Zweites Buch. Spezielle Psychiatrie. (continued 2)

Möbius hat selbst betont, daß nicht gewöhnliche Vorstellungen, sondern gefühlsstarke Vorstellungen oder Gefühle mit sehr unklarem Vorstellungsinhalt die Veränderungen hervorrufen. Das ist auch das Wesentliche dabei. Die Beobachtungen von Breuer und Freud haben zuerst darauf hingewiesen, und die tägliche Erfahrung bestätigt es, daß die Ursache der hysterischen Erscheinungen sehr oft in Gemütsbewegungen liegt, die den Kranken teils völlig entfallen sind, teils von ihnen gar nicht mit den krankhaften Erscheinungen zusammengebracht werden.

Besonders oft geben schwere Gemütsbewegungen im Kindesalter den Anstoß zur Entwicklung einer Hysterie. Typisch sind die Erschütterungen, die einmal dadurch entstehen, daß ein Kind, vielleicht aus dem Schlafe aufgestört, heftigen Zänkereien zwischen den Eltern beiwohnt, andere Male durch den ersten Zusammenstoß mit dem geschlechtlichen Geheimnis. Es handelt sich dabei teils um geschlechtliche Angriffe auf das Kind, teils darum, daß es geschlechtliche Handlungen unvermerkt und zunächst unverstanden beobachtet. Das einmalige Ereignis kann das Kind durch den Schreck in einen hypnoiden Zustand versetzen; dann bleibt die Erinnerung an den Vorgang oft dem wachen Bewußtsein verschlossen, sie taucht aber im Traum und in gelegentlichen Wiederholungen des hypnoiden Zustandes wieder auf und wirkt jedenfalls unter der Schwelle des Bewußtseins fort. Wird die Gemütsbewegung dagegen klar empfunden, oder wird sie öfters wiederholt, wie das sowohl bei schlechtem Verhältnis, bei Eifersuchtstreitereien und gegenseitigen Beschuldigungen der Eltern vorkommt, als bei Mißbrauch von Kindern zu Onanie usw., so wirkt häufig etwas anderes in derselben Richtung: die Erinnerung und der sie begleitende Affekt werden absichtlich zurückgedrängt, das Kind kann und will sich mit niemand über die Erlebnisse aussprechen, es scheut sich, sich auch nur selbst darüber klar zu werden, weil es ihm Unrecht erscheint, gegenüber den Eltern Partei zu nehmen, oder weil es das Unerlaubte der geschlechtlichen Handlungen kennt oder empfindet. Auf diese Art kommt es nicht zu dem normalen Ausgleich der Gemütsbewegungen durch Aussprechen, Ausweinen usw., sondern zu einer Affektverhaltung, und diese äußert sich allmählich in hysterischen Erscheinungen. Es ist ohne weiteres verständlich, wie sich solche Eindrücke in körperliche Krankheiterscheinungen umsetzen können, so daß z. B. die an das Kind ergangene drohende Aufforderung, den Geschlechtsteil eines fremden Mannes anzusehen oder anzufassen, das Kind mit Ekel erfüllt und anhaltende Brechneigung hervorruft, und ebenso begreiflich ist es, daß der geheim gehaltene Gedankeninhalt das Kind zu Einsiedelei, zu Wachträumerei, zu lebhaften nächtlichen Träumen geneigt macht. So wird hier allmählich — wie bei den hypnoiden Schreckwirkungen sofort — eine Spaltung des Bewußtseins hervorgerufen, indem sich der an die krankmachenden Erinnerungen anknüpfende Teil des Bewußtseins immer mehr von dem gesunden und wachen Vorstellungsinhalt abschließt. Für die Kranken selbst geht der Zusammenhang ihrer krankhaften Zustände mit den Gemütsbewegungen, wie gesagt, oft völlig verloren; für den Arzt ergibt er sich, abgesehen von der Erfahrung, nicht selten dadurch, daß die Wiedererweckung der Erinnerungen und die lebhafte Auslösung des steckengebliebenen Affektes die Genesung herbeiführt.

Der Beginn der Hysterie liegt, wie sich aus der Ätiologie ergibt, oft in der Kindheit; mehrere Autoren nehmen an, daß die hysterische Artung immer angeboren sei. Es dürfte verfrüht sein, das zu entscheiden, da die Erkenntnis für die dargestellte Entwicklung der Krankheit noch sehr jung ist und noch keineswegs genug Krankheitfälle hinreichend genau in dieser Richtung erforscht worden sind. Daß eine angeborene nervöse Anlage die Entstehung der Krankheit erleichtert, ist selbstverständlich, weil die krankmachenden Einflüsse darin um so tiefer wirken. Jedenfalls sieht man auch bei Erwachsenen noch Hysterien entstehen, unter dem Einfluß sehr schwerer Erschütterungen, wie Notzuchtangriffe, Eisenbahnunfälle, Biß tollwutverdächtiger Hunde usw., oder nach Kopfverletzungen oder nach schweren körperlichen Krankheiten. An die Einwirkung der Ursache schließt sich gewöhnlich eine Zeit der Inkubation, des Ausreifens der Krankheit, und diese Latenzperiode trägt oft noch sehr dazu bei, den Zusammenhang der Erscheinungen mit der Ursache zu verschleiern. So z. B., wenn die durch geschlechtlichen Ekel, wie in dem vorhin angeführten Beispiel, entstandene Übelkeit erst nach Wochen auftritt, wenn einmal aus irgend einem Grunde hastig oder in einer gewissen Aufregung gegessen werden soll. Sorgfältige Anamnese, bei völligem Vertrauen der Kranken, kann oft zur Erklärung der einzelnen Erscheinungen führen; in vielen Fällen wird man nicht ohne die von Breuer und Freud angegebene und entwickelte Methode der hypnotischen Analyse zum Ziel kommen. Für die Behandlung genügt es übrigens in den meisten Fällen, überhaupt den allgemeinen Zusammenhang zu kennen.

Die körperlichen Störungen der Hysterie sind sehr mannigfaltig. Man scheidet zweckmäßig:

1. Sensibilitätstörungen. Häufig finden sich ausgedehnte oder umschriebene Hyperästhesien, zunächst des Tast- und des Schmerzgefühls; besonders bezeichnend ist die abnorme Druckempfindlichkeit der hysterogenen Zonen, namentlich in einem oder beiden Hypogastrien, der sogenannte Ovarialschmerz, Ovarie, im Epigastrium oder an einzelnen Dornfortsätzen, hysterische Spinalirritation. Oft sind diese und andere hyperästhetische Bezirke auch der Sitz spontaner Schmerzen. Von den Sinnesorganen zeigen namentlich Ohr und Auge manchmal abnorme Empfindlichkeit. In den meisten Fällen von Hysterie finden sich ohne oder mit anderen Sensibilitätstörungen, von den Kranken selbst meist gar nicht bemerkt, Abschwächungen der Empfindung. Am seltensten ist allgemeine Anästhesie, häufiger sind Hemianästhesie oder disseminierte Anästhesien. Bei der Hemianästhesie sind Gefühl, Gesicht, Gehör, Geruch und Geschmack auf einer Körperhälfte stark herabgesetzt oder ganz erloschen; an der Haut meist hauptsächlich die Schmerzempfindung, so daß man schmerzlos Nadeln durch die Haut hindurchstecken kann u. dgl.; beim Gesichtsinn findet sich namentlich einseitige konzentrische Einengung des Gesichtsfeldes und allgemeine oder partielle Farbenblindheit. Die dissiminierte Anästhesie wird fast stets erst bei der objektiven Untersuchung entdeckt; häufig besteht sie nur an umschriebenen, oft unregelmäßig begrenzten, zuweilen sehr zahlreichen Hautinseln, z. B. manschettenförmig um das Handgelenk, in anderen Fällen sind einzelne Glieder bis in die tiefen Teile hinein unempfindlich. Durch Auflegen von Metallplatten, Magneten und durch andere äußere Einwirkungen auf die anästhetischen Stellen kann nicht selten die Gefühllosigkeit auf symmetrische Stellen der anderen Körperhälfte übergeführt werden: Transfert.

2. Motilitätsstörungen. Sehr oft finden sich bei der Hysterie dauernde Muskelschwäche, Amyosthenie, namentlich bei Willkürbewegungen, sowie eine Neigung zur Kontrakturbildung. Auf dieser Grundlage kommt es im Anschluß an wirkliche, geträumte oder durch einen Schreck in die Gedanken gekommene Beschädigungen, etwa des Beines, zu hartnäckigen Lähmungen, Krämpfen und Kontrakturen. Oft sind die hysterischen Lähmungen mit Anästhesien verbunden; zuweilen treten sie in dem anästhetischen Gliede nur dann ein, wenn die Augen geschlossen werden. Lähmungen und Kontrakturen können sich aber ebensowohl mit Schmerzen verbinden, so bei den bekannten Gelenkneuralgien, die der Hysterie angehören. Oft kann der Kranke während des Liegens alle Bewegungen mit den Beinen ausführen, sobald er aber stehen oder gehen soll, versagen die Beine: Astasie und Abasie. Es kommt dabei eine paralytische, eine spastische und eine tremor- oder choreaartige Form vor. Andere Male sind beide Beine, ein Bein oder Arm und Bein einer Seite völlig gelähmt; nie sind bestimmte Nervenstämme befallen, sondern immer ganze Glieder oder einzelne Segmente oder koordinierte Muskelgruppen, z. B. sämtliche Muskeln, die beim Schreiben tätig sind. — Häufig sind auch hysterische Stimmbandlähmungen mit Aphonie, Flüstersprache, ferner Mutismus, Stottern, Blepharospasmus, Chorea, Tremor, Nystagmus, Tics und endlich die große Gruppe der hysterischen Krampfanfälle.

Fig. 5. Hysterischer Krampfzustand. (Nach Strümpell).

Die hysterischen Krampfzustände bestehen entweder in Umsinken, allgemeinem Zittern und Atembeschleunigung, manchmal auch nur in vorübergehendem Verdrehen der Augen leichter krampfhafter Streckung der Wirbelsäule, Zittern oder Zusammenkrampfen der Hände oder in hartnäckigem Gähnen, Niesen, Husten, Erbrechen, andere Male in Lach- oder Weinkrämpfen, oder aber in den ausgebildeten Krampfanfällen, grande hystérie. Man zerlegt sie nach den Lehren der Charcotschen Schule in mehrere Stadien. In der epileptoiden Periode wird der Körper plötzlich steif, der Kopf wird nach hinten gezogen, die Augen verdrehen sich, das Gesicht verzerrt sich. Dann treten zuerst langsame, dann rasche zuckende Bewegungen der Glieder und des Gesichtes ein. Hieran schließt sich, oft nach einer kleinen Pause, die Periode der Kontorsionen oder großen Bewegungen. An Stelle der elementaren Schüttelbewegungen des epileptischen Anfalles entstehen hier heftige Wälz-, Schleuder- und Stoßbewegungen (Fig. 5); der Rumpf nimmt gewöhnlich die kennzeichnende Kreisbogenstellung des arc de cercle an (Fig. 6). Weiterhin laufen die Kranken oft in wilden Sprüngen umher, clownisme, oder nehmen eigentümliche Haltungen und Stellungen mit dem Ausdrucke der Wut, des Schreckens usw. ein, attitudes passionelles. Das Ganze macht sehr den Eindruck willkürlicher Grimassen und auf das Entsetzen der Zuschauer berechneter Vorstellungen, wird aber schon dadurch als das Ergebnis der Krankheit erwiesen, daß es in völlig gleicher Weise bei den verschiedensten Bildungstufen vorkommt. Das Bewußtsein kann meist durch kräftige Reize wachgerufen werden, es ist aber regelmäßig nach außen sehr verschlossen und von krankhaften Vorstellungen und oft von den furchtbarsten Halluzinationen erfüllt. Zuweilen kann man von einem besonderen Stadium der Delirien sprechen. Sie knüpfen oft an das ursächliche Ereignis, Schreck, Notzuchtversuch usw. an und führen es dem Kranken in voller Deutlichkeit oder mit furchtbaren Ausschmückungen wieder vor.

Fig. 6. Hysterischer Krampfzustand. (Nach Strümpell).

Nach dem Anfall, der einige Minuten bis eine halbe Stunde zu dauern pflegt, pflegen die Kranken schnell wieder zu sich zu kommen, nur ausnahmsweise findet sich nachher Benommenheit oder tritt Schlaf ein, wie gewöhnlich nach einem epileptischen Anfall. Dagegen bleiben zuweilen nach einem Anfall Lähmungen oder Kontrakturen zurück, die vorher nicht dagewesen waren. Andere Male hat der Anfall eine kurative Wirkung, indem er bestehende Lähmungen oder Kontrakturen, Brechneigung usw. verschwinden macht.

Von großer Mannigfaltigkeit sind die psychischen Störungen der Hysterie.

1. Vorübergehende psychische Störungen.

Bei Hysterischen, die im übrigen keinerlei Zeichen von Geistesstörung bieten, treten zuweilen ohne besonderen Anlaß, namentlich aber im Anschluß an die Menstruation oder an Gemütsbewegungen, hypnoide Zustände auf. Die Kranken haben dann z. B. plötzlich das Gefühl, ganz verändert oder doppelt zu sein, einer Gesellschaft, worin sie sind, gleichzeitig noch einmal als unbeteiligter Zuschauer beizuwohnen; sie sitzen mit am Tisch und beteiligen sich an der Unterhaltung, oft allerdings mit zerstreuter oder abwesender Miene, sehen aber gleichsam aus einiger Entfernung sich selbst und die Anderen handeln und hören sich und die Anderen sprechen. Sie haben also selbst ein Gefühl von der erwähnten Spaltung der Persönlichkeit, wie sie besonders aus den hypnotischen Versuchen bekannt ist. Öfters verbindet sich damit auch der Eindruck, als ob die Nahesitzenden ganz weit fort säßen und aus weiter Entfernung sprächen, oder als ob die eigenen Glieder weit weg und klein oder umgekehrt besonders groß geworden seien. Diese Zustände können nach wenigen Minuten wieder dem gesunden Bewußtsein weichen, sie können aber auch stundenlang anhalten. Man muß sie wohl den Dämmerzuständen zurechnen. Zuweilen gehen sie in eigentliche Schlafzustände über, die sich in manchen Fällen auf Tage, Wochen und gar Monate ausdehnen, wie in den bekannt gewordenen Fällen des schlafenden Ulanen, des schlafenden Bergmanns usw.

Eine andere Reihe von hypnoiden Zuständen tritt während des natürlichen Schlafes auf, als Nachtwandeln oder Somnambulismus. Oft ist das Nachtwandeln im Kindesalter das einzige der Umgebung auffallende Zeichen der Hysterie. (Über das Nachtwandeln der Epileptischen vgl. den folgenden Abschnitt.) Die Kranken stehen aus dem Bett auf, gehen im Zimmer oder im Hause umher, steigen unter Umständen aufs Dach hinaus und legen manchmal sehr gefährliche Wege zurück, mit offenen oder mit geschlossenen Augen. Manchmal unternehmen sie ganz verwickelte Handlungen, schreiben Briefe, suchen oder verstecken Gegenstände, legen auch wohl Feuer an, deklamieren oder singen usw., und gehen schließlich wieder ins Bett. Sie erwachen dann am anderen Morgen gewöhnlich mit schwerem Kopf, aber meist ganz ohne Erinnerung an die Vorgänge der Nacht. Zuweilen erwachen sie während ihres Traumwandelns und sind dann zunächst sehr erschreckt und beängstigt. Kranke, die den Zustand kennen, versuchen wohl, sich durch Abschließen der Zimmertür und Verstecken des Schlüssels vor dem Hinausgehen zu schützen, aber sie finden ihn auch im tiefen Schlafe wieder. Selten kommt ein ähnliches Traumwandeln am Tage vor, aus dem wachen Zustande heraus. Durch Anspritzen mit kaltem Wasser, manchmal auch durch lautes Anrufen kann man die Schlafwandler erwecken, zweckmäßiger ist es, sie ungeweckt zu ihrem Bett zu führen.

Zuweilen treten in dem Schlafzustande schwere Delirien auf, mit Angst, Sinnestäuschungen, die sich oft an die ursächliche Gemütsbewegung anknüpfen oder einen ekstatisch-visionären Inhalt haben. Andere Male kommt es zu einer heiteren, läppischen Erregung mit Verbigeration, Umherspringen, albernen Streichen usw., namentlich bei jugendlichen Kranken. Diese Zustände können mehrere Tage dauern und werden zuweilen von der Umgebung nicht als krankhaft erkannt, auch der manchmal nachfolgende Krampfanfall wird vielleicht als die Folge der ausgelassenen Stimmung, des übertriebenen Lachens usw. gedeutet.

In seltenen Fällen erleben die Kranken im Schlaf mit aller Deutlichkeit und Ausführlichkeit ganze Begebenheiten, die ihnen nach dem Erwachen zunächst als wirkliche Vorgänge in der Erinnerung bleiben und erst allmählich als Täuschungen erkannt werden. So erklären sich manche Fälle von falschen Anschuldigungen durch Hysterische. Auch die nicht selten erotischen Träume des Chloroformschlafes werden vielfach hinterher als wirkliche Erlebnisse aufgefaßt und führen dann zu Anklagen gegen die zugegen gewesenen Personen.

2. Länger anhaltende Störungen.

Es kommen wochen- und monatelange hysterische Delirien vor, die akut einsetzen und unter beständigen Schwankungen zwischen schwerer Bewußtseinstörung mit halluzinatorischer Verwirrtheit und leichteren Dämmerzuständen und sogar zwischenlaufender relativer Klarheit wechseln. Verfolgungs- und Versündigungswahn, religiöse Ekstase, geschlechtliche Delirien pflegen den Hauptinhalt zu bilden. Gesichtstäuschungen wiegen vor, entweder als einfache Farbenvisionen oder als illusionäre Verwandlungen der Umgebung, oder als Visionen von Tieren, Leichenzügen, Gespenstererscheinungen, Himmelsbildern, Engelzügen usw. Oft werden sie von Geruchshalluzinationen und von Gehörstäuschungen (Musik, Beschimpfungen) begleitet.

Eine besondere Art des hysterischen Dämmerzustandes ist jüngst von Ganser beschrieben, in ihrer Zugehörigkeit zur Hysterie allerdings nicht unbestritten geblieben. Besonders auffallend war dabei die Erscheinung des Vorbeiredens: die Kranken gaben auf Fragen ganz falsche, an absichtlichen Unsinn erinnernde Antworten, gaben z. B. die Zahl ihrer Finger falsch an, zählten falsch, behaupteten, die gewöhnlichsten Gegenstände nicht zu kennen usw. Nach einigen Tagen erwachten sie wie aus einem Traum und gaben an, nichts von dem Vorgefallenen zu wissen. Die Art des Zustandes erinnert sehr an gewisse Erscheinungen aus dem Krankheitsbilde der Dementia praecox.

Die früher übliche Aufstellung einer Anzahl von chronischen hysterischen Psychosen, einer hysterischen Melancholie, hysterischen Paranoia usw. wird von den meisten neueren Autoren abgelehnt. Es ist erklärlich, daß hysterische Kranke nicht gegen andere Geistesstörungen geschützt sind, und daß die Hysterie den gewöhnlichen Krankheiterscheinungen gelegentlich eine besondere Färbung gibt. Es führt aber entschieden zu weit, wenn man daraus dann noch wieder besondere Krankheiten machen will.

3. Der hysterische Charakter.

Eine weitere Frage ist die, ob es einen bestimmten hysterischen Charakter gibt. Auch mit diesem Begriff ist viel Mißbrauch getrieben worden. Allgemein aufgegeben ist der Unfug, jede sexuelle oder erotische Erscheinung bei einem Nervösen oder Geisteskranken für ein hysterisches Zeichen anzusehen, oder gar alle nervösen Erscheinungen beim weiblichen Geschlecht als hysterisch zu bezeichnen. Bei einer anderen Reihe von psychischen Erscheinungen kann es zweifelhaft sein, ob sie der Hysterie oder aber der nervösen Entartung angehören, die ja bei der Mehrzahl der Kranken vorliegt. Zur hysterischen Eigenart gehört jedenfalls die große Erregbarkeit der Stimmung, des Gefühlslebens. Alle Wahrnehmungen und Vorstellungen werden von sehr lebhaften Gefühlstönen begleitet, die der logischen Überlegung ganz gewöhnlich den Vorrang abnehmen und auch auf das Handeln einen übergroßen Einfluß ausüben. So werden Personen, die neu in den Gesichtskreis treten, alsbald mit Neigung oder Abneigung begrüßt und diesen Empfindungen offen Ausdruck gegeben, ohne Rücksicht auf entgegenstehende Erwägungen. Die Kranken tun sich meist noch etwas zugut auf ihr feines Gefühl, das ihnen gleich das Richtige sage, und sie bleiben gegenüber allen tatsächlichen Belehrungen oft anhaltend auf dem verkehrten Standpunkte stehen. Andere Male gehen sie ebenso schnell zu einer anderen Meinung über, zumal wenn eine neue Persönlichkeit ihr Interesse auffängt. Sie vermögen auch nichts, was überhaupt an sie herantritt, gleichgültig aufzufassen, immer sind sie mit vollem Eifer dabei, beglückt, wenn ihre Mitwirkung willkommen geheißen wird und alles nach ihrem Gedanken verläuft, gereizt und tief gekränkt, wenn es anders kommt. Daher gelten diese Persönlichkeiten im allgemeinen für launenhaft und wetterwendisch. Oft kommen sie in den Verdacht, unaufrichtig und lügenhaft zu sein, weil sie nicht objektiv genug wahrnehmen und vielfach ihre Erlebnisse in ihrem Sinne umdeuten. Da ihr Gedächtnis im übrigen sehr scharf, ja von auffallender Genauigkeit sein kann, liegt es dem unkundigen Beobachter um so näher, an absichtliche Täuschung zu denken.

Auch die inneren Empfindungen werden mit abnorm lebhaften Gefühlstönen begleitet. Man kann oft beobachten, daß jeder Teil des Körpers, worauf die Aufmerksamkeit gelenkt wird, alsbald der Sitz von Schmerzen wird. Wenn man einen hysterischen Kranken zunächst seine Klagen vortragen läßt und ihn dann der Reihe nach über die Organe befragt, die er nicht erwähnt hat, so pflegt er bei jedem davon auch wieder Klagen vorzubringen. Bemerkenswert ist, wie sehr das Aussprechen dieser Klagen den Kranken erleichtert. Insofern verhält sich die hysterische Hypochondrie durchaus anders wie die neurasthenische. Die Hysterischen bringen ihre Unzahl von Klagen fast immer mit der Miene eines Berichterstatters vor, der selbst gar nicht tief betroffen ist; keine Andeutung von der Angst, die der Neurastheniker bei seinem Bericht auch unfreiwillig erkennen läßt. Manchmal hat man sogar den Eindruck, als mache es den Kranken Freude, soviel erzählen zu können. Und doch wäre es ganz verkehrt, zu glauben, daß sie damit schwindeln oder simulieren wollten, nein, sie empfinden in dem Augenblicke alles wirklich. Nur in dem Gedanken, daß ihre Klagen nicht ernst genug genommen werden könnten, kommt es schließlich zu den vielberufenen Übertreibungen, zu Selbstbeschädigungen, zur Erdichtung von Überfällen usw., wobei die Anästhesien und Parästhesien oft das Vorgehen erleichtern. Auch krankhafte Willensantriebe sind oft bei solchen Handlungen beteiligt. Mit dem Wechsel der Stimmung können alle flüchtigen und dauernden Krankheitsempfindungen völlig zurücktreten, ja ganz vergessen werden. So kommt es, daß einerseits Wundertäter, eindrucksvoll auftretende Kurpfuscher usw. staunenswerte Erfolge erringen können, daß jahrelange Lähmungen durch eine Wallfahrt nach Lourdes u. dgl. auf der Stelle verschwinden können, und daß anderseits ärztliche Erfolge, die durch mühevolle und zielbewußte Einwirkungen hervorgerufen worden sind, gering geschätzt werden, weil die Kranken gar nicht mehr wissen, wie sie vorher daran waren.

Die Unstetigkeit, die dadurch bewirkt wird, kennzeichnet die Hysterischen in jeder Beziehung. Wo ihr Interesse erweckt wird, oft durch ganz äußerliche Beziehungen, können sie mit großer Tatkraft einsetzen und eine Zeitlang wirklich Ernstliches leisten; meist aber wird ihr Interesse bald wieder auf etwas anderes gelenkt und das bisherige Arbeitfeld unbedenklich verlassen. Ein Vorwand dazu ist immer leicht gefunden, da alles, was im geringsten gegen ihre Meinung geht, bei der großen Schätzung der eigenen Person und der eigenen Leistungen gleich als schwere Herabsetzung und Beleidigung angesehen wird. Die starke Erregbarkeit läßt sie dabei die Vorgänge nicht mit voller Treue erfassen, namentlich in der Erinnerung nimmt das, was sie selbst und was die anderen gesagt haben, oft erheblich andere Gestalt an. Dabei sind sie doch wieder leicht zu beeinflussen, wenn es nur mit dem nötigen Geschick durchgeführt wird. Sie glauben zu schieben, während sie geschoben werden.

Eine eigentümliche Erscheinung ist es, daß manche Hysterische allein und unbeobachtet vieles leisten können, was ihnen vor Augen anderer unmöglich ist. Man sieht nicht selten, daß Kranke, die an Abasie-Astasie leiden, auf keine Weise dazu zu bringen sind, auch nur einen Schritt zurückzulegen, daß sie deswegen nicht nur auf jeden Lebensgenuß verzichten, sondern sich den größten Entbehrungsqualen aussetzen, z. B. wenn versucht wird, ihnen irgend einen dringenden Wunsch nur dann zu erfüllen, wenn sie dazu einige Schritte machen, und daß sie dann, wenn niemand sie beobachtet, durch das ganze Zimmer gehen, schwere Kofferdeckel heben usw., und daß sie, die jede noch so zarte Speise ausbrechen, heimlich große Mengen schwerer Speisen ohne üble Folgen verzehren. Eine rechte Erklärung dieses Verhaltens gibt es noch nicht; der billige Hinweis auf Simulation reicht dazu entschieden nicht aus.

Große Wandlungen hat das Urteil über das Geschlechtsleben der Hysterischen durchgemacht. Während ehemals der unbefriedigte Geschlechtstrieb als Hauptursache der Hysterie angesehen und demgemäß in der Heirat das beste Heilmittel der Krankheit gesehen wurde, wissen wir jetzt, daß auch der reichlichste Geschlechtsgenuß nicht vor schwerer Hysterie schützt (Hysterie der Prostituierten ist sehr häufig). Wahrscheinlich sind mehr Hysterische frigide als übererregbar. Erklärlicherweise kommen da, wo onanistische und andere Reizungen im Kindesalter den Grund zur Hysterie gelegt haben und sowohl in den äußeren Geschlechtsteilen wie in den psychischen Zentren des Geschlechtssinnes ein Reizzustand erhalten wurde, dauernd oder zeitweise geschlechtliche Aufregungen vor. Sie wirken um so peinigender, wenn der Widerwille gegen die krankmachenden ursprünglichen Reizungen von der normalen oder onanistischen Befriedigung abhält. Gerade in solchen Fällen kommt es öfters zu anfallweise auftretenden Wollustempfindungen im Wachen, zu Koitushalluzinationen im Traum oder gar im Wachen, auch wohl zu perversen geschlechtlichen Gefühlen oder zu religiösen Erregungen, die ein gewisses Äquivalent dafür darstellen können.

Das ethische Empfinden ist bei vielen Hysterischen gestört, aber durchaus nicht bei allen. Vielmehr findet man zuweilen Kranke mit äußerst feiner Moral und durchaus hochstehender Ethik. Wo eine erhebliche Herabsetzung des moralischen Gefühls vorliegt, wird man sie dem gleichzeitig bestehenden Degenerationszustande zuzuschreiben haben.

Prognose. Eine Hysterie, die frühzeitig in Behandlung kommt, kann völlig geheilt werden. Leider werden die meisten Fälle so lange verkannt und von Spezialisten allerart, mit Ausnahme des zuständigen Nervenarztes, so lange behandelt bis die Aussichten wesentlich schlechter geworden sind. Auch sind die Eltern und Erzieher in den frühen Stadien oft nicht zu bewegen, die einzig erfolgreiche Kur in einem geeigneten Sanatorium durchführen zu lassen, weil ihnen das einfache Nervenleiden nicht die großen Opfer wert zu sein scheint, weil sie glauben, daß die Pubertät oder die Ehe oder eine Schwangerschaft usw. die Heilung bringen werde. Selbstverständlich können solche Umwälzungen der ganzen Lebensverhältnisse, wie sie durch Ehe und Schwangerschaft bewirkt werden, unter Umständen die hysterischen Erscheinungen zurücktreten lassen, und es soll auch nicht bestritten werden, daß gelegentlich eine Hysterie durch Versetzung der Kranken in gesunde und glückliche Verhältnisse geheilt wird, aber man darf darauf nicht rechnen. Im allgemeinen bringen wenigstens die ersten Einflüsse eher eine Verschlimmerung der Hysterie hervor, namentlich bei der Frau, der sie soviel Aufregungen und neue Aufgaben aufladen. Auch die oft erhoffte Besserung im Klimakterium stellt jedenfalls eine große Ausnahme dar; es ist unrecht, die Kranken darauf zu vertrösten.

Die Aussichten auf Heilung werden um so geringer, je mehr neben der Hysterie eine Degeneration besteht, also je mehr sich die Kranken den Grenzzuständen nähern. Die Unterscheidung ist im Abschnitt über Grenzzustände genauer behandelt. Den einfachen Entartungszuständen fehlen vor allem die Dämmerzustände der Hysterie, ferner auch die Krampfanfälle und die neurologischen Erscheinungen, die sensiblen und motorischen Störungen. Eine genaue Untersuchung kann diese nicht übersehen. Schwieriger ist oft die Unterscheidung, ob vorhandene Krampfanfälle epileptischer oder hysterischer Natur sind. Gilles de la Tourette, einer der vorzüglichsten Schüler Charcots, hat folgende Übersicht aufgestellt:

Hysterie. Epilepsie.

Der Anfall tritt am Tage, nachmittags oder abends ein. Auraerscheinungen gehen vorher. Der Kranke trifft seine Vorbereitungen für den Anfall. Kein Schrei zu Beginn; heftige, wiederholte Schreie in der zweiten Periode. Der Anfall kommt nachts oder schon morgens; die Aura ist meist zu kurz, um ausgenutzt zu werden. Der Kranke stürzt plötzlich auf der Straße, gegen den Ofen usw. zusammen, mit einem Schrei.

Die objektiven Zeichen der ersten Periode, die deshalb epileptoide Periode genannt wird, stimmen genau mit dem ganzen Anfall der Epilepsie überein. Jedoch fehlen Zungenbiß, unwillkürlicher Abgang von Urin oder Stuhlgang. Der Epileptiker beißt sich in die Zunge und entleert unwillkürlich den Harn.

Das Bewußtsein kehrt mit der zweiten Periode, mit der der großen Bewegungen, wieder. Das Bewußtsein ist während der ganzen Dauer des Anfalles vollkommen aufgehoben. Die Stöße der klonischen Phase des Anfalls sind ganz anders als die großen Bewegungen der zweiten Periode des hysterischen Anfalles.

Die dritte Periode ist kenntlich an den Attitudes passionelles, die einen Traum widerspiegeln. Nichts ähnliches.

Die Delirien am Schlusse des Anfalls haben einen bestimmten logischen Inhalt. Die zuweilen dem epileptischen Anfall folgende Geistesstörung besteht in blinden, gewalttätigen Trieben, bis zum Mordtrieb.

Der Anfall dauert eine halbe Stunde. Der Anfall dauert selten länger als 5–10 Minuten.

Nach dem Aufhören des Anfalls erlangt der Kranke sofort seine körperliche und geistige Kraft wieder. Zerschlagenheit bleibt nur, wenn die großen Bewegungen sehr heftig gewesen sind, als reiner Zufall. Nach dem Anfall bestehen Erschlaffung und Benommenheit, fast unwiderstehliches Schlafbedürfnis; ständige schmerzhafte Zerschlagenheit, die zuweilen 24 Stunden anhält, auch nach kleinen Anfällen; oft Sugillationen der Halsgegend.

Mehr als eine ungefähre Richtschnur kann man diesen Aufstellungen nicht entnehmen. Insbesondere kommt auch der Zungenbiß gelegentlich im hysterischen Anfall vor, ebenso der unwillkürliche Abgang der Entleerungen, wenn auch nur sehr selten. Früher glaubte man, daß nachgewiesene Pupillenstarre im Anfall sicher für Epilepsie spräche. Aber abgesehen von der Schwierigkeit der sicheren Feststellung dieser Verhältnisse während des Krampfanfalles ist in den letzten Jahren nachgewiesen worden, daß im epileptischen Anfall zwar meist, aber nicht immer die Lichtreaktion der Pupillen aufgehoben ist; die Prüfung der Akkommodationsverengerung der Pupille ist dabei natürlich unmöglich. Im hysterischen Anfall sind die Pupillen fast immer entweder sehr weit — Krampf des Dilatator — oder sehr eng — Krampf des Sphinkter —, auch Schwankungen in der Weite kommen vor. Aufhebung der Lichtreaktion wird zuweilen beobachtet, sie geht weder dem Bewußtseinszustand noch der Schwere der Krampfbewegungen parallel. Wo der Anfall durch Druck auf die Ovarialgegend gehemmt werden kann, kann gleichzeitig die Störung der Pupillen verschwinden. Wie Hoche besonders klar betont hat, handelt es sich dabei nie um einfache reflektorische Starre im Robertsonschen Sinne, sondern um totale Starre, d. h. die Pupille verengert sich weder bei Lichteinfall noch bei Konvergenz.

Von Gilles de la Tourette und anderen Schülern Charcots ist behauptet worden, daß der nach dem hysterischen Anfall gelassene Urin eine Verminderung aller festen Bestandteile erkennen lasse; genügende Bestätigungen dieser Angabe liegen noch nicht vor. Einigermaßen kennzeichnend ist die Entleerung großer Mengen ganz wasserhellen Urins unmittelbar nach dem hysterischen Anfall oder nach seinen Äquivalenten, aber diese Erscheinung findet sich auch nur in einem Bruchteil der Fälle. Ob sie bei Epilepsie überhaupt vorkommt, ist nicht bekannt. Das Auftreten von Eiweiß im Urin hat nichts Beweisendes.

Es ist eben, wie Hoche es zusammenfaßt, ein gewisser kleiner Bruchteil von Fällen, wo allein aus den Symptomen des Anfalls die Diagnose nicht sicher zu stellen ist. Das gilt namentlich, wie ich hinzufügen möchte, für die Unterscheidung der unausgebildeten hysterischen Anfälle und des epileptischen Petit Mal.

Diese differentialdiagnostischen Schwierigkeiten haben vor allem dazu geführt, von Hysteroepilepsie zu sprechen oder mit Oppenheim intermediäre Krampfzustände anzunehmen. Es besteht kein genügender Grund für diese Annahmen. In der großen Mehrzahl der Fälle ist bei hinreichender Erfahrung eine glatte Scheidung beider Krankheiten möglich; daneben kann natürlich die Möglichkeit nicht bestritten werden, daß ein Hysterischer noch dazu an Epilepsie erkrankt oder daß ein Epileptischer auch hysterische Erscheinungen bietet. Möglich ist auch, daß nach Jolly die Hysterie unter Umständen den Hirnzustand des echten epileptischen Anfalles auslöst.

Weitere diagnostische Schwierigkeiten entstehen öfters gegenüber der Dementia praecox und der Katatonie, worüber bei diesen Krankheiten gesprochen wird.

Behandlung. Die Verhütung der Hysterie fällt mit der allgemeinen Verhütung der nervösen und geistigen Erkrankungen, mit der gesunden Erziehung des Körpers und Geistes zusammen (vgl. S. 52).

Eine direkte Behandlung ist vielfach durch gynäkologische Eingriffe der verschiedensten Art und Schwere, bis zur völligen Entfernung der inneren Geschlechtsorgane der Frau, versucht worden. Die Erfahrungen der Nervenärzte sind diesen Versuchen nicht günstig; es dürfte nie etwas erreicht worden sein, was über den psychischen Eindruck der Operation hinausginge.

Ein wirklicher Erfolg ist nur von einer sorgfältigen, ganz individuell ausgewählten Kur zu erwarten, die das gesamte körperliche und geistige Befinden unter normale Bedingungen zu stellen sucht. Dazu gehört in den allermeisten Fällen zunächst eine gründliche Ruhekur. Völlige geistige und körperliche Ruhe ist die Grundbedingung für eine Erholung des erschöpften und überreizten Gemütes. Man hat lange die Wichtigkeit der Ruhe verkannt und die unverkennbaren Wirkungen der Weir-Mitchellschen Mastkur wesentlich auf die Überernährung bezogen. Für den Urheber des Verfahrens bedeutete sie allerdings einen Hauptteil, denn seine Veröffentlichung bezog sich insbesondere auf die stark abgemagerten, körperlich verfallenen Opfer langjähriger Hysterie. Für die Mehrzahl der Kranken handelt es sich aber gar nicht um die Hebung des Ernährungszustandes, und es bedeutet eine große Kritiklosigkeit, wenn man in der Praxis immer wieder Hysterische von guter Ernährung, ja sogar ausgesprochen Fettleibige, findet, denen eine Mastkur als Heilmittel empfohlen worden war. Dagegen kann nicht scharf genug betont werden, daß die für alle Hysterischen ohne Unterschied wirksamen Bestandteile des Verfahrens die Ruhe und die Trennung von der gewohnten Umgebung sind. Es hat daher im allgemeinen keinen Zweck, wenn man die Kranken zu Hause ins Bett steckt. Zumal die Hausfrauen kommen dabei doch nicht aus den Wirtschaftsgedanken heraus, und namentlich die etwa erlittenen Gemütsbewegungen wirken fort, weil sie, nach dem bekannten Gesetz der Assoziationen, an den Dingen der Umgebung haften, womit sie durch Gleichzeitigkeit oder Gewohnheit verknüpft sind. Hier fehlt also ein wichtiger Teil, die Herstellung einer Ruhe des Gemüts. Am besten wirkt darauf die Versetzung in völlig neue Umgebung. Laien und auch Ärzte fürchten oft, daß das Zusammensein mit anderen Nervenkranken und schon der Aufenthalt in einem Krankenhause auf die vermeintlich zu Einbildungen neigenden Kranken schädlich wirken könne. Das ist nicht der Fall. Gerade diesen Kranken, die gewöhnlich das Leid, als eingebildete Kranke betrachtet und nicht für voll genommen zu werden, schon allzu gründlich gekostet haben, gibt es eine gewisse Ruhe und Zufriedenheit, in einem Krankenhause zu sein, wo sie das Recht haben, sich als Kranke zu fühlen, und wo ihnen mit Verständnis begegnet wird. Und das Zusammensein mit anderen Kranken kommt ja mindestens zunächst, für die Zeit der Bettruhe, gar nicht in Frage.

Also der Kranke erhält ein Zimmer für sich allein und dazu eine Pflegerin oder einen Pfleger, der ständig für ihn und nur für ihn zu sorgen hat. Je weniger andere Personen in seinen Gesichtskreis treten, um so besser ist es. Natürlich ist der Arzt notwendig, aber es sollte auch nur einer sein, nicht mehrere, wie das der Betrieb großer Anstalten oft mit sich bringt. Der Kranke wird dadurch unwillkürlich veranlaßt seine Klagen und seine Hoffnungen zu teilen, während er einem Arzte gegenüber meist bald dazu kommt, sich ganz offen zu geben und auch die Gemütsbedrückungen zu beichten, die er keinem anderen und vielleicht nicht einmal sich selbst klar gemacht hat. Je größer der Takt des Arztes, um so schneller und vollständiger wird er volle Klarheit erhalten. Durch genaues Eingehen auf die Vorgeschichte und die Gemütsart des Kranken wird man meist genug erfahren und die Breuer-Freudsche Methode der hypnotischen Analyse sparen können. Für einzelne Fälle leistet sie allerdings, was sonst unerreichbar wäre. — Auch der briefliche Verkehr mit der Außenwelt muß völlig abgeschnitten werden, ebenso wie alle Besuche mindestens in den ersten vier Wochen verboten sind. Solange der Kranke eine Ablenkung irgendwelcher Art nach der Richtung der altgewohnten Beziehungen hat, kommt er nicht dazu, sich rückhaltlos über vertraute Dinge auszusprechen. Man hat oft den Eindruck, als ob bei völliger Einsamkeit der Kranke durch die innere Not getrieben würde, das an den Tag zu bringen, was er sonst nicht einmal selbst zu denken wagt. Man muß es ihm erleichtern, indem man kurz die Erklärung der Krankheit dahin gibt, daß alle Schmerzen und Beschwerden die Folge ungenügend überwundener Anstrengungen, Gemütsbewegungen usw. seien, und daß die Kur den Zweck habe, das belastete Gemüt durch Aussprechen und nötigenfalls Ausweinen von dem alten Drucke zu befreien und das entlastete Gemüt durch Ruhe und durch richtige Ernährung des Nervensystems usw. wieder gesund und leistungsfähig zu machen. Das ist um so wichtiger, weil viele Kranke durch die verständnislose Umgebung, durch die beschimpfende Bezeichnung hysterisches Frauenzimmer u. dgl. schon dahin gekommen sind, sich gewissermaßen ihrer Krankheit zu schämen und in der Kur eine Art Strafe zu sehen. Kommen die Kranken mit ihren Mitteilungen heraus, so hat man sie zu einer möglichst objektiven Stellung zu ihren Erlebnissen zu führen, ihnen klar zu machen, daß nichts in der Welt so schwer ist, daß es nicht überwunden werden könnte, daß es auch anderen nicht an Leid fehle, usw. Je unauffälliger es gelingt, das Mitleid mit dem Schicksal anderer zu wecken, das Interesse für irgend etwas zu erregen, das neue Gedankenkreise anregt und dadurch das krankhafte Kleben an der eigenen Persönlichkeit aufhebt, um so sicherer wird der Erfolg erreicht werden, und um so beständiger wird er sein. Die einzelnen Wege sind, den Ursachen und den Charakteren gemäß, so mannigfaltig, daß man kaum Genaueres angeben kann. Ärzte ohne gründliche psychologische und psychiatrische Ausbildung werden in veralteten Fällen immer nur Scheinerfolge erzielen; in frischen Fällen tun Ruhe und Abschließung wirklich die Hauptsache.

In schweren Fällen und überall da, wo besonders heftige oder langdauernde Gemütsbewegungen und Nervenerschütterungen die Hysterie hervorgerufen haben, genügen Ruhe und Isolierung gewöhnlich nicht, um völlige Gemütserleichterung herbeizuführen, oder es gehört wenigstens sehr viel Zeit dazu, wenn man sich auf diese Mittel beschränken will. Ich habe da wesentliche Beschleunigung und Verbesserung der Erfolge erzielt, indem ich mit der Ruhe und der Isolierung systematische Verabfolgung von Kodein oder in den schwersten Fällen von Opium verband, in der Weise, wie es S. 58 ff. geschildert ist. Es ist das etwas ganz anderes als die bei Hysterischen mit Recht besonders gefürchtete Gewöhnung an Arzneimittel. Bei der Suggestibilität der Kranken tut man gut, ihnen den Namen des Mittels, namentlich beim Opium, zu verschweigen, da für manche sicher schon in dem Namen ein Reiz zur Gewöhnung liegt. Ich habe trotz ausgedehnter Anwendung nie eine Opiumsucht bei meinen Kranken gesehen und glaube auch, daß sie in dem Sinne wie die Morphiumsucht überhaupt nicht vorkommt. Selbstverständlich darf man nicht außer acht lassen, daß plötzliche Entziehung größerer Dosen Abstinenzerscheinungen hervorruft, und damit natürlich das Verlangen nach dem Mittel, das die Beschwerden beseitigt. Die allmähliche Entziehung in dem bei der Kur vorgeschriebenen Sinne macht niemals Schwierigkeiten. Die unersetzliche Wirkung der Methode beruht darin, daß das gequälte Gemüt dabei nach einigen Wochen, im allgemeinen bei Dosen von 0,5 Opium purum pro die, zur Ruhe kommt, und dass diese Ruhe bei Bestand bleibt, wenn man eine Zeitlang größere Dosen, von 1,0 bis 1,5 pro die, gegeben hat. Während dieser Zeit hat man dann hinreichend Gelegenheit, erzieherisch auf die Kranken einzuwirken, die in ihrer erleichterten Stimmung um so lieber und fester alles aufnehmen, was der Arzt ihnen sagt. Die Erfolge, die ich so erzielt habe, gehören zu den glänzendsten und dankenswertesten, die es überhaupt gibt.

Die während der Kur vorzuschreibende Diät soll sich so viel wie möglich im Rahmen einer normalen gemischten Kost halten. Alles, was von einer normalen Kostordnung abweicht, muß später erst mühsam wieder beseitigt werden, und die verkehrt gewöhnten Hysterischen bilden einen großen Teil der Menschen, die ihr Leben lang einer besonderen Kost bedürfen, weil sie ihrer zu bedürfen glauben. Ist eine Hebung des Ernährungszustandes nötig, so gestaltet man die einzelnen Mahlzeiten nahrhafter, indem man namentlich Fett zulegt, z. B. immer statt Milch Sahne nehmen läßt, am besten, ohne daß der Kranke es weiß. Ferner lasse ich gern in solchen Fällen abends vor dem Einschlafen eine sechste Mahlzeit nehmen, die aus Milch, Milchkakao usw. oder aus Sahne usw. besteht. Dadurch wird die Quälerei der eigentlichen Mastkuren wohl für alle Fälle überflüssig. In meinem Diätetischen Kochbuch, 2. Aufl., Leipzig 1904, ist Genaueres über die Ernährungsfrage angegeben.

Für die psychischen Störungen der Hysterischen kommt dieselbe Verbindung von Ruhe, besonders Bettruhe, und Absonderung mit guter Ernährung in Frage. Besonders Gutes leistet hier noch die Hinzufügung einer richtigen Wasserbehandlung. Bei Aufregungszuständen und bei Schlafstörungen wirken am besten die Dauerbäder, von halbstündiger bis zu vielstündiger Dauer, vgl. S. 57. Im weiteren Verlauf benutzt man mit großem Vorteil Halbbäder von 30°C und vier Minuten Dauer, täglich oder jeden zweiten Tag. Von den früher viel gerühmten kalten Duschen usw. habe ich nie wirklichen Nutzen gesehen. Was davon berichtet wird, sind wesentlich symptomatische Erfolge von kurzem Bestand. Oft handelt es sich nur um eine Einschüchterung der Kranken durch das ihnen unangenehme Heilmittel. Der Grundzustand, die hysterische Disposition, wenn man so sagen darf, wird dadurch natürlich nicht berührt, und jeder neue Anstoß bringt die Krankheit wieder zum Vorschein.

Soweit die Krankheiterscheinungen Nachts auftreten, wie das Schlafwandeln, nächtliche Delirien usw., kann sich die Anwendung von Schlafmitteln sehr nützlich erweisen. Am meisten haben sich mir dazu Dormiol, Veronal und in leichteren Fällen Bromnatrium bewährt. Wenn an die Stelle eines Halbwachens oder eines lebhaften Traumes tiefer Schlaf tritt, so hören natürlich die krankhaften Erscheinungen auf, und es wird noch über die Nacht hinaus der Vorteil geschaffen, daß an die Stelle der erschöpfenden Unruhe ein wirklich erquickender Schlaf getreten ist, der dem Nervensystem neue Kräfte bringt. Bedingung dafür ist, daß man genügende Dosen gibt: Dormiol bis 6,0 des Dormiolum solutum 1:1, Veronal 1,0–1,5, Bromnatrium 5,0. Man sieht dann in diesen Fällen sehr deutlich, daß die Laienmeinung, der künstliche, durch Arzneimittel herbeigeführte Schlaf sei nicht so viel wert wie der natürliche, durchaus nicht zutrifft. Nur ungenügende Gaben, die keinen Schlaf herbeiführen, hinterlassen für den anderen Tag Abgeschlagenheit und Schlafbedürfnis. Bei manchen Kranken muß das Schlafmittel sehr früh, manchmal schon im Laufe des Nachmittags, gegeben werden, um für die Nacht zu wirken.

Selbstverständlich empfiehlt sich der Gebrauch von Schlafmitteln nur innerhalb einer Kur, die Aussicht bietet, den krankhaften Zustand zu beseitigen. Bei keiner Krankheit wird so viel wie bei der Hysterie durch Augenblicksmittel geschadet, die gewisse Beschwerden des Kranken beseitigen und ihn gerade davon abhalten, etwas Ernstliches gegen sein Leiden zu unternehmen.

Dasselbe gilt von den Palliativmitteln gegen die einzelnen Erscheinungen der Hysterie. Gerade in der Kur soll man nach Möglichkeit darauf verzichten. Es ist ja nur eine Suggestion, wenn man dem Kranken wegen seiner hysterischen Beinschmerzen, wegen seiner Abasie usw. die Beine elektrisiert, massiert und sonstwie behandelt. Eine Besserung, die dadurch hervorgerufen wird, kann natürlich immer nur kurze Zeit vorhalten, solange nämlich das neue Verfahren einen Eindruck auf den Kranken macht. In Wirklichkeit schadet man sogar, weil alles, was an dem leidenden Körperteil geschieht, die Aufmerksamkeit darauf hinlenkt, während sie besser davon abgelenkt würde. Seit ich meine Kranken von vornherein darüber aufkläre, daß ihre Schmerzen usw. in den Gliedern nur der Ausdruck der zentralen Reizung oder Schwäche sind, und daher alle örtlichen Anwendungen unterlasse, sind meine Erfolge entschieden besser geworden. Natürlich muß man auch hierin den einzelnen Fall ansehen und dem Kranken heftige Schmerzen zu rechter Zeit abnehmen, weil sie ungünstig auf den Allgemeinzustand einwirken.

In der Wirkung deckt sich mit dem angegebenen Verzicht auf örtliche Behandlung der besonders von Bruns empfohlene Weg der Behandlung Hysterischer mit zielbewußter Vernachlässigung oder mit Nichtbeachtung, wie Fuerstner zu sagen vorzieht. Je nach der Bildung des Kranken wird man mehr hiermit oder mehr mit der von mir empfohlenen Aufklärung über das Wesen der Erscheinungen erreichen. Für wenig empfehlenswert halte ich das sogenannte Überrumpelungsverfahren, wobei z. B. der astasisch-abasische Kranke plötzlich auf die Beine gestellt wird mit dem Befehl, zu gehen, usw. Namentlich bei Kindern und sodann vielleicht bei Kranken, die mit großen Erwartungen zu einer Autorität kommen, an die sie glauben, kann man damit große und überraschende Augenblickserfolge erzielen, aber das ist doch von einer Heilung unendlich verschieden. Völlig verwerflich ist es, die Kranken durch Scheinoperationen u. dergl. von einer »fixen Idee« heilen zu wollen, denn dadurch wird die falsche Vorstellung befestigt und der Grundzustand nicht gebessert.

Streitig ist auch noch die Frage nach dem Wert der hypnotischen Behandlung der Hysterie. Ich stimme mit Kraepelin darin überein, daß sie namentlich bei Kindern oft in kurzer Zeit überraschende, durch andere Mittel lange vergeblich erstrebte Heilungen herbeiführt. Bei Erwachsenen ist sie für manche Fälle ein schätzbares Hilfsmittel, zumal zur Bekämpfung einzelner Erscheinungen, die der Allgemeinbehandlung nicht weichen wollen. Genaue Kenntnis der hypnotischen Einwirkungen ist unbedingtes Erfordernis für einen Erfolg. Ich habe wiederholt Schädigungen der Kranken durch unberufene Hypnotiseure aus dem Laien- und aus dem Ärztestande gesehen.

5. Epilepsie.

Die Epilepsie besteht in Anfällen von Bewußtlosigkeit, die ohne äußeren Anlaß, aus einer bisher nicht bekannten inneren Ursache, wiederkehren. Diese epileptischen Anfälle können sehr verschiedene Formen annehmen. Die Zusammengehörigkeit aller dieser Formen mit dem schon aus dem Altertum bekannten legitimen epileptischen Anfall ist großenteils erst in den letzten Jahrzehnten erkannt worden.

Formen des epileptischen Anfalles.

1. Der echte epileptische Anfall. Er beginnt häufig mit sekunden- oder minutenlangen Vorboten, der sogenannten Aura. Sie besteht meist in einem Gefühl von Kribbeln oder Schmerz, das vom Arm, vom Bein oder von der Magengegend nach dem Kopfe aufzusteigen scheint: sensible Aura; seltener in leichten Zuckungen oder Paresen: motorische Aura; in subjektiven Gesichts-, Gehörs-, Geruchs- oder Geschmacksempfindungen, wie Farben- oder Lichterscheinungen, Sausen, Knall usw.: sensorische Aura; zuweilen auch in bestimmten Vorstellungen oder geistiger Unruhe: psychische Aura; manchmal mit schnellem Vorwärtslaufen: Epilepsia procursiva. Zuweilen läßt sich der Anfall abschneiden, indem man während der sensiblen Aura das betroffene Glied umschnürt. Andernfalls tritt nun, oft durch einen gellenden Schrei eingeleitet, der Krampfanfall ein. Der Kranke stürzt plötzlich zusammen, meist mit dem Gesicht oder mit dem Hinterkopf aufschlagend; nur selten hat ihm die Aura Zeit gegeben, sich hinzulegen. Das Bewußtsein ist völlig erloschen. Zunächst stellt sich ein allgemeiner tonischer Streckkrampf ein (Fig. 7), die Augen sind starr, die Pupillen meist weit, die Atmung ist unterbrochen, so daß das anfangs blasse Gesicht stark cyanotisch wird. Nach wenigen Sekunden, längstens nach einer Minute, geht der tonische Krampf meist durch ein ausgebreitetes Zittern in den klonischen über; die Gesichtsmuskeln werden heftig hin- und hergezerrt, die Kiefer mahlen aufeinander, aus dem Munde tritt Schaum, der oft durch Zungenverletzungen blutig gefärbt ist, die Augen werden verdreht, der Kopf und die Glieder hämmern heftig auf die Unterlage. Bei der vollkommenen Bewußtlosigkeit kommt es dabei oft zu erheblichen Verletzungen. Die Finger sind meist gebeugt und der Daumen in die Hand eingeschlagen; im Volke ist das so bekannt, daß Simulanten, denen man den Daumen streckt, ihn wieder einschlagen, während das im wirklichen Anfall nicht geschieht. Häufig erfolgt im Anfall Harnabgang, seltener Stuhlgang oder Ejakulation. Die Atmung ist unregelmäßig, schnarchend und rasselnd; erst mit dem Aufhören der Zuckungen, gewöhnlich einige Minuten nach dem Beginn des Krampfstadiums, wird sie wieder normal. Oft schließt sich nun ein kürzerer oder längerer Schlaf an, woraus die Kranken ohne Erinnerung an das Vorgefallene erwachen; häufig merken sie aus der Erfahrung an Kopfschmerzen, Zungenbiß u. dgl., daß sie einen Anfall gehabt haben. Viele Kranke schlafen nach dem Anfall nicht, sondern kommen gleich wieder zu sich oder sind noch kurze Zeit etwas verwirrt. In dem nächsten Harn findet sich manchmal etwas Eiweiß. Recht selten bleiben nach dem Anfall Pupillendifferenz, Augenmuskel- oder Fazialisparesen, Zungenabweichung usw. für einige Zeit zurück, häufiger ist gleich nach dem Anfall der Patellarreflex erloschen und bald darauf kurze Zeit erhöht.

Fig. 7. Epileptischer Anfall. (Nach Weygandt.)

2. Das Petit mal besteht entweder nur in einer flüchtigen Bewußtlosigkeit, so daß die Kranken z. B. plötzlich in der Rede stocken, geistesabwesend vor sich hinsehen — daher die französische Bezeichnung absence — und nach Sekunden, seltener erst nach Minuten entweder da fortfahren, wo sie durch die Bewußtlosigkeit unterbrochen worden waren, oder einen neuen Faden beginnen, weil ihnen auch das kurz vor der absence Gedachte entschwunden ist.

3. Sehr oft verbindet sich solche absence mit vasomotorischen oder motorischen Erscheinungen: Erblassen des Gesichtes, vorübergehendem Schielen oder Verdrehen der Augen in irgend einer Richtung, Verdrehen des Kopfes oder der Glieder, Verzerren des Gesichtes, unwillkürlichem Aussprechen von Worten oder gestotterten Silben, plötzlicher Erweiterung der Pupillen usw.

4. Nicht selten tritt eine unscheinbare Bewußtlosigkeit auf mit Herzklopfen oder mit Angst, plötzlichem Schweißausbruch, Schwindelgefühl, Zittern, auch wohl mit neuralgischem Schmerz, besonders Interkostalneuralgie, oder mit auraartigen Erscheinungen. Die Bewußtlosigkeit wird wegen ihrer kurzen Dauer oder wegen der hervorstechenden anderen Erscheinungen oft übersehen oder nur als Schwäche oder Ohnmacht infolge der körperlichen Zufälle gedeutet. Genaue Beobachtung ergibt das Richtige. Besonders deutlich erweisen sich diese Erscheinungen als Äquivalent des epileptischen Anfalles dann, wenn sie mit echten Anfällen abwechseln oder z. B. im Verlauf einer Kur an Stelle der ausbleibenden Anfälle eintreten.

5. Die epileptische Bewußtlosigkeit zeigt sich in Gestalt von Ohnmachten oder von Schlafanfällen, die ohne äußeren Anlaß plötzlich eintreten und ebenso plötzlich wieder aufhören.

Mit diesen verschiedenen Formen der Bewußtlosigkeit ist aber die vielgestaltige Krankheit noch lange nicht erschöpft. Gerade die Psychiatrie wird noch mehr berührt durch eine Reihe von Zuständen, wo das Bewußtsein nicht völlig aufgehoben, sondern nur verändert oder getrübt ist, oder wo bei wesentlich erhaltener Klarheit des Bewußtseins krankhafte Verstimmungen und Triebe die Herrschaft über die Persönlichkeit gewinnen.

6. Epileptische paroxysmelle Verstimmung.

Aschaffenburg hat mit Recht betont, daß eine der häufigsten anfallweise auftretenden Erscheinungen bei Epileptischen eine krankhafte Verstimmung und Gereiztheit ist, die ohne äußeren Anlaß eintritt und meist nach einem Tage oder einigen Tagen verschwindet, seltener Wochen oder gar Monate anhält. Die Kranken erscheinen dann plötzlich verändert, meist finster, mißmutig, drohend, manchmal mehr ängstlich oder trübselig, immer sehr reizbar und zu Gewalttätigkeit geneigt. Oft finden sich daneben Kopfschmerzen, Schweißausbrüche, schneller Puls, blasses oder rotes Gesicht, weite und mangelhaft reagierende Pupillen, Muskel- und Nervenschmerzen usw. Auch Funken- und Flammensehen, Ohrensausen und dergleichen unbestimmte Sinnestäuschungen kommen vor, seltener ausgeprägte Halluzinationen. Nach Ablauf ihrer Zeit geht die Störung plötzlich und unvermittelt wieder in die normale über. Die Kranken sprechen hinterher nicht gern davon und sind sich anscheinend nicht ganz klar, wieweit die Erscheinungen krankhaft oder begründet waren.

7. Epileptische paroxysmelle Triebe.

Erst neuerdings ist, namentlich durch die Kraepelinsche Schule, erwiesen worden, daß die schon lange bekannte Dipsomanie, der zeitweise auftretende unüberwindliche Trieb zu unmäßigem Trinken, der Epilepsie angehört. Die Dipsomanie besteht darin, daß bei Leuten, die für gewöhnlich ganz nüchtern sind oder gar nichts trinken, zeitweise plötzlich der Trieb entsteht, zu trinken, und zwar geschieht dies immer in ganz unsinnigem Maße, meist auch in einsamer, ungeselliger Weise, nicht in der bekannten heiteren Stimmung der gewöhnlichen Trinker. Die Kranken ziehen von einem Wirtshaus ins andere, trinken ohne Aufhören alles durcheinander, verschaffen sich die Mittel dazu auf jede erlaubte oder unerlaubte Weise und ohne Rücksicht auf ihre sonstigen Gewohnheiten und auf ihre Stellung usw. Sie verzichten dabei auf Essen und Schlafen und kommen trotzdem gewöhnlich nicht in eigentliche schwere Trunkenheit. Kranke, die es zu Hause haben können, trinken auch daheim, im Notfall greifen sie sogar zu Äther, Petroleum und anderen sonst ungenießbaren Dingen. Mit dem Aufhören der Störung stellen sich Ekel, oft heftiges Erbrechen und Schwächezustände ein, zuweilen auch Halluzinationen und Delirien. Die Erinnerung an das Vorgefallene ist meist dunkel, gewöhnlich ist die Reue sehr lebhaft, und sie veranlaßt oft die Kranken, völlig abstinent zu bleiben, natürlich nur, bis ein neuer Anfall kommt. Dann ist der Trieb wieder so zwingend, daß alle Grundsätze und alles Zureden der Umgebung ohne Einfluß sind. Jeder solche Exzeß schwächt die Widerstandskraft, und daher werden die anfangs oft Monate, ja Jahre dauernden Pausen mit der Zeit meist viel kürzer. Die volkstümliche Bezeichnung Quartalsäufer gibt also keine wirkliche Zeitbestimmung.

Die Dipsomanie wird als epileptische Störung dadurch gekennzeichnet, daß die Anfälle nicht selten in die weiterhin zu beschreibenden Dämmerzustände übergehen, sowie dadurch, daß bei denselben Kranken zu anderen Zeiten die vorhin besprochenen epileptischen Verstimmungen ohne Trinktrieb oder auch andere Zeichen der Epilepsie vorkommen. Werden die Dipsomanen in Anstalten dauernd abstinent gehalten, so kommt es überhaupt nur zu den gewöhnlichen epileptischen Verstimmungen oder zu Dämmerzuständen. Weitere Hinweise bestehen nach Gaupp darin, daß auch bei gewöhnlicher Epilepsie öfters triebartige Trinkanfälle auftreten.

Eine seltenere, aber für die gerichtliche Medizin sehr wichtige Form anfallweise auftretender Triebe auf epileptischer Grundlage sind Anfälle von geschlechtlichen perversen Äußerungen bei sonst geschlechtlich normal empfindenden Menschen. Es kommt dabei entweder zu öffentlicher Entblößung der Geschlechtsteile, öffentlichem Onanieren, geschlechtlichen Aufforderungen an Kinder usw., oder zu triebartiger Päderastie u. dgl. Auch hier sprechen der plötzliche Eintritt der den sonstigen Gesinnungen nicht entsprechenden Handlungsweise, die schwere geistige Verstimmung mit Aufregung und Schlaflosigkeit, der unbezwingliche Antrieb und die plötzliche Rückkehr zu normalem Empfinden für die epileptische Grundlage. Vor Gericht muß natürlich in jedem einzelnen Falle die bestehende epileptische Störung aus anderen Anzeichen erwiesen werden.

8. Epileptische Dämmerzustände.

Sie haben ihr Wesen in einem traumhaft veränderten Bewußtsein. Entweder ist das Bewußtsein, die Auffassung der Umgebung einfach herabgesetzt, bis zum Stupor, der rein oder unter schreckhaften Delirien stunden- bis tagelang anhält, gewöhnlich mit Mutazismus, seltener mit Verbigeration, oder es treten noch krankhafte Affekte, Wahnvorstellungen und Halluzinationen hinzu: epileptisches Delirium, oder endlich es kommt zu einer eigentümlichen Mischung von geordnetem Benehmen und traumhafter Veränderung des Bewußtseins, zuweilen mit Dazwischentreten gewalttätiger Handlungen: besonnenes Delirium.

Alle diese Zustände kommen teils im Anschluß an einen gewöhnlichen Krampfanfall, als postepileptische Geistesstörung, vor, oder an Stelle eines Anfalles, als epileptisches Äquivalent. Als präepileptische Geistesstörung bezeichnet man Dämmerzustände, die eine Ausgestaltung der Aura darstellen: subjektive Sinnesempfindungen, wie Flammenschein, Ohrensausen u. dgl. oder Halluzinationen von Teufeln, wilden Tieren, drohenden Worten, oder auch blinde Antriebe zum Onanieren, Kotschmieren, Ansichnehmen von Gegenständen, Feueranlegen, zu gewalttätigen Handlungen oder auch zu blindem Vorwärtslaufen, Epilepsia procursiva. Diese psychische Aura kann Stunden bis Tage währen und wird dann durch den Krampfanfall beendigt.

In den besonnenen epileptischen Delirien machen die Kranken bei genauerer Beobachtung den Eindruck von Schlafwandelnden oder Hypnotisierten. Für Fremde ist das Benehmen dabei manchmal so wenig auffällig, daß gar kein krankhafter Zustand angenommen wird. So konnte ein von Legrand du Saulle beobachteter Pariser Kaufmann in solchem Zustande eine nicht beabsichtigte Reise nach Indien unternehmen; er erwachte zu seinem Erstaunen auf der Reede von Bombay. Hierher gehört auch das außer bei Hysterie auch bei Epilepsie vorkommende Nachtwandeln, das zuweilen im Jugendalter die einzige Andeutung der Krankheit bilden kann.

In den meisten Fällen machen die Dämmerzustände deutlicher als hier einen krankhaften Eindruck, indem die Kranken ängstliche oder im Gegenteil heitere Erregung erkennen lassen und verstört erscheinen, unbegründete Versündigungsvorstellungen oder Größenideen äußern, Zerstörungstrieb, Fluchtdrang kundgeben, von Halluzinationen in elementarer oder in genauer ausgearbeiteter Form (Gottvisionen, Erscheinung der Mutter Gottes mit singenden Engelscharen usw.) berichten u. dgl. m. Auch diese Formen verlaufen gewöhnlich in Stunden oder Tagen. In anderen Fällen besteht der Dämmerzustand, hier sich meist an einen Krampfanfall anschließend, in einem ausgeprägten halluzinatorischen Delirium, meist mit erschreckendem, seltener mit religiös erhebendem Inhalt, wobei oft katatonische Haltungen, einförmige Bewegungen und Verbigeration (vgl. S. 40) beobachtet werden. Häufig sind die Betreffenden zu benommen, um Fragen aufzufassen und zu beantworten, man kann dann den Inhalt ihrer Störung nur aus vereinzelten Äußerungen oder Gebärden oder aus den zuweilen hinterbleibenden Erinnerungsresten entnehmen. Die während des Zustandes gefühlten Qualen werden dann nicht selten der Umgebung zur Last gelegt, so z. B. halluzinierte Schmerzen im Leibe, Interkostalschmerzen usw. auf Fußtritte zurückgeführt. Im allgemeinen überwiegen die Halluzinationen des Gesichtssinns, wobei das Gesehene oft rot oder von Flammen umgeben erscheint. Gerade diese Täuschungen geben durch ihre beängstigende Wirkung am häufigsten Anlaß zu rücksichtslosen Gewalttaten.

Das epileptische halluzinatorische Delirium kann mehrere Wochen lang anhalten und dann plötzlich oder allmählich zurückgehen. Die Erinnerung an die krankhaften Erlebnisse ist meist sehr lückenhaft, aber es gelingt nicht selten, durch Erwähnung bestimmter Äußerungen oder Vorgänge den Kranken wieder auf dies und jenes zu bringen. Ebenso verhält sich gewöhnlich die Erinnerung für die Dämmerzustände. Diese kann auch von selbst sehr wechseln, z. B. gleich nach der Tat vorhanden sein, dann völlig zurücktreten und weiterhin, zumal unter dem Einfluß äußerer Hilfen, wieder erscheinen. Wegen der häufigen Gewalttaten und Vergehen in den Dämmerzuständen der Epileptischen hat dies eigentümliche Verhalten große gerichtliche Bedeutung. Es ist wiederholt vorgekommen, daß Epileptische im Dämmerzustande, unter irgend einem traumhaften Gedanken, der nachher völlig unerfindlich war, Reisen angetreten haben und erst am Ziel zum Bewußtsein gelangten, ohne an ihre Fahrt eine Erinnerung zu haben, und ohne daß sie unterwegs den Reisegenossen als Kranke erschienen waren. Wo in solchen Zuständen Verbrechen verübt waren, ist meist eine große Rücksichtslosigkeit der Tat vorhanden, während mit dem Auftauchen der frühzeitigen Erinnerung Versuche zur Verlöschung der Spuren gemacht werden, die den bewußten Zustand des Täters zu beweisen scheinen.

Nicht selten kommen solche Dämmerzustände vor, ohne daß je epileptische Krämpfe vorhanden gewesen oder beobachtet worden sind. Man hat sich lange gesträubt, in solchen Fällen die Diagnose auf Epilepsie, larvierte E., anzuerkennen, aber die Tatsachen haben mehrfach den Beweis geliefert, indem schließlich auch deutliche Krampfanfälle auftraten. Da außerdem die Anamnese lückenhaft sein oder ganz fehlen kann, ist es von großem Wert, daß man aus einer Reihe von Erscheinungen ziemlich sicher die epileptische Natur einer Geistesstörung erkennen kann. Dazu gehören vor allem die tiefe Bewußtseinstrübung und die traumartige Verwirrtheit, beide gewöhnlich kurzweg aus einem auraähnlichen Vorstadium hervorgegangen; das Vorwiegen entweder erschreckender, häufig feurig oder blutrot erscheinender oder anderseits religiöser Gesichtshalluzinationen; der plötzliche Eintritt, die kurze Dauer und die oft im Schlaf erfolgende Lösung der tiefen Geistesstörung; die ungenügend begründeten, oft überaus gewalttätigen Handlungen der Kranken; endlich das eigentümliche Verhalten der Erinnerung.

Während des Dämmerzustandes pflegen starke Erweiterung der Pupillen mit herabgesetzter Lichtreaktion und Steigerung der Sehnenreflexe zu bestehen.

Wichtige Hinweise geben endlich aus der Vorgeschichte nicht selten die Angaben über erbliche Anlage oder Kopfverletzungen, über Krämpfe in der frühesten Kindheit, lange fortgesetztes, die Pubertät überdauerndes Bettnässen, Erwachen aus benommenem Zustande, Zungenbißnarben usw. Werden mehrere Dämmerzustände oder Äquivalente beobachtet, so ist ihre Übereinstimmung in Verlauf und Dauer sehr wichtig.

Verlauf und Ausgänge.

Die Epilepsie beginnt oft schon in den ersten Lebensjahren, am häufigsten wohl um das achte Lebensjahr und zur Zeit der Pubertät. Fast drei Viertel der Krankheitfälle beginnen vor dem 20. Jahre. Mit dem zunehmenden Alter wird die reine Epilepsie immer seltener; abgesehen von der Alkoholepilepsie gibt es dann fast nur noch epilepsieähnliche Erkrankungen durch Gehirntumoren, Syphilis u. dgl. Die Zahl der Anfälle unterliegt den größten Verschiedenheiten. Es gibt Fälle, wo durch Jahrzehnte hindurch nur alle Jahre einmal oder noch seltener ein Anfall auftritt, und andere, wo von Anfang an oder zeitweise Tag für Tag oder mehrmals täglich Anfälle auftreten. Wie schon erwähnt, kommt es in vielen Fällen nie zu echten Krampfanfällen, sondern nur zu angedeuteten Anfällen oder zu Äquivalenten, insbesondere zu der beschriebenen periodischen Verstimmung und zu Dämmerzuständen. Bemerkenswert ist es, daß die sogenannte Epilepsia mitior, das Petit mal, mit den kleinen, rudimentären Anfällen durchaus nicht etwa eine leichtere Erkrankung darstellt, sondern sich oft besonders hartnäckig und auch in bezug auf die geistigen Störungen ungünstig erweist.

Man nimmt an, daß etwa ein Drittel der Epileptischen geistig gesund bleibt. Bei dem Rest kommt es im Laufe der Krankheit, abgesehen von den bereits beschriebenen Zufällen von geistiger Störung, zu eigenartigen geistigen Veränderungen, die man als epileptischen Charakter zusammenzufassen pflegt. Diese Geistesveränderung der Epileptischen besteht in krankhafter Reizbarkeit, die sich bald in wechselnder, launischer Stimmung, bald mehr in maßlosen Zornausbrüchen auf geringe, oft nur in eigensinniger Weise eingebildete Anlässe hin äußert. Alle Gemütseindrücke haften abnorm lange, mit der Zeit verarmt das Vorstellungsleben überhaupt und schränkt sich vorzugsweise auf die Kreise ein, die mit der eigenen Stimmung, bei anderen mit den gesteigerten Wünschen und Ansprüchen, bei noch anderen mit einer gewissen, oft nur sehr äußerlichen Religiosität zusammenhängen. Nicht selten kommt es zu einem bedeutenden Schwachsinn, aus dem noch immer die große Reizbarkeit hervorzuleuchten pflegt, manchmal zu den schwersten Graden der Verblödung, wo alles geistige Leben erloschen scheint. Zuweilen bringt der zunehmende Schwachsinn eine albern heitere Stimmung mit sich, die Kranken glauben fälschlich, daß es ihnen besser gehe, daß ihre Anfälle längst ausgeblieben seien usw., andere Male tritt mehr und mehr ein ethischer Verfall mit Neigung zu Ausschreitungen und verbrecherischen Handlungen hervor. Mit den höheren Graden von Schwachsinn verbinden sich häufig auch körperliche Zeichen des Verfalls, Zittern, umschriebene oder ausgebreitete Lähmungen und Paresen, Störungen der Sprachartikulation, Stottern, Aphasie usw. Alle diese Erscheinungen pflegen um so schwerer zu sein, je früher die Epilepsie eingetreten ist. Die Fälle, wo sie sich schon in den ersten Lebensjahren entwickelt hat, sind praktisch meist der Idiotie zuzurechnen.

In den meisten Fällen sind jahrelang epileptische Krämpfe oder Schwindelanfälle den geistigen Störungen vorausgegangen. Woran es liegt, daß diese oft verhältnismäßig bald hinzutreten, häufig während der jahrzehntelangen Dauer einer Epilepsie gar nicht oder ein einziges Mal vorkommen, bei anderen Kranken fast jeden Anfall begleiten oder schließlich eine nur durch kurze Zwischenzeiten unterbrochene Reihe von Dämmerzuständen oder von Äquivalenten bilden, ist ganz unklar. Eine Vorhersage über den einzelnen Fall ist in dieser Beziehung also unmöglich. Im ganzen haben die schwereren geistigen Störungen entschieden eine ungünstige Bedeutung, obwohl sie bei geeigneter Behandlung seltener werden und erst sehr spät zu Schwachsinn und Verblödung führen können. Eine Heilung wird dagegen dann viel näher gerückt, wenn bei einem durch erbliche Belastung oder Kopfverletzung Veranlagten durch Alkoholmißbrauch Krämpfe und Äquivalente hervorgerufen sind. Hier kann bei nicht zu langer Dauer die völlige Vermeidung des Alkohols glänzende Erfolge bringen.

In den anderen Fällen wird vielleicht die planmäßige Bearbeitung der Therapie, die von den neueren, ärztlich geleiteten und auch frischere Fälle aufnehmenden Epileptikeranstalten zu erwarten ist, die bisher recht trübe Vorhersage günstiger gestalten. Jedenfalls ist anzunehmen, daß die rechtzeitige Behandlung der einfachen Epilepsie häufig den geistigen Störungen vorbeugen wird.

Die Lebensdauer der Epileptischen ist bedroht durch die Gefahr absichtlicher und unabsichtlicher Selbstbeschädigung, durch die Häufigkeit von Schluckpneumonien im Anschluß an länger dauernde Bewußtlosigkeit, durch eine gewisse Neigung für Tuberkulose usw., weiterhin durch die Möglichkeit des Todes im Anfall oder im Status epilepticus oder in dem zuweilen sich einstellenden Coma epilepticum. Der einzelne Anfall führt nur selten zum Tode durch Gehirnlähmung oder durch Erstickung, dagegen endet nicht selten der Status epilepticus, die Häufung der Anfälle, tödlich. Es kommt dabei entweder in allmählichem Ansteigen oder in unvorbereitetem, zuweilen an längere freie Zeiten anknüpfendem Auftreten zu einer großen Zahl von Krämpfen, 40, 60, 100 und mehr in 24 Stunden, in deren Pausen der Kranke nicht mehr zum Bewußtsein gelangt. Die Körpertemperatur steigt zugleich häufig auf die höchsten Grade, allerdings nach meiner Erfahrung weit seltener bei den schnell verlaufenden Fällen als bei den langsameren, wo sich gewöhnlich Schluckpneumonien ausbilden. Der Beweis eines rein zentralen Fiebers dürfte sich auch hier nur schwer liefern lassen. Auch aus schwerem Status epilepticus kann der Kranke erwachen, häufig aber nimmt die Bewußtlosigkeit immer zu, die Atmung wird oberflächlich, gehetzt, nicht selten unregelmäßig in der Art des Cheyne-Stokesschen Phänomens, der Puls wird unzählbar schnell und sehr klein, und endlich erlischt allmählich das Leben.

In anderen Fällen kommt es zu einer zunehmenden Benommenheit bis zu völliger Bewußtlosigkeit, ohne daß Krämpfe aufträten. Ich möchte den meines Wissens sonst nicht beschriebenen Zustand nach bekannten Vorgängen als Coma epilepticum bezeichnen. Ähnliche Erscheinungen erwähnen namentlich französische Schriftsteller als Folge plötzlicher Unterbrechung der Bromkur, aber diese Ursache trifft nicht immer zu.

Diagnose. Über die Unterscheidung des epileptischen und des hysterischen Krampfanfalles ist S. 147 das Nötige mitgeteilt worden. Von der einfachen Ohnmacht unterscheidet sich der ohnmachtartige epileptische Anfall durch die fehlende direkte Ursache in äußeren oder innerlichen Vorgängen (Schreck, Aufregung, Blutverluste, Herzschwäche), die durch die Anamnese oder durch die ärztliche Untersuchung festgestellt werden. Bei den im reiferen Alter entstehenden epileptiformen Anfällen ist mit großer Sorgfalt darnach zu fahnden, ob erworbene oder ererbte Syphilis oder Zeichen einer Gehirngeschwulst vorliegen, oder ob chronische Nephritis, Arteriosklerose im Gehirn oder Alkoholismus nachweisbar sind. Ferner ist dann daran zu denken, daß der Anfall einer beginnenden Dementia paralytica angehören kann. Zur Erkennung der verschiedenen geistigen Störungen der Epilepsie ist das Nötige bei ihrer Beschreibung gesagt worden.

Gerichtlich-medizinische Bedeutung. Die Epilepsie gehört zu den Geisteskrankheiten, die häufig gerichtlich medizinische Bedeutung erlangen. Schon die allgemein dem Epileptischen, auch dem geistig normalen, eigene Reizbarkeit und Affekterregbarkeit führen sehr leicht zu Übertretungen des Gesetzes und zu Vergehen. Namentlich Bedrohung, Sachbeschädigung, Widerstand, ruhestörender Lärm, Körperverletzung, Totschlag sind häufige Folgen, um so mehr, da der Alkoholgenuß die Reizbarkeit so sehr erhöht. Ferner bilden Epileptische einen großen Teil der Landstreicher, Zuhälter und Prostituierten, teils weil ihre Krankheit und ihre geistigen Eigentümlichkeiten ihnen eine regelrechte Beschäftigung erschweren, teils weil sie zu unstet dazu sind. Auch die paroxysmelle Verstimmung hat daran einen wesentlichen Anteil. Einen weiteren Anlaß zu Gesetzesverletzungen bieten die als Äquivalent auftretenden Angstzustände, die nicht selten Brandstiftungen u. dgl. veranlassen. Die mit Reisetrieb verbundenen Dämmerzustände führen bei Soldaten oft zur Fahnenflucht. Die triebartigen Vergehen gegen die Sittlichkeit sind bereits erwähnt worden, S. 161. Auch in Dämmerzuständen sind sie etwas sehr Häufiges, da diese oft mit gesteigertem Geschlechtstrieb verlaufen oder wenigstens beginnen. Auch Mord, Brandstiftung, schwere Gewalttaten gegen zufällig begegnende Personen usw. kommen häufig vor.

Die Beurteilung ist, wenn ausgesprochene Dämmerzustände nachweisbar sind, für den Sachverständigen nicht schwer, leider sind aber die Richter nicht immer davon zu überzeugen. In jedem Falle gehört eine genaue Abwägung der ganzen Persönlichkeit dazu und daneben eine sehr genaue Erforschung des streitigen Augenblicks, um zu beurteilen, ob der Schutz des § 51 oder wenigstens, wo es zulässig ist, mildernde Umstände in Frage kommen.

Behandlung. Die Behandlung des epileptischen Irreseins fällt mit der Behandlung der Epilepsie zusammen. Der Beseitigung der Ursachen dient in bestimmten, jedenfalls seltenen Fällen die Entfernung von Schädelnarben und Gehirnherden oder von peripherischen Narben und Erkrankungen, die reflektorisch Krämpfe hervorrufen könnten, öfter schon die Behandlung einer ererbten oder erworbenen Syphilis oder die Entwöhnung vom Alkoholgenuß.

Die völlige Alkoholabstinenz ist für alle Epileptischen streng zu fordern. Auch geringe Alkoholmengen schaden den Kranken sicher. Oft rufen schon kleine Gaben krankhafte Rauschzustände hervor, schwere Erregungen mit Neigung zu Streit und Gewalttätigkeit, starke Trübungen des Bewußtseins und nachfolgende Amnesie; auch echte epileptische Anfälle sind oft die Folge, und vor allem gehen auch leichtere Formen der Epilepsie unter dem Einfluß des Alkoholgenusses oft in schwere über. Die Behandlung der Epileptischen ohne Abstinenz von Alkohol ist daher undenkbar. Gerade hier erweist es sich als ein Fluch, wenn der Arzt glaubt, mit dem Rat der Mäßigkeit auskommen zu können.

Auch sonst wird in der Ernährung von Reizmitteln möglichst abgesehen. Ich habe mich allerdings nie davon überzeugen können, daß mäßiger Genuß von Kaffee oder Tee einen ungünstigen Einfluß auf die Epilepsie habe, und erlaube diese Genußmittel meinen Kranken um so lieber, weil das ihnen die Alkoholabstinenz erleichtert. Auch mäßiger Gebrauch von Gewürzen wird nicht schaden. Ziehen warnt besonders vor den Extraktivstoffen des Fleisches und demnach auch vor Bouillon. Die Hauptsache wird immer sein, daß man eine vernünftige gemischte Kost verordnet, jedenfalls die obere Grenze der Fleischportion feststellt und ein reichliches Maß von Gemüsen und Kartoffeln vorschreibt, außerdem das Obst als wohlschmeckendes und durststillendes Genußmittel empfiehlt.

Die von manchen Seiten empfohlene Bettruhe hat jedenfalls vorübergehend einen Einfluß, indem sie die Zahl der Anfälle vermindert; eine Besserung der Krankheit ist nicht davon zu erwarten. Ich ziehe sie daher höchstens im Anfang der Kur heran; für gewöhnlich ist körperliche Ausarbeitung entschieden vorteilhafter. Regelmäßige Beschäftigung, am besten mit körperlicher Arbeit im Freien, ist von zweifellos günstiger Einwirkung.

Arzneibehandlung. Wirkliche Erfolge bringt vor allem die Brombehandlung. Die Anwendung ist im ganzen sehr verschieden. In einer großen Anzahl von Fällen hat es sich mir bewährt, täglich nur einmal, etwa gleich nach dem Nachtessen oder nach dem zweiten Frühstück, Bromnatrium (das den Magen recht wenig belästigt) in einem Wasserglase voll Wasser (oder Selterswasser, Milch) gelöst trinken zu lassen, und zwar zunächst 3,0 (einen gestrichenen Teelöffel voll), bei zu geringem Erfolg nach zwei Monaten, in schweren Fällen schon nach einem Monat auf 4,0 und weiter in derselben Weise auf 5 und 6 Gramm steigend. Setzen die Anfälle aus, so bleibt man 4–6 Monate lang bei der erreichten Gabe, um dann ebenso langsam stufenweise wieder abzufallen und beim Wiederauftreten der Krämpfe abermals zu steigen. Jahrelanger Gebrauch ist meistens nötig. Ungünstige Zufälle sieht man bei dieser Methode selten; tritt Benommenheit ein, was übrigens auch ohne Bromgebrauch vorkommen kann, so läßt man die Kranken zu Bett liegen, lauwarme Bäder oder nasse Abreibungen nehmen, und versucht, ob vorsichtige Verminderung der Bromgabe den Zustand bessert. Ebenso häufig sieht man, daß die Benommenheit bei Epileptischen, die zuvor nicht arzneilich behandelt waren, durch Bromgebrauch schwindet. Bromakne, Zittern und Aufhebung des Rachenreflexes sind ziemlich sichere Zeichen der Bromvergiftung, aber hervorragende Autoren nehmen an, daß ohne diese Reflexaufhebung überhaupt keine Wirkung erzielt wird. Unkenntnis der Epilepsie hat jedenfalls schon manches für Bromvergiftung ansehen lassen, was der Epilepsie angehört. Im Beginne des Komas ist ebenfalls zu erwägen und unter Umständen zu versuchen, ob Minderung oder Steigerung der Bromgabe das Richtige ist; auf der Höhe der Erscheinungen wird man Kampfer- oder Koffeineinspritzungen u. dgl. anwenden.

Wo die angeführten Mengen die Anfälle nicht zum Verschwinden bringen, versucht man — immer nach sehr langsamem Aussetzen des Broms, da die plötzliche Entziehung gefährlich ist — am besten die von Flechsig empfohlene verbundene Opium-Brom-Kur. Man verabreicht zunächst Opium in allmählich steigenden Gaben, ganz wie S. 58 ff geschildert ist, bis die Tagesmenge von 1,0, bei kräftigen Erwachsenen von 1,5, erreicht ist. Dann wird plötzlich abgebrochen und statt des Opiums nunmehr Bromnatrium in einmaliger Tagesgabe von 7,0 bei Erwachsenen, 5,0–4,0 bei Jüngeren monatelang gegeben. Der Erfolg tritt häufig erst nach dem Aufhören der Opiumkur ein, aber oft auch in Fällen, wo die einfache Bromkur nutzlos gewesen war. Die von manchen Autoren mitgeteilten Gefahren der Methode habe ich trotz vielfacher Erfahrung nicht gesehen. Sie liegen jedenfalls, wie auch Ziehen betont hat, nicht in der Opiumkur, sondern in dem plötzlichen Ersatz durch große Bromgaben. Man wird also bei Störungen die Brommenge herabsetzen und nebenbei mittlere Gaben Opium verordnen.

Von den übrigen Mitteln können, wo Brom und Brom-Opium versagen, am meisten Atropin und Skopolamin empfohlen werden. Man gibt ein- bis zweimal täglich ¼–1 mg, ebenfalls monatelang. Auch Amylenhydrat (in Gaben von 2,0–4,0–8,0 täglich in Wasser) kann versucht werden.

Im Status epilepticus ist Eis auf den Kopf und Bromkalium oder Chloralhydrat im Klistier die übliche Behandlung. Durchgreifende Erfolge davon habe ich nie gesehen, vielleicht weil die Chloralgabe zu klein gewählt wurde (2,0), aus erklärlichen Gründen (vgl. S. 62). Dagegen schienen subkutane Einspritzungen von Atropin (0,0005–0,001 mehrmals) in einigen Fällen deutlichen Nutzen zu bringen.

Die allgemeine Eigenart der Epileptischen erfordert in ihrem und im öffentlichen Interesse für einen großen Teil der Kranken wenigstens zeitweise, bei etwa der Hälfte dauernd die Anstaltsbehandlung. Während die Epileptischen mit schweren und dauernden geistigen Störungen am besten den Irrenanstalten zu überweisen sein dürften, eignen sich die anderen sehr zur Verpflegung in eigenen freien Anstalten, denen natürlich die Einrichtungen für gewisse Erregungszustände nicht fehlen dürfen. Auch bei Epileptischen behandelt man diese zunächst mit Bettruhe, wodurch man die krankhaften Affekte und die kurzen Störungen nicht selten abschneiden kann. Bei den Dämmerzuständen ist ebenfalls eine günstige Wirkung häufig, während Kranke mit großer Neigung zum Lärmen, Umherrennen, Schreien, Schlagen usw. oft nur im Einzelzimmer gut aufgehoben sind. Natürlich muß auch hier die Verlegung in den Krankensaal möglichst beschleunigt werden. In den schwersten Erregungszuständen, namentlich auch außerhalb der Anstalt, ist das Skopolamin (S. 61) das einzig zuverlässige Mittel. In zweiter Linie kommen Chloral und Morphium in Betracht.

6. Choreatisches Irresein.

Die Chorea minor ist in den meisten Fällen von gewissen geistigen Veränderungen begleitet. Reizbarkeit, Neigung zu unbegründetem Stimmungswechsel, Teilnahmlosigkeit, Unfähigkeit zu geistiger Anspannung, Zerstreutheit begleiten die Krankheit meist von Anfang an. Zuweilen treten diese Erscheinungen von vornherein in den Vordergrund, so daß die Bewegungstörungen ganz übersehen und die Kranken, wenn es sich um Kinder handelt, als faul, unartig usw. gestraft, wenn es Erwachsene sind, wegen ihrer Launen getadelt werden. Bei Erwachsenen überwiegen im allgemeinen depressive Stimmungen, in manchen Fällen findet sich eine krankhafte Vielgeschäftigkeit, wobei doch nichts Rechtes geleistet wird.

Nicht selten entwickeln sich aus diesen geistigen Veränderungen echte Psychosen, und zwar bei akut auftretender Chorea meist akute Verwirrtheit (vgl. S. 80) mit Aufregungszuständen, bei chronischerem Verlaufe öfters eine Melancholie mit Stupor, die oft in Verblödung übergeht. Bei den anderen Störungen ist die Aussicht auf Heilung im ganzen günstig.

Die Behandlung ist, abgesehen von der gewöhnlichen Behandlung der Chorea, symptomatisch.

V. Die Grenzzustände.

Wie auf körperlichem Gebiet, so gibt es auch auf geistigem Gebiet fließende Übergänge zwischen Gesundheit und Krankheit. Insbesondere bei erblich neuropathisch Belasteten (vgl. S. 7) findet man Abweichungen im geistigen Verhalten, die nicht zu den eigentlichen Geisteskrankheiten gehören. Man bezeichnet sie daher als Grenzzustände zwischen Geisteskrankheit und Gesundheit; weil die zugrunde liegende Belastung in der Mehrzahl der Fälle ererbt ist, werden sie auch hereditäres Irresein genannt. Ich habe vorgeschlagen, sie nach einem ihrer wesentlichen Züge Parapsychien zu nennen, weil die Eigentümlichkeit ihres formell oft kaum gestörten Geisteslebens die daran Leidenden gewissermaßen neben den geistig Normalen stellt. Andere Autoren sprechen von psychopathischer Minderwertigkeit, Instabilität, Irresein der Entarteten, psychopathischen Zuständen usw.

Die geistige Belastung kann ererbt oder, was viel seltener ist, erworben werden. Kopfverletzungen, Gehirn- und Nervenkrankheiten, Überanstrengung bei ungünstiger Ernährung, schwere Krankheiten wie z. B. Typhus, Alkoholmißbrauch u. dgl. können auch ohne erbliche Anlage zu diesen Zuständen führen, zumal wenn sie im Kindes- oder im Jugendalter einwirken. Bei Erwachsenen sind Kopfverletzungen und überstandene Geisteskrankheiten in dieser Richtung am gefährlichsten (vgl. Heilung mit Defekt, S. 51).

Das Wesentliche der Erscheinungen ist das mangelhafte Gleichgewicht der geistigen Funktionen. Ohne daß ausgesprochene Geisteskrankheiten vorliegen, findet man ein allzu bewegliches Gemüt, eigentümliche Denktätigkeit und ungewöhnliche Handlungen, in sehr wechselnder Zusammenstellung. Den Grundzug bildet die reizbare Schwäche: Stimmung, Vorstellung und Wille sind allzu leicht erregbar, aber meist ohne die richtige Nachhaltigkeit. Ähnliches Verhalten bietet normalerweise das Kind und bis zu einem gewissen Grade das Weib. Bei den Belasteten bleiben diese Züge für das Leben, und teilweise in übermäßiger Deutlichkeit. Der Verstand kann dabei ausgezeichnet entwickelt sein, aber er ist oft einseitig, mehr dem Talent in bestimmter Richtung als dem umfassenden Genie zuneigend. Das Urteil wird oft unverkennbar durch unklare Stimmungen, Phantasietätigkeit und zufällige Assoziationen beeinflußt, so daß der Charakter schwankend sein kann. Neu in den Gesichtskreis tretende Personen und Ereignisse erwecken Sympathien und Antipathien, wofür kein klarer Grund angegeben werden kann. Die bewußte Überlegung solcher und andrer Erscheinungen wird vermieden, statt dessen unbestimmten Bildern und mystischen Eindrücken ein bedeutendes Interesse entgegen gebracht. Spiritismus, Anarchismus und andre Richtungen gewinnen daher ihre Fanatiker aus diesen Kreisen.

Das Zurücktreten der höheren Urteilsassoziationen macht so die Belasteten entweder indolent, gleichgültig gegen wichtige Geistesinteressen, oder impulsiv, zu Äußerungen und Handlungen geneigt, die eine gesunde Überlegung zurückhalten würde. Andererseits begünstigt das mangelhafte Urteil, indem es die auch normalerweise mächtige Wirkung der Erwartung auf die Wahrnehmung ins Krankhafte steigert, zumal im Affekt das Zustandekommen von Erinnerungsfälschungen (vgl. S. 27). Der Belastete entnimmt aus den Äußerungen andrer und aus Erlebnissen gern das, was er erwartet hat, und reiht es in dieser Form einem Gedächtnis ein. Eigentliche Illusionen sind dabei nicht ausgeschlossen.

Die höchsten Assoziationen, die ethischen, sind in ihrer Leistung am wenigsten wirksam. Auch wo die Erziehung viel getan und die ethischen Begriffe dem Bewußtsein eingeprägt hat, bleiben sie ohne die normale Betonung, und zumal der Affekt oder das Begehren, aber auch schon das Vortreten des eigenen Ichs bringt sie zum Erblassen. So sind die Belasteten Egoisten, ohne das warme Gefühl für die Familie, schon den Eltern gegenüber von kühlobjektivem Urteil, an Stelle der echten, verschönenden Kindesliebe, ferner auch ohne innere Neigung zu geordnetem Leben und Arbeiten. Wo sie Besonderes leisten, trägt meist die zur Selbstsucht nahe zugehörige Eitelkeit das Hauptverdienst. Wo sie fehlt, ist oft sogar der gewöhnliche Sinn für Ordnung und Sauberkeit mangelhaft entwickelt. Die Überschätzung der eigenen Person führt im Verein mit der geringen Objektivität und mit Affekten nicht selten zu unbestimmten Beeinträchtigungsvorstellungen; Andere sind daran schuld, daß die eigenen Leistungen nicht mehr gewürdigt werden, oder umgekehrt, man könnte mehr leisten, wenn nicht durch Andere Hindernisse und Gemütsbewegungen geschaffen würden.

Neben dem mangelnden Gleichmaß der einzelnen Geistesvermögen stehen bei den Belasteten sehr oft zeitliche Schwankungen des ganzen Wesens, ein regelmäßiger oder unregelmäßiger Wechsel von ruhigerem, »vernünftigerem« Verhalten und triebartiger Unruhe mit lebhafterem Hervortreten aller krankhaften Eigentümlichkeiten. Diese »Periodizität« findet ihren höchsten Ausdruck in dem (ebenfalls konstitutionell und meist hereditär begründeten) periodischen Irresein (vgl. Abschnitt VI, 2).

Viele unserer Kranken haben, abgesehen von den recht häufigen anatomischen Entartungszeichen, auch im Äußeren manches Auffallende. Der Blick ist nicht selten eigentümlich unstet, ausweichend, oder aber stechend, flammend, bei weit aufgerissenen Augen, zuweilen in Tränen schwimmend; das Gesicht zeigt meist frische oder übermäßig lebhafte Farben, die bei Gemütsbewegungen schnell mit schwerer Blässe wechseln können. Oft sehen die Betreffenden besonders jung oder umgekehrt älter aus als sie sind, ihr Alter ist gar nicht nach dem Aussehen zu schätzen. Die Gesichtsinnervation ist häufig vermehrt, bis zur Spannung oder zu feinem Zittern und Grimassieren. Je nach dem Charakter können auch die Haarfrisur (ordentlich oder unordentlich), die Lage des Scheitels, Menge und Länge des Haares, weibische Frisur usw., der Gang und die Haltung (selbstbewußt, schlaff, zappelnd, kindisch usw.), die Art der Kleidung (nachlässig oder gigerlhaft, auch an die Tracht des anderen Geschlechtes erinnernd usw.) Besonderheiten aufweisen.

Die Entwickelung der Eigentümlichkeiten erfolgt fast immer ganz allmählich. Die ererbte Belastung läßt die Kinder häufig besonders lebhaft und begabt, zu nervösen Störungen in der Zahnzeit und zum Delirieren in fieberhaften Krankheiten geneigt erscheinen. Oft werden delirante Zustände beobachtet, die sehr an Gehirnhautentzündung erinnern und in der Anamnese gewöhnlich so bezeichnet werden. Die Talente richten sich oft einseitig auf Musik, Rechnen, Poesie, Schauspielkunst. Den Mitschülern ist das häufig viel auffallender, als den Eltern, Angehörigen und Erziehern, sie verfolgen den mit einem »Strich« oder »Stich« Behafteten mit jugendlicher Unbarmherzigkeit und erhöhen dadurch seine Neigung, einsam zu sein und durch Grübeleien, dumpfes Hinbrüten oder phantastische Gedanken die Zeit zu vertreiben. Öfters sieht man bei den Abnormen, daß sie ohne Grund beim Gehen eine eigentümliche Wahl zwischen den Steinplatten treffen, z. B. nur die diagonal gestellten benutzen und bei unregelmäßiger Lage derselben umständliche Sprünge machen, oder daß sie zeitweise ohne Anlaß in Laufen übergehen usw. Das spätere Leben kennt sie z. T. als Sonderlinge, Träumer, Schwärmer usw., oder es wird bewundert, daß der flotte Kavallerieoffizier in seinen Mußestunden Schopenhauer, Nietzsche, Lombroso, Mantegazza studiert — man kann eben die Oberflächlichkeit seines Wissens nicht beurteilen. Bei anderen tritt die Mangelhaftigkeit da hervor, wo das Leben größere Anforderungen an sie stellt. Bei Männern deckt häufig der Eintritt in den Heeresdienst die Schwäche auf, bei Mädchen ist es die körperlich und geistig angreifende erste Menstruation, bei Frauen die Begründung des Haushaltes und weiterhin jede größere Umwälzung darin, was die geringere Widerstandsfähigkeit hervortreten läßt. Es verringert die Leistungsfähigkeit schon erheblich, wenn unvorbereitet oder in Gegenwart anderer etwas schnell geschehen soll; unter solchen Umständen will z. B. auch schreibgewandten Belasteten nicht der einfachste Brief aus der Feder. Der Charakter, der bei Normalen doch um den Beginn des dritten Jahrzehnts, oft schon früher eine gewisse Reife erlangt hat, kommt hier weit später oder auch niemals zur rechten Entwickelung.

Bemerkenswert ist die außerordentliche Veränderung der Stimmung und des Bewußtseins durch gewisse Einflüsse. Geringe Alkoholmengen verursachen Rauschzustände mit völliger Veränderung des Wesens, bis zu schweren Bewußtseinstrübungen, brutalen Gewalttaten usw.: pathologischer Rausch, auch mit eigentümlichen Nachwirkungen, so bei einem Manne, der am Morgen nach einer Zecherei mit der zwingenden Vorstellung in seinem Bette erwacht, daß alle Menschen seiner näheren Umgebung gestorben seien; er muß erst aufstehen und alle Einzelnen aufsuchen, bevor er sich von der Unrichtigkeit überzeugt. Krankhaft schwere Erscheinungen werden bei Belasteten oft auch durch Fieber und durch Gemütsbewegungen, namentlich Zorn, hervorgerufen: pathologischer Affekt, ebenfalls bis zu schweren Bewußtseinstrübungen. Es ist allerdings nicht unwahrscheinlich, daß der pathologische Rausch und der pathologische Affekt ausnahmslos der Epilepsie angehören (vgl. S. 168), deren Krampfanfälle vorläufig fehlten.

Bei den weiteren Erscheinungen der Grenzzustände kann man der Übersicht wegen eine gewisse Einteilung nach den vorzugsweise berührten geistigen Gebieten vornehmen, aber es muß betont werden, daß die Trennung künstlich ist, und daß verschiedene krankhafte Richtungen nebeneinander vorkommen können.

1. Einfache Gefühlsanomalien.

Häufig findet man als Äußerung des Grenzzustandes eine anhaltend trübe Gemütslage, einen wahren Pessimismus: konstitutionelle Verstimmung nach Kraepelin. Alles wird nach der schweren Seite hin aufgenommen, die Betreffenden »leben nun einmal schwer«. Traurige Eindrücke haften unendlich lange, jede Aufgabe steht vor ihnen wie ein Berg, die Beschwerden der Schwangerschaft werden so gefürchtet, daß schon vor der Ehe Kinderlosigkeit ausbedungen wird, das lebhafte Treiben des Kindes, die Freude anderer Mütter, wird als unerträglich empfunden. Die Dienstboten sind nicht da, wenn sie gebraucht werden, aber ihre Nähe ist so verhaßt, daß sie immer wieder fortgeschickt werden. Jede begonnene Arbeit wird nach kurzer Zeit durch Ermüdung, Kopfdruck, Aufregung unmöglich. Von der Umgebung glauben sich die Kranken oft nicht gern gesehen, von Fremden nichtachtend behandelt, sie möchten deshalb am liebsten aus der Welt sein. Sie machen sich dann auch selbst Vorwürfe über irgend welche Verfehlungen oder Nachlässigkeiten oder glauben, ihre Gesundheit irgendwo unausgleichbar geschädigt zu haben. Für die Zukunft wird ebenfalls nichts Freudiges erwartet. Von der Melancholie unterscheidet sich das Bild dadurch, daß die Verstimmung mit periodischen Schwankungen das ganze Leben hindurch gleichmäßig anhält und im Gegensatz zu jener gerade durch Zerstreuungen, Vergnügungen usw. gebessert wird. Oft werden diese mit der größten Heiterkeit genossen und erst in der Erinnerung ebenfalls in die allgemeine Farbe getaucht. Vielfach hat die Witterung einen überaus großen Einfluß auf die Stimmung dieser Kranken. Zuweilen entwickeln sich vorübergehend ausgesprochene Depressionszustände (Abschnitt VI, 2).

Andere Kranke haben umgekehrt eine vergröberte Empfindung; es fehlt ihnen der feinere Geschmack, das Taktgefühl und die Rücksicht, obwohl sie selbst oft sehr empfindlich sind. Sie machen sich nichts daraus, nachts durch Unruhe ihre Nachbarn zu stören, sind aber außer sich, wenn sie am Schlafen gehindert werden. Meist fehlt ihnen auch der körperliche feine Geschmack für Speisen und Getränke, obwohl sie großen Wert auf ihre Nahrung legen, und der feinere Sinn für Musik und Kunst und ein höheres Naturgefühl. Ihre Stimmung ist oft anhaltend gereizt und übellaunig, sie sind mißtrauisch und streitsüchtig und stets bereit, andere zu ärgern, zu verletzen, zu schädigen. Abwechselnd damit kommt es wieder zur Unterwürfigkeit, Verzagtheit und Selbstvorwürfen.

Andere Gefühlsanomalien zeigen sich in der übermäßigen Liebe zu Tieren, die sich bis zur Gründung von Asylen für unheilbar kranke oder alterschwache Hunde und Katzen und zu Verzweiflungsausbrüchen bei ihrem Tode erstrecken kann. So schickte eine hochstehende Dame ihren Affen, der den deutschen Winter nicht vertrug, für die kalte Jahreszeit mit ihrer Gesellschafterin nach Algier, während sie ihren Leuten kaum die notdürftigste Fürsorge widmete. Unter den Fanatikern der Antivivisektion sind sicher nicht wenige derartige Gemüter. Wieder andere haben eine krankhafte Schätzung der Hände anderer Menschen, sie betrachten bei jedem, mit dem sie zusammenkommen, besonders die Hände und bestimmen darnach ihre Neigung oder Abneigung. Ferner gehören hierher die übermäßige Vorliebe oder Abneigung gegen bestimmte Gerüche, Anblicke, Berührungen, Brechreiz der Frau beim normalen Beischlaf usw.

2. Zwangszustände, Phobien.

Ihr bekanntester Typus ist die Agoraphobie, die Platzangst. Hierbei bekommt der Kranke, wenn er allein über einen freien Platz gehen soll, eine unüberwindliche Angst mit dem Gefühl des Versagens der Beine, schwerem Herzklopfen usw., wodurch ihm das Weitergehen völlig unmöglich wird. Andere bekommen ähnliche, zuweilen unbestimmtere, aber immer ebenso zwingende peinliche Gefühle, wenn sie eine hohe Treppe hinabsteigen sollen, oder auf Höhen, Türmen, Balkonen, ja in hochgelegenen Wohnungen: Höhenangst, noch andere in geschlossenen Räumen: Klaustrophobie, sei es nun das einsame eigene Zimmer, das Eisenbahncoupé oder ein großer, menschengefüllter Saal, wieder andere beim Nahen eines Gewitters: Astraphobie, auch wohl beim Anblick eines bloßen Degens usw. Andeutungen davon finden sich bei vielen normalen Menschen, die z. B. keinen Brief schreiben, nicht Urin lassen können usw., wenn sie dabei beobachtet werden; auch das geistig bedingte geschlechtliche Unvermögen gehört hierher.

Eine dritte Form sind die eigentlichen Zwangsvorstellungen, wo im Gegensatz zu den Phobien nicht ein unklares Angstgefühl, sondern ganz bestimmte Vorstellungen das Quälende sind. Man unterscheidet dabei besonders die Zweifel- oder Grübelsucht und die Berührungsfurcht.

Die Zweifel- oder Grübelsucht entwickelt sich meist langsam, häufig schon in der Kindheit oder in der Pubertät. Die Kranken haben beständig übertriebene Bedenken, nehmen alles zu schwer, sehen überall nur die trübe Seite (vgl. S. 176). Bei einer weiteren Steigerung kommt es dazu, daß die Kranken zwecklose Fragen immerfort »wiederkäuen« müssen, obwohl sie von der Unsinnigkeit überzeugt sind und sehr unter dem Zwange leiden. Die Fragen betreffen abwechselnd Gott, die heilige Jungfrau, die Schöpfung, den Unterschied der Geschlechter usw. Ein von Griesinger beschriebener Kranker wurde in seiner geschäftsfreien Zeit unablässig von fragenden Gedanken bestürmt: Woher kommt das Glas? Woher kommen die Würmer? Welches ist der Ursprung der Schöpfung? Durch wen ist der Schöpfer erschaffen? Woher kommen die Sterne? Warum gibt es Mann und Frau? Warum bleibt die Natur sich immer selbst gleich? usw. Das Krankhafte liegt manchmal weniger in dem Inhalt der Frage, als darin, daß ihre Beantwortung über den Gedankenkreis des Fragenden hinausgeht, oder daß er auch bei befriedigender Antwort (z. B. wo ist der Sitz des Verstandes? Antwort: im Gehirn) stundenlang darüber weiter grübeln muß. Andere Male sind die Fragen an sich äußerst töricht: Warum ist ein Mensch groß, der andere klein? Warum sind die Menschen nicht so groß wie die Häuser? u. dgl. m. Nicht selten haben die Vorstellungen einen blasphemischen oder obszönen Inhalt: Der Kranke muß gotteslästernde Wendungen denken, manchmal mitten im Gebet, er glaubt, nicht lesen zu dürfen, ohne Gott verflucht zu haben; er muß sich die Geschlechtsteile der Leute vorstellen, mit denen er zusammen ist, sich den geschlechtlichen Verkehr von Menschen und von Tieren ausmalen usw. Andere Kranke müssen sich die Personen der Umgebung im Sarge oder verwest vorstellen usw. Manche können diesen oder jenen Weg nicht gehen, weil sich sonst Befürchtungen oder Grübeleien einstellen könnten, sie müssen erst dies und jenes verrichten, bevor sie einen Eintretenden begrüßen usw.

Die Grübeleien können sich auch auf bestimmte Handