstreuen seines Vermögens, vor dem Ruin seiner Familie zu bewahren, und statt dessen werden kostspielige Reisen und Badekuren u. dgl. verordnet, die dem Kranken keinerlei Nutzen bringen können. Gerade für die Diagnose der Dementia paralytica ist große Vorsicht und genaue Überlegung erforderlich!

Behandlung. Die Quecksilberbehandlung der auf Syphilis zurückzuführenden Fälle hat bisher keine zweifellosen Erfolge, wohl aber manchmal Verschlimmerungen zur Folge gehabt. Man hat sich daher in dieser Richtung jedenfalls auf Jodkalium zu beschränken, das auch in den übrigen Fällen zuweilen Nachlässe hervorzubringen scheint (1,0–3,0 täglich). Noch wirksamere Jodbehandlung erreicht man bekanntlich mit subkutanen Einspritzungen von Jodipin 25%, täglich 5–10 ccm. wochenlang. Von anderen inneren Mitteln ist nur Ergotin (0,2–0,5 mehrmals täglich) zu nennen, das namentlich bei den Fällen mit stärkeren vasomotorischen Störungen angewendet zu werden verdient.

Im übrigen ist Ruhe, Entfernung aus den gewohnten Verhältnissen und aus der Arbeit, und namentlich bei erregten oder unternehmungslustigen Kranken Unterbringung in einer Anstalt dringend nötig. Leichte Wasserbehandlung in ganz milder Form, gute Ernährung, Fernhaltung von Reizmitteln sind wichtige Verordnungen. Von großer Bedeutung ist die symptomatische Behandlung im weiteren Verlauf: in den Aufregungszuständen womöglich Bettruhe, als Beruhigungsmittel Dauerbäder, Opium, Skopolamin, Veronal, dabei sorgfältigste Überwachung in bezug auf Phlegmonen, Verletzungen, Nahrungsaufnahme, in den späteren Stadien namentlich genaue Fürsorge für regelmäßige Darmentleerung, Überwachung des Blasenzustandes, Hautpflege zur Verhütung des Dekubitus. Im paralytischen Anfall ist dazu besondere Sorgfalt erforderlich; außer der Eisbehandlung des Kopfes und der Vermeidung von Nahrungszufuhr durch den Mund, die fast immer zum Teil in die Luftwege gelangt, ist es hier die Hauptsache, das Lager rein, trocken und glatt zu halten, die bedrohten Hautstellen, namentlich Kreuz-, Schulter-, Trochanteren- und Fersengegend, mit Zitronenwasser, Sublimatspirituswasser u. dgl. abzuwaschen, durch Eingießungen den Darm frei zu halten und nötigenfalls zu katheterisieren. In Benommenheitszustände läßt man zur Verhütung von Dekubitus und hypostatischer Pneumonie nach von Gudden den Kranken Tag und Nacht jede Viertelstunde anders legen. Wo die Nahrungszufuhr wegen längerer Dauer des Anfalles nicht entbehrt werden kann, ebenso bei Nahrungsverweigerung ist die Schlundsonde (vgl. S. 64) anzuwenden.

2. Psychosen bei Hirnsyphilis.

Abgesehen von der Dementia paralytica und von den geistigen Störungen, die sich an die syphilitischen Gehirngeschwülste anschließen und im wesentlichen als reizbarer Schwachsinn mit mehr oder weniger großer Benommenheit verlaufen, kommen durch die syphilitischen Gefäßerkrankungen nicht selten Geistesstörungen zustande, die schon aus prognostischen und therapeutischen Rücksichten einer Hervorhebung bedürfen.

Diese Form der syphilitischen Geistesstörung entwickelt sich allmählich aus körperlichen Störungen (Kopfschmerzen, besonders Nachts, leichte Schwindelanfälle oder vorübergehende, angedeutete Sprachstörungen) heraus, die nicht selten zu hypochondrischen Verstimmungen führen oder mit Angstanfällen und allgemein neurasthenischen Erscheinungen verbunden sind. Auf dieser Grundlage entwickelt sich nun ziemlich rasch eine geistige Schwäche, die entsprechend der umschriebenen organischen Ursache besonders häufig die Bedeutung eines Herdsymptoms hat (Vergessen einer bestimmten fremden Sprache, Erschwerung des Rechnens u. dgl.) und mit dem Wechsel der organischen Veränderung ebenfalls wechselt, wieder zurücktritt oder andere Gebiete des geistigen Lebens befällt (Gemütsreizbarkeit, ethische Schwäche). Dabei finden sich fast immer keine Krankheiteinsicht, leichte Ermüdbarkeit (bis zum Einschlafen im Gespräch), Empfindlichkeit gegen Alkohol, häufig auch Überschätzungsideen, blödsinnige Euphorie und wirklicher Größenwahn. In diesen Verlauf schieben sich nun ganz gewöhnlich epileptische oder apoplektische Anfälle ein, die übrigens auch aus der einleitenden Verstimmung heraus das Bild der schwereren Erscheinungen eröffnen und der Entwicklung des Schwachsinnes vorausgehen können. An die Anfälle, die im ganzen den paralytischen (S. 243) gleichen, schließen sich zuweilen manische Erregung und eigentümliche Zustände von rauschartiger Verwirrtheit an, die auch den Charakter des akuten Deliriums (S. 80) tragen können.

Die den ganzen Verlauf begleitenden motorischen Störungen sind im ganzen gröber als die der Dementia paralytica und bestehen in Lähmungen der Gehirnnerven (Ptosis, Schielen, Zungen- und Gesichtlähmungen), Monoplegien, Kontrakturen und Koordinationstörungen der Glieder, Sprachstörungen allerart usw. Auch ihnen ist, ebensowie den epileptiformen und apoplektiformen Anfällen, eine eigentümliche Flüchtigkeit und der sprunghafte Wechsel zwischen schwersten Erscheinungen und anscheinender Gesundheit eigentümlich. In vielen Fällen treten sie übrigens sehr zurück.

Die Krankheit setzt häufig schon im Beginn der zwanziger Jahre ein, wo die Dementia paralytica noch zu den großen Seltenheiten gehört, und dauert häufig zehn, fünfzehn und mehr Jahre in wechselvollstem Verlauf, aber gewöhnlich ohne so lange und ausgeprägte Remissionen wie die paralytische Demenz. Die Behandlung besteht in Quecksilber- und Jodkuren, besonders hat sich auch hier das Jodipin (vgl. S. 260) bewährt. Bei bedrohlichen Erscheinungen dürfte es sich empfehlen, mit den schnellwirkenden Injektionen von Quecksilbersalzen (Salizylquecksilber usw.) zu beginnen und nötigenfalls eine Schmierkur folgen zu lassen. Daneben sind Bäder usw. notwendig, wie die innere Medizin es lehrt.

3. Arteriosklerotische Psychosen.

Die Arteriosklerose der Gehirnarterien erscheint wesentlich in zwei sehr verschiedenen klinischen Formen, erstens als verhältnismäßig gutartige Erkrankung nur mit nervösen Störungen, und zweitens als progressive Hirnerkrankung mit psychotischen Folgen.

a) Die gutartige Gehirnarteriosklerose äußert sich gewöhnlich zuerst in Kopfdruck, Schwindelgefühl oder Gefühl von Blutandrang zum Kopf, Benommenheitsempfindungen, geistiger und körperlicher Ermüdbarkeit und meist auch in großer Reizbarkeit. Die Kranken haben selbst ein sehr unangenehmes Bewußtsein ihrer Krankheit, sie fühlen, daß sie nicht mehr arbeiten können wie früher, schämen sich ihrer übermäßigen, nicht selten bei geringem Anlaß zu Wutanfällen führenden Reizbarkeit und fürchten geisteskrank oder blödsinnig zu werden oder einen Schlaganfall zu bekommen. Oft besteht eine deutliche Gedächtnisschwäche, insbesondere für Namen und Zahlen, oder eine Erschwerung der Auffassung, so daß der Kranke einen Brief mehrmals lesen muß, um ihn zu verstehen, oder sich das Gesagte noch wiederholen lassen muß: psychische Schwerhörigkeit. Alle Erscheinungen steigern sich oder erneuern sich bei der geringsten Aufregung, ferner werden sie leicht durch Genuß kleiner Mengen von Alkohol oder auch wohl von Kaffee hervorgerufen.

Die beschriebenen Erscheinungen entstehen meist zwischen dem 50. und 60. Jahre, selten schon 10 Jahre früher. Manchmal sind gar keine weiteren Zeichen von Arteriosklerose vorhanden, nur die vermehrte Spannung des Pulses fehlt wohl nie. Manchmal besteht eine auffallende Rötung des Gesichtes andauernd. In anderen Fällen deuten Atemnot bei geringen Anstrengungen, immer wiederkehrende Katarrhe der Luftwege, Verstopfung und Blähungen auf die sich entwickelnde Arteriosklerose hin. Meist besteht eine Verstärkung des zweiten Aortentones; die beginnende Vergrößerung des linken Herzens ist oft wegen leichten Emphysems nicht nachweisbar. Nicht immer sind Härte und Schlängelung der Radialis, verstärkte Pulsation der Karotis, Schlängelung der Temporalis nachweisbar. Auch die Veränderung der Netzhautarterien kann fehlen. Ohne weiteres ergibt sich die Diagnose, wenn Angina pectoris, Asthma cardiacum, Schrumpfniere hinzutreten. Aber wie gesagt, die Arteriosklerose der Gehirnarterien kann das erste und lange Zeit das einzige Zeichen der Krankheit sein. Der beschriebene Zustand kann jahrelang, auch über ein Jahrzehnt, auf derselben Stufe stehen bleiben, aber auch wesentliche Nachlässe erfahren, namentlich unter dem Einflusse einer geeigneten Behandlung. Diese besteht in einer großen Zahl der Fälle in gründlicher antisyphilitischer Kur, zunächst mit Jodnatrium und noch besser mit subkutanen Einspritzungen von Jodipin Merck, darnach mit einer Quecksilberkur. Auch in den syphilisfreien Fällen ist das Jod in den genannten Formen das beste Heilmittel. Immer muß es monatelang angewendet werden. Zweckmäßig ist es, eine gründliche Jodipinkur, die einen Monat dauert, mit Pausen von einem bis zwei Monaten wiederholen zu lassen. Gute, aber nicht übermäßige Ernährung, mit reichlicher Heranziehung von Gemüsen und Milch, Enthaltung von Alkohol und Aufregungen, körperliche Übung ohne Überanstrengung, kohlensaure Solbäder und milde nasse Abreibungen sind wertvoll. In den meisten Fällen wird schließlich durch die hinzutretende Allgemeinerkrankung oder durch Apoplexie der Tod herbeigeführt.

b) Die progressive Gehirnarteriosklerose ist 1891 von Klippel als arthritische Hirnatrophie, der französischen Auffassung von Arthritismus folgend — einer Krankheitsanlage, die Rheumatismus, Gicht, gewisse Formen von Migräne und Hautleiden, sowie Neuralgien, Fettsucht, Diabetes, Asthma umfassen soll —, und 1894 von Binswanger und Alzheimer beschrieben worden und seitdem besonders von dem letzteren genauer erforscht worden. Vorher wurde sie mit der Dementia paralytica zusammengeworfen oder als Pseudoparalyse bezeichnet.

Während die vorhin beschriebene Form mehr durch den Elastizitätsverlust der Arterien bedingt zu sein scheint, handelt es sich bei der schwereren Form jedenfalls mehr um Verdickungen der Intima, die zum Verschluß der Gefäße und damit zu Störung oder zur Aufhebung der Blutversorgung kleinerer oder größerer Bezirke führen. Soweit kleinste Gefäße betroffen sind, kommt es dabei nicht zu den bekannten Erscheinungen der thrombotischen Erweichung, sondern zu einer unvollkommenen Zerstörung, zu einer allmählichen Auflösung des nervösen Gewebes, während zum Ersatz die Glia wuchert. Manchmal ist diese Veränderung nur mikroskopisch zu erkennen, in anderen Fällen stellen sich die Teile infolge der Gliawucherung als kleine Verhärtungen dar. Die Verbreitung der Vorgänge im Gehirn wechselt sehr. Die Arteriosklerose der höheren Jahre ist gewöhnlich ziemlich gleichmäßig durch das ganze Gehirn verbreitet, dagegen befällt die frühe Arteriosklerose, wie sie meistens durch Syphilis, seltener durch Alkoholismus oder durch ererbte Anlage hervorgerufen wird, oft einzelne Gehirnteile. Dann treten besonders gern Andeutungen von Herderscheinungen hervor, vorübergehende Sprachstörungen, Veränderungen des Gesichtsfeldes, z. B. Hemiopie, leichte Monoplegien, kortikale Störungen des Haut- und Muskelgefühls, apoplektiforme Anfälle. Andere Male kommt es nur zu Schwindelanfällen oder aber zu epileptiformen Anfällen. Zuweilen beginnt die Krankheit mit diesen Erscheinungen, häufiger schieben sie sich erst in ihren Verlauf ein, abwechselnd mit Anfällen von vorübergehender Benommenheit oder Verwirrtheit, Aufregung oder halluzinatorischen Delirien.

In den meisten Fällen ist das erste, was dem Kranken selbst und der Umgebung auffällt, eine Erschwerung der Auffassung und des Nachdenkens und eine Schwäche des Gedächtnisses. Namentlich die Merkfähigkeit ist sehr beeinträchtigt. Besonders, wenn der Kranke ermüdet ist, und das wird durch verhältnismäßig kurze Anstrengungen hervorgerufen, behält er gar nichts mehr. Zwischendurch kommt oft in überraschender Weise zum Vorschein, daß der Kranke vieles behalten hat, was man unbemerkt vorbeigegangen glaubte, und daß er tatsächliche Verhältnisse noch sehr gut zu beurteilen weiß. Der Zustand wechselt überhaupt sehr, zwischen annähernd freien Zeiten und anderen, wo die Kranken weinerlich, gereizt, unruhig, und wieder anderen, wo sie teilnahmlos sind. Sie machen sich selbst gewöhnlich viel Gedanken über ihren Zustand, sind traurig und hoffnungslos darüber. Zuweilen kommt es dauernd, manchmal nur zu Anfang der Krankheit, zu Angstzuständen, manchmal zu ausgeprägten Zwangsvorstellungen, auch bei Personen, die sonst nie daran gelitten hatten.

Die Unterscheidung der progressiven Gehirnarteriosklerose von der Dementia paralytica beruht, wie Alzheimer richtig hervorgehoben hat, auf den anatomischen Unterschieden beider Krankheiten. Die Dementia paralytica als völlig diffuse Rindenerkrankung zerstört regelmäßig die ganze Persönlichkeit und läßt den daran Leidenden als Geisteskranken erscheinen; die Arteriosklerose macht ihn zum Hirnkranken, verlangsamt und erschwert den Gedankenablauf, hemmt die Assoziationstätigkeit, erhält aber den Kern der Persönlichkeit und ein richtiges Selbsturteil. Die psychischen Defekte gehen oft sehr tief, aber sie sind nicht so über das ganze Geistesleben ausgedehnt wie bei der Paralyse. So kann man auch die atypische Paralyse Lissauers, eine Dementia paralytica mit gleichzeitigen anatomischen Veränderungen im Hirnstamm und entsprechenden organischen Zeichen, die an die arteriosklerotischen erinnern, doch durch das geistige Bild von der progressiven arteriosklerotischen Hirnatrophie unterscheiden. Weitere Unterscheidungszeichen geben die der Paralyse eigentümliche Pupillenstarre, die Sprachstörung, die Störung der Patellarreflexe usw.

Eine etwas besondere Stellung nehmen die von Binswanger als Encephalitis subcorticalis chronica bezeichneten Fälle von Gehirnarteriosklerose ein, wobei besonders die langen Gefäße des Gehirnmarkes betroffen sind und das Marklager stark atrophiert, während die Rinde ziemlich frei bleibt. Dementsprechend sind die Herderscheinungen besonders ausgeprägt: motorische oder sensorische Aphasie, Agraphie, Monoplegien, Asymbolie, Gesichtsfeldveränderungen, epileptiforme und apoplektiforme Anfälle, Störungen der Sprachartikulation, oft zahlreiche solche Herderscheinungen zugleich, die in ihrer Intensität sehr wechseln. Daneben besteht auch hier die erschwerte Assoziation, nicht selten deprimierte oder weinerliche Stimmung und trotz des geistigen Verfalles verhältnismäßig lange erhaltene Krankheitseinsicht. Zum Schluß erreicht die Verblödung allerdings oft die höchsten Grade und erinnert nach Binswanger an den Blödsinn der großhirnlosen Versuchstiere.

Verlauf und Ausgänge. Die arteriosklerotische Hirnatrophie kann sehr chronisch verlaufen, viele Jahre anhalten. In den meisten Fällen kommt es nicht zu den schweren Formen der Verblödung, weil vorher Apoplexien, Nieren- und Herzkrankheiten infolge des Allgemeinleidens zum Tode führen. Die Behandlung ist dieselbe wie für die leichteren Formen angegeben worden ist.

4. Dementia senilis, Altersblödsinn.

Das Greisenalter verändert in der Breite des Gesunden die Geistestätigkeit insofern, als die Fähigkeit zur Aufnahme neuer Eindrücke nachläßt, die eigenen Meinungen unerschütterlich werden, das Gedächtnis für die jüngste Zeit und namentlich die Merkfähigkeit schwinden — daher die Neigung zur Wiederholung derselben Erzählungen — und das Gemüt stumpfer wird, insbesondere die Teilnahme an fremdem Geschick sich verringert. Die geistigen Hemmungen treten mehr zurück, und dadurch entsteht einesteils die bekannte senile Geschwätzigkeit, andernteils oft eine merkliche Vernachlässigung des Anständigen in Gespräch und Benehmen.

Unter krankhaften Verhältnissen steigern sich alle diese Eigentümlichkeiten. Die Abnahme der Merkfähigkeit läßt die Gegenwart fast vergessen, Zeiten und Generationen werden verwechselt, Tag und Datum nicht beachtet, wichtige Geschäfte versäumt. Die Leiden der Umgebung erfahren keinerlei Rücksicht, nur die eigene Bequemlichkeit soll alles bestimmen. Dabei wird lebhaftes Mißtrauen gegen alle Personen und Vorgänge rege. Alles, was gegen die Erwartung oder gegen den Wunsch geht, bewirkt Zorn und Aufregung. Für die eigene Behaglichkeit ist nichts zu teuer, aber für die nächsten Angehörigen soll nichts aufgewendet werden. Hat der Kranke vergessen, wo er dies und jenes hingetan hat, so tritt alsbald der Gedanke auf, bestohlen zu sein; dagegen eignet er selbst sich gern an, was ihm in die Hände kommt. Nicht selten ist die Erotik deutlich gesteigert; schlüpfrige Unterhaltungen werden bevorzugt, junge Mädchen unter dem Scheine väterlicher Zärtlichkeit geliebkost; sehr häufig sind Eheversprechen und Heiraten mit Personen niederen Standes, ohne Rücksicht auf die vorhandenen Kinder. In anderen Fällen kommt es, der Impotenz entsprechend, zu unsittlichen Handlungen an Kindern (vgl. S. 182). Besonders gestört ist oft die Nachtruhe, es kommt nicht nur zu Schlaflosigkeit, sondern zu zwecklosem Umherirren im Zimmer, zum Herumkramen in den Sachen usw. Häufig sind auch nächtliche Visionen und andere Sinnestäuschungen. Auch bei Tage kommen Illusionen und Personenverkennungen vor, noch häufiger werden die Erlebnisse in der Erinnerung verfälscht und Lücken des Gedächtnisses durch selbst geglaubte Erfindungen ausgefüllt. Oft kommt es zu einer wirklichen Gefräßigkeit, teils durch Schwinden des Sättigungsgefühles, teils, weil die vorige Mahlzeit schon dem Gedächtnis entschwunden ist, teils aus einer Art Mißgunst gegen die Tischgenossen.

Unter diesen Erscheinungen tritt bei vielen Kranken allmählich ein immer größeres Schwinden des Verstandes auf, sie werden, wie man so sagt, kindisch, und müssen schließlich wirklich wie kleine Kinder behandelt, gepflegt und gewartet werden. Namentlich die zunehmende Unsauberkeit macht oft große Schwierigkeiten. Oft besteht sehr hartnäckige Verstopfung, so daß der verhärtete Kot mit Werkzeugen entfernt werden muß.

In anderen Fällen kommt es zu Erregungszuständen. Teils werden die Kranken weinerlich, ängstlich, selbstmordsüchtig, teils führt die Erregung sie zu Streit und Gewalttätigkeiten oder zu geschlechtlichen Ausschweifungen, zum Umherirren, wobei sie wegen ihrer Gedächtnisschwäche sich verirren — vermögen sie doch oft sich im eigenen Hause nicht mehr zurechtzufinden —, zu allerlei unvernünftigen Handlungen.

5. Idiotie und Imbezillität.

Das Wesen der Idiotie und der Imbezillität besteht darin, daß sich durch angeborene oder in den ersten Lebensjahren erworbene Schädigungen der Gehirnentwicklung das geistige Leben gar nicht oder nur mangelhaft ausgebildet hat. Weil die im frühen Kindesalter erworbenen Störungen psychologisch und praktisch ziemlich auf dasselbe hinauskommen wie die angeborenen, faßt man beide unter die gemeinsamen Namen zusammen. Von dem schwereren Zustande, der Idiotie oder dem angeborenen Blödsinn, zu dem leichteren, der Imbezillität oder dem angeborenen Schwachsinn, gibt es fließende Übergänge, während sich zwischen die Imbezillität und die normale Geistesentwicklung die psychopathische Belastung mit ihren Parapsychien (vgl. Abschnitt V) als Bindeglied einschiebt.

Die Trennung der Idiotie und der Imbezillität hat man zuweilen nach der Entwicklung der Sprache vorgenommen, das ist aber unrichtig, weil nicht immer und ausschließlich in Sprachvorstellungen gedacht wird, und da außerdem Taubstummheit und motorische Aphasie den sprachlichen Ausdruck auch bei gutem Verstande sehr zurückhalten können. Den wirklichen Unterschied der beiden Gruppen muß man in dem Grade der geistigen Entwicklung suchen, die bei der Idiotie gar keine oder doch nur konkrete Begriffe zuläßt, während die Imbezillen vergleichen, urteilen und abstrakte Begriffe bilden.

Die Ursachen sind bei beiden Klassen dieselben, nur dem Grade nach verschieden. Für die angeborenen Entwicklungshemmungen sind die Erblichkeit (vgl. S. 5), namentlich Trunksucht und Syphilis der Eltern, ferner schwere Ernährungstörungen und vielleicht auch Gemütsbewegungen der Mutter während der Schwangerschaft, fötale Gehirnkrankheiten einschließlich Rachitis, Kopfverletzungen während der Geburt (durch relative Beckenenge, Zangendruck usw.), für die erworbenen namentlich Gehirnerkrankungen (Meningitis, Störungen der Gehirnernährung bei Scharlach, Masern, Rachitis, Enkephalitis), Kopfverletzungen und Branntweindarreichung (als Beruhigungsmittel!) am meisten anzuschuldigen. Vorzeitige Nahtverknöcherung ist wenigstens in der großen Mehrzahl der Fälle die Folge, nicht die Ursache des Zurückbleibens der Gehirnentwicklung.

Die angeborenen Erkrankungen pflegen für die äußere Erscheinung der Kranken weit größere Abweichungen mit sich zu bringen als die erworbenen, deren Träger häufig ganz wohlgebildet sind und vielleicht nur durch leeren Blick und die direkten Folgen der Gehirnveränderungen (einseitige spastische Parese oder Lähmung mit Atrophie nach Polioenkephalitis, bei Porenkephalie usw., vgl. Fig. 20) von gesunden Kindern abweichen. Geistig unterscheiden sie sich, wenigstens bei dem gegenwärtigen Stande des Wissens, nicht scharf von den Idioten und Imbezillen mit Hydrokephalie, Mikrokephalie usw. und von den Kretinen, die körperlich die kennzeichnenden Folgen der Schilddrüsenentartung, den sog. myxödematösen Habitus darbieten (vgl. Fig. 21): Zwergwuchs, großen Kopf, kurzen Hals, dicke Weichteile besonders um den Mund, breite Sattelnase, Schlitzaugen u. dgl. Die Idioten und Imbezillen aus fötalen Einwirkungen zeigen häufig die körperlichen Entartungszeichen (vgl. S. 7) in so großer Entwicklung, daß man sie schon von weitem daran erkennt, und in Verbindung mit allerlei funktionellen oder organischen Störungen: Grimassieren, Schielen, Chorea, Athetose, Ataxie, Tics (vgl. S. 34) usw. Zuweilen erinnern sie an das Aussehen fremder Volksstämme: Mongolen- oder Aztekentypus, oder an die menschenähnlichen Affen, ohne daß man darin einen Atavismus zu erblicken berechtigt wäre.

Fig. 20. Idiotismus mit zebraler Kinderlähmung.

Die tiefstehenden Idioten sind vollkommen automatische Wesen, ohne bewußte Wahrnehmung, mit dunklem Triebleben, häufig ohne deutliche Unterscheidung von Lust- und Unlustgefühlen, freundlichen oder feindlichen Einwirkungen. In manchen Fällen sind die Rindenorgane der Sinneswahrnehmungen ganz unausgebildet, in anderen fehlen nur die Aufmerksamkeit, d. h. die verbindende Leistung der Assoziationen, und das Gedächtnis, die Dauer der Erinnerungsbilder. Nichts aus der Umgebung wird erkannt und wiedererkannt Auch die Nahrung wird automatisch verschlungen, ebenso bereitwillig wie Speisen werden auch ungenießbare Gegenstände in den Mund gebracht und verschluckt. In diesen schwersten Fällen fehlt häufig die willkürliche Bewegung ganz; die Kranken wiegen automatisch den Oberkörper vor- und rückwärts oder seitwärts oder drehen den Kopf hin und her, aber sie können weder gehen noch stehen und lernen es auch bei sorgfältiger Anleitung nicht. Unartikulierte Schreie werden unterschiedlos für alle Stimmungen als Äußerung verwendet.

Fig. 21. Kretinismus.

Auf einer etwas höheren Stufe werden wenigstens Wahrnehmungen gemacht. Der Kranke äußert namentlich seinen Hunger und merkt, daß ihm Speisen zur Stillung desselben gegeben werden. Aber schon in den ersten Lebensmonaten weichen solche Kinder von den normalen ab; sie finden die Mutterbrust nicht von selbst, schreien gar nicht oder viel, jedenfalls ohne Unterschied für die verschiedenen Stimmungen; sie folgen mit dem Blick nicht den Bewegungen ihrer Umgebung und äußern weder Freude noch Schmerz. Ihre Bewegungen sind ungeordnet und zwecklos; sie unterrichten sich nicht über die persönliche Zusammengehörigkeit der einzelnen Teile des Körpers.

Einen wesentlichen Fortschritt bedeutet eine nächste, die beste Stufe der Idiotie, wo wenigstens das Gefühl der körperlichen Persönlichkeit, das enge Ich, auftaucht, und zu der Umgebung in einen gewissen Gegensatz und in Beziehung gebracht wird. Es sind also Erinnerungsbilder und Assoziationen in geringer Ausdehnung vorhanden. Die Sprache bleibt meist noch lange aus, bis in das vierte, fünfte Jahr hinein und noch länger, oder sie besteht in unvollkommenen, schlecht artikulierten Äußerungen, die nur der nächsten Umgebung verständlich sind. Eine Erziehung zur Reinlichkeit ist undurchführbar, obwohl strafende Eingriffe unangenehm empfunden werden. Nicht selten erfolgt in diesen Fällen, namentlich unter geeigneter Anstaltspflege, noch in der zweiten Hälfte des ersten Jahrzehnts eine Weiterentwicklung zum Guten, die den Kranken den tiefstehenden Imbezillen nahebringt und eine unvollkommene Teilnahme am Volksschulunterricht ermöglicht. Immer aber bleibt der Vorstellungschatz auf das Greifbare beschränkt, das Gedächtnis schwach; vom Rechnen wird höchstens das Addieren und das Subtrahieren begriffen, soweit direkt an den Fingern abgezählt werden kann, Multiplizieren und Dividieren gehen über den Horizont, die Anwendung der Addition auf praktische Beispiele versagt meistens. Die Sprache bleibt trotz der Schulhilfe unvollkommen, es werden Konsonanten verwechselt oder schlecht ausgesprochen, die Silben schlecht artikuliert, gestammelt, ihre Buchstaben verstellt usw. Die Redeweise bleibt kindlich ungrammatisch, Schreiben und Lesen sind höchst unvollkommen, mehr mechanische als verstandene Fertigkeiten. Nur die Gegenstände des täglichen Gebrauchs wissen sie zu benennen; was ihnen nicht immer in der Hand und im Auge liegt, beachten sie nicht, für die Farben haben sie keine richtigen Namen, die Abbildungen bekannter Gegenstände werden nicht mit diesen geistig vereinigt. Die Stimmung zeigt vielfache Schwankungen ohne äußeren Anlaß, und geringfügige Reizungen führen zu heftigen Affektäußerungen, zu Schelten und rachsüchtigen Gewalttaten. Zuweilen kommen vorzeitige oder perverse Erregungen des Geschlechtstriebes mit deutlichem, spezifischem Wollustgefühl vor, häufiger findet sich Masturbation als Ausdruck unbestimmter Lustgefühle oder als Folge örtlicher Reizungen. Die Anhänglichkeit an Eltern und Versorger ist meist recht äußerlich, wer zuletzt Gutes gegeben hat, ist der Beste, beim Besuch der Eltern in der Anstalt wird ohne weiteres an ihnen vorbei nach den mitgebrachten Gaben gegriffen, der Abschied wird sehr leicht verschmerzt. In einzelnen Fällen stellt sich dagegen lebhaftes Heimweh ein, in der Anstalt gebrauchen die Kranken Wochen, um sich einzugewöhnen, sie sitzen weinend oder in dumpfem Schmerz da und machen gelegentlich ernstliche Selbstmordversuche, teils im Affekt, teils aus mehr instinktivem Antriebe.

Die meisten Idioten zeigen ein Verhalten von mittlerer Regsamkeit; weit seltener sind die Extreme: die apathische Form oder Torpidität, wo Wahrnehmungen, Vorstellungen und Handlungen deutlich gehemmt sind, und die versatile Form oder der Erethismus, wo Flüchtigkeit der Eindrücke und Vorstellungen neben unruhiger Beweglichkeit des Körpers bestehen. Häufig ist ein automatischer Nachahmungstrieb vorhanden, so daß irgendwelche Bewegungen (z. B. Händereiben) unwillkürlich und kaum bewußt nachgeahmt werden, dagegen fehlt die von der Einbildungskraft geleitete Nachahmung, die den normalen Kindern eigen ist.

Ungemein häufig finden sich auch bei den besseren Idioten körperliche Zeichen der in ihren Folgen fortbestehenden Gehirnerkrankung. In etwa einem Fünftel der Fälle treten häufig epileptische Anfälle auf, oft kommt es auch nur zu vereinzelten Krampfanfällen bei besonderen Anlässen (Infektionskrankheiten, Hitze, Schreck); bei den Kranken mit einseitiger spastischer Parese usw. weisen die Krämpfe nicht selten deutlich auf den bestehenden Gehirnherd hin. Außerdem findet man hier besonders häufig Schielen, Nystagmus, Chorea, Athetose, Speichelfluß, Enuresis, unfreiwilligen Kotabgang usw.

Bei den Imbezillen ist, wie bereits gesagt, die Fähigkeit vorhanden, geistige Vergleiche zu ziehen, zu urteilen und abstrakte Begriffe zu bilden. Die Abweichung von der normalen Geistesbeschaffenheit besteht entweder in einem gleichmäßigen Zurückbleiben hinter der normalen Entwicklung, so daß die Betreffenden ihr Leben lang auf kindlicher Stufe verbleiben, oder die Störung ist in den verschiedenen Geistesgebieten verschieden stark ausgeprägt, so daß sich sehr wechselnde Bilder ergeben. Häufig kann man die geistig Zurückgebliebenen ziemlich genau mit Kindern einer bestimmten Alterstufe vergleichen, etwa mit solchen von 6–8 Jahren oder mit solchen, die kurz vor dem Übergange in das Jugendalter stehen, wo also noch die Reife des Charakters fehlt; in anderen Fällen wird diese Vergleichung durch einzelne hervorstechende Begabungen oder Lücken erschwert. Oft ist auch die körperliche Entwicklung zurückgeblieben, die Kranken sehen zart und unfertig aus, ihr Alter läßt sich nach dem Aussehen schwer oder gar nicht abschätzen, Imbezille von 40–50 Jahren können wie Leute in den Zwanzigern aussehen. Die Gesichtszüge behalten etwas Weiches und Unbestimmtes, die Bartentwicklung ist oft mangelhaft, bei Männern bleibt die Sprache auf der jugendlichen Stufe, Gang und Haltung verraten mangelndes Selbstgefühl und geringe Bestimmtheit. Auch nach Neigungen und Wünschen behalten die Kranken etwas Knabenhaftes.

Bei den ungleichmäßig entwickelten Imbezillen kann die Störung zunächst vorzugsweise das Gemütsleben betreffen. Die Stimmung ist schwankend, oft weniger von äußeren Einflüssen als von unbewußten, inneren Regungen abhängig, häufig in periodischem Wechsel (vgl. S. 174). Dadurch erscheinen die Kranken launenhaft, bald mehr nach der körperlichen Seite, durch das Hervortreten hypochondrischer Züge (vgl. S. 110) oder durch abnorme Begierden, wechselnden Nahrungs- und Geschlechtstrieb oft in halb instinktiver Form usw., bald nach der affektiven Seite, indem trübe oder alberne Stimmungen oder große Reizbarkeit vorherrschen. Geringe unliebe Eindrücke, das Versagen eines Wunsches, ein milder Verweis, vermeintliche Bevorzugung anderer u. dgl. erregen trotz vorsichtiger Begründung schwere und lange anhaltende Verstimmung, die sich sehr gewöhnlich in kräftigen Zornausbrüchen. Schimpfreden, Abreißen der Kleidung, Umwerfen von Stühlen, Zerschlagen von Fensterscheiben, Selbstmorddrohungen u. dgl. Luft macht, nicht selten auch zu Angriffen und zu Selbstbeschädigungen führt. Zwangsmaßregeln, die von den Angehörigen meist sehr reichlich angewendet werden, sind bei der krankhaften Stärke des Affekts ganz nutzlos, aber auch gutes Zureden versagt namentlich auf der Höhe der Erregung sehr oft, Ablenkung erreicht häufig am meisten.

Sehr vielseitig sind die intellektuellen Störungen. Die Wahrnehmungen sind oberflächlich und ungenau und verändern sich in der Erinnerung nicht selten zu ausgesprochenen Fälschungen (vgl. S. 27 u. 173). Am schwächsten ist das Urteil da, wo die eigene Persönlichkeit ins Spiel kommt, die gewöhnlich an Leistungen und Beziehungen sehr überschätzt wird. Eigene Vergehen und Versehen werden schnell vergessen oder entschuldigt, fremde um so schwerer und dauernder aufgefaßt. Bei Streitigkeiten hat stets der andere Schuld. Ähnlich entsteht oft der Gedanke, zurückgesetzt oder beeinträchtigt zu werden. Wo ein gewisses ursprüngliches oder durch Belehrung erworbenes Gefühl verminderter Leistungsfähigkeit besteht, wird Schonung und Nachsicht in großer Ausdehnung beansprucht, während andere, die auf derselben Stufe stehen, rücksichtslos verantwortlich gemacht werden. Kranke, die für ihre eigenen Zornausbrüche alle Verantwortung ihrer »Reizbarkeit« zuschieben, wünschen bei ihren Genossen in der Anstalt jede Neckerei streng bestraft zu sehen. Der Egoismus nimmt ihnen völlig das Verständnis und das Mitgefühl für andere und die Achtung für deren Rechte. In diesem Sinne sind viele Imbezille durchaus antisozial. Auch die übrigen ethischen Gefühle zeigen eine geringe Entwicklung, der Kreis des sekundären, erweiterten Ich (vgl. S. 198) bleibt eng. Die Familie, die Gesellschaft, der Staat erfüllen die Gedanken nur so weit, wie der eigene Vorteil und die eigenen Wünsche davon abhängen. Häufig kann man von einer wahren Gefühlsentartung, einem Gemütsdefekt sprechen, wobei auch die eingelernten Gebote und Verbote nur so lange gültig erscheinen, als die eigenen Wünsche damit zufrieden sind. Besteht daneben eine gewisse Logik, so schaffen die Kranken für sich gewissermaßen Ausnahmegesetze, wie z. B. ein mir bekannter Schwachsinniger seine wiederholten Pferdediebstähle damit begründete, daß er von jeher eine so große Vorliebe für Pferde gehabt hätte! Auf diese Art fallen viele Imbezille unter den Begriff der moral insanity, aus dem man fälschlich eine eigene Krankheitform hat bilden wollen (vgl. S. 189).

Teils auf der Urteilschwäche, teils auf der ethischen Mangelhaftigkeit beruht der häufige Hang dieser Kranken zum Lügen. Namentlich Vergehen werden trotz aller Beweise einfach in Abrede gestellt; auch um Vorteile zu erreichen, wird gern von Täuschung und Betrug, oft in sehr durchsichtiger Weise, Gebrauch gemacht, und die Überführung erzeugt wohl Bedauern, aber keine Scham und Reue.

Die formelle Intelligenz zeigt Störungen aller Grade. Die Denkvorgänge sind meist verlangsamt, namentlich die Merkfähigkeit ist gestört, neue Eindrücke werden sehr mühsam aufgefaßt und verarbeitet. Die leichte Ermüdbarkeit tritt dabei außerordentlich hervor. Deshalb haften auch die Eindrücke vielfach sehr schlecht, die Kranken bewahren einen gewissen Bestand erworbener Kenntnisse, das kleine Einmaleins, die zehn Gebote u. dgl., aber sie lernen nichts dazu, und namentlich versagen sie, wenn neue Anwendungen davon gemacht werden sollen. Sie können z. B. richtig zählen, die Wochentage hersagen und ihre Gesamtzahl angeben, kommen aber nicht mit der Aufgabe zustande, der wievielte Wochentag der Freitag sei. Ihre Sprache ist zuweilen wortreich und gewandt, aber dabei auf alltägliche Dinge beschränkt und namentlich reich an Schlagworten und aufgeschnappten Redensarten. Vielfach läßt sie in der grammatischen Form zu wünschen übrig. Bei dem Bericht über ein bestimmtes Ereignis überwuchern zufällige Nebengedanken den eigentlichen Zug der Vorstellungen, so daß oft der Faden völlig verloren geht; eine kurze, sachliche Schilderung ist nicht zu erreichen. Daneben finden sich oft gewisse Eigentümlichkeiten der Sprechweise, die geradezu kennzeichnend sind, von den gröberen Sprachstörungen, wie sie bei den Idioten regelmäßig sind, bis zu verwaschener Aussprache, Auslassen von Silben, Umstellen von Buchstaben u. dgl. Da auch die Imbezillität durch organische Gehirnveränderungen bedingt sein kann, kommt natürlich auch echte Aphasie vor. Ganz gewöhnlich ist es, daß wie das Gehen so auch das Sprechen verspätet, erst in der zweiten Hälfte des ersten Jahrzehntes gelernt wird. Der Grund dieser Schwierigkeit und weiterhin der Undeutlichkeit des Sprechens liegt vielfach in den angeborenen Formveränderungen des Gaumens, der Kiefer, der Zähne und der Zunge. Sehr wichtig sind auch die Störungen der Schrift. Da werden Buchstaben und Silben verwechselt, verstellt: Schreibstammeln, weggelassen oder hinzugefügt, bis zur Unleserlichkeit; die Schrift ist ungleich groß, der Zeilenabstand sehr wechselnd usw. Neben diesen Störungen gibt der nachfolgende Teil eines Briefes einer etwa 30jährigen Schwachsinnigen auch von den häufigen Wiederholungen ein gutes Bild:

»Liebe Marrie und leibe Anna Ich Läse euh sehr schön grrüssen und ih teile dir mit liebe Marrie und leibe Anna den ich weis schon nih mehr wes ih hir schon mahen sol da möchte ih mir schon gleih mein liäben mir abnem aber ih denke mir noh auf liben Gott den ih denke mir wen ih auf den leiben Gott nih vergese da wirnd der liebe Gott mih auh nih verlasen den wen ih solte nah Freiburg schon varen. Da hatzi mir schon alles gesprochen wie wert hier schon sein die Schwägerim und ih nähte dih liebe Marrie sehr schöm bieten wen du möchst so gut sein und dem Paul sagen das ih läse im sehr schöm bieten wen er möhte so gut sein und auf die Polizei gen den es tut mih Füße so wej und auf dem Pukel auh und alles tut mih so wej und du weistja liebe Marrie wie lange lebe ih schon auf den Erde da hates mih noh nih so wej getan« usw.

Einseitige Begabungen, zumal für Musik, seltener im Zeichnen oder im Zahlengedächtnis kommen vor. Ein Imbeziller, den ich kennen lernte, wußte von zahlreichen Angestellten und Kranken seiner Anstalt die Geburtstage und -jahre und viele andere Lebensdaten, von den Kühen im Stall den Tag der Geburt und des Ankaufs, ferner konnte er auf viele Jahre zurück beim Nennen eines beliebigen Datums ohne Zögern den Wochentag angeben, auf den dieses gefallen war — eine Erklärung für die höchst überraschende Fertigkeit war nicht zu erlangen, weil er den Sinn meiner Fragen auf keine Weise verstehen konnte. Im ganzen sind einseitige Begabungen jedenfalls selten, ebenso wie umschriebene Ausfälle, z. B. völliges Fehlen des Zahlensinns. Die Angabe, dass Idioten und Imbezille im allgemeinen bedeutenden Sinn für Musik und besonders für Rhythmus hätten, stimmt mit meinen Erfahrungen nicht: z. B. können sie fast alle nicht ordentlich tanzen, auch wo die Übung und das körperliche Geschick dafür vorhanden ist.

Zuweilen wird eine gewisse Begabung durch ihre Unstetigkeit vorgetäuscht. Sie nehmen neue Eindrücke begierig auf und zeigen für alles große Aufmerksamkeit, aber sie bleiben dabei auf der Oberfläche hängen und gehen ebenso schnell auf anderes über. Derartige Kranke sind auch gewöhnlich sehr leichtgläubig, was von ihrer Umgebung recht oft zu Neckereien, Unfug und Verbrechen ausgenutzt wird.

Je nachdem sich nun diese verschiedenen Eigentümlichkeiten des Imbezillen im Einzelfalle zusammenmischen, entstehen natürlich sehr wechselnde Bilder, deren klinische Zerlegung nach dem S. 45 ff. angegebenen Verfahren die einzelnen krankhaften Teile klarlegt. Dem Laien ist die Beurteilung namentlich in den Fällen erschwert, wo der eigentliche Verstand weniger beeinträchtigt ist als das Gleichgewicht der Stimmung und die ethischen Gefühle. Verhältnismäßig selten kommt es bei Idioten und Imbezillen zu ausgesprochenen Geistesstörungen. Auch deutliche krankhafte Triebe sind bei ihnen viel seltener als bei hereditär Irren (S. 188), aber verbrecherische Handlungen kommen aus Urteilschwäche oder ethischen Mängeln, aus Zornmütigkeit und andern Affekten und unter dem Druck der eigenen Unfähigkeit häufig vor. Daher ist für den Gerichtsarzt das genaue Kennenlernen dieser Kranken von großem Wert. Die Unterscheidung vom »geborenen Verbrecher«, der ihnen körperlich und geistig nahe steht, ist vielfach nur durch die geringen Defekte der Intelligenz herbeizuführen, um so schwerer, weil diese bei jedem Einzelnen und bei jedem Stande so ungemein wechselt. Die Aufdeckung der Entwicklung im Kindes- und Jugendalter ist hier von der größten Wichtigkeit, aber auch sie ist nicht immer entscheidend, weil bei manchen Imbezillen die Schwäche im Gegensatz zu dem sonst meist gleichbleibenden Zustande erst mit der Pubertät oder später zunimmt, oder aber erst dann hervortritt, wenn der Eintritt ins Leben, die Lehrzeit, der Militärdienst, die Begründung des eigenen Haushalts größere Anforderungen stellen. Unter den Fahnenflüchtigen und Ungehorsamen im Heere sind zahlreiche Imbezille, die oft erst nach vieljährigen Kämpfen und Strafen erkannt und einer Irrenanstalt zugeführt werden. Zahllose Schwachsinnige werden durch die Not, als Unterliegende im Kampfe ums Dasein, zu Verbrechern oder zu Vagabunden, und was sie geworden sind, bleiben sie um so mehr, weil sie jeder Verführung leicht nachgeben und noch weniger als andere imstande sind, sich den Weg zum geordneten Leben wieder zu erkämpfen.

Die pathologische Anatomie der Idiotie und der Imbezillität ist bei der großen Zahl der Ursachen und der Grade erklärlicherweise sehr mannigfaltig. Außer der Hydrokephalie und der Mikrokephalie findet man alle Arten von Hemmungsbildung des Gehirns (Balkenmangel, unvollkommene Entwicklung der Windungen, Asymmetrie usw.), allgemeine Veränderungen der Gehirnhäute und des Gehirns (multiple tuberöse Sklerose, chagrinartige Atrophie, état criblé, der Rinde usw.), Herderkrankungen (Polioenkephalitis, Porenkephalie, Narben, sulzige Entartungen), zuweilen nur mikroskopisch das Fehlen der Rindenfasern und abnorme Stellung der Pyramidenzellen usw. bei normalem grobanatomischen Aussehen. Der Grad der Veränderungen steht nicht selten in einem gewissen Gegensatz zu dem klinischen Bilde.

Die Erziehung der Idioten kann nur in einer eigens dazu eingerichteten Anstalt erfolgen. Die Notwendigkeit besonders vorgebildeter Lehrer und Erzieher ebensowohl wie die günstige Einwirkung des Zusammenlebens mit andern Kindern, die geistig nicht allzuviel höher stehen, sprechen gleichermaßen dafür. Derartige Anstalten haben bisher fast ganz in den Händen von Pädagogen und von Geistlichen gelegen, obwohl historisch die Begründung der Idiotenpflege Ärzten zu verdanken ist. In neuerer Zeit ist durch die staatliche Fürsorge für Idioten die Frage brennend geworden, wem die Leitung derartiger Anstalten zuzufallen habe. Wegen der großen Bedeutung der Gesundheitspflege für die Idioten und bei der Häufigkeit körperlicher Nebenkrankheiten scheint mir die ärztliche Leitung und die medizinische Grundlage der Anstalt allgemein vorzuziehen zu sein, dagegen kann man ohne weiteres den Bruchteil der Idioten, der bei geringen körperlichen Störungen gut bildungsfähig erscheint, dem Pädagogen anvertrauen. Zu wünschen wäre nur, daß diese sich mehr psychologische und psychiatrische Kenntnis verschafften und der Ausbildung der willkürlichen Bewegungen und der Sinne mehr Aufmerksamkeit zuwendeten, als das bisher — von glänzenden Ausnahmen abgesehen — durchschnittlich der Fall ist. Eine wissenschaftliche, umfassende und eingehende geistige Untersuchung und Würdigung der Kranken sucht man bisher allzu oft vergebens, um so mehr wird mit allgemeinen Redensarten gefochten. Die Ärzte, die an solchen Anstalten wirken, sind von Schuld insofern nicht freizusprechen, als sie mangels psychiatrischer Kenntnisse häufig ihre Aufgabe auf die Behandlung zwischenlaufender Krankheiten beschränken. — Die Imbezillen werden vielfach in den Volksschulen mit durchgeschleppt und scheitern dann während der Lehrzeit. Für ihren Unterricht sind die in vielen Städten Deutschlands eingerichteten Klassen für Schwachbefähigte von größtem Wert, die uneingeschränktes Lob verdienen, soweit sie nicht etwa Idioten und Imbezille festhalten, die eigentlich in Anstalten gehörten. Von den Imbezillen sind schon im Schulalter alle die anstaltsbedürftig, die lebhaftere krankhafte Affekte, auffallende und verbrecherische Neigungen und gröbere Denkstörungen zeigen. Auch späterhin ist, wenn nicht die häuslichen Verhältnisse sehr günstig liegen, die Anstaltspflege meist vorzuziehen, schon im Interesse der Kranken, die überall so lange umhergestoßen zu werden pflegen, bis sie dem Vagabundenleben oder dem Verbrechen in die Arme getrieben werden, oder den Arbeits- und den Armenhäusern zur Last fallen. Im Jugendalter finden sie in guten Anstalten die Ausbildung in einem ihnen entsprechenden Fache, ordentliche Gewöhnung, Fernhaltung von dem ihnen besonders gefährlichen Alkohol usw. — nicht selten können sie weiterhin als minderwertige, aber leidlich brauchbare Glieder in das Leben zurückkehren; in späterer Zeit gibt die Anstalt ihnen Beschäftigung geeigneter Art, erhält sie in menschenwürdigem, auch der Freuden nicht barem Dasein und schützt die Gesellschaft vor ihren antisozialen Handlungen. Im Geleise der ruhigen Gewohnheit sind sie, soweit das Leben sie nicht verdorben hat, meist harmlose, freundliche Menschen und wie Kinder zu lenken.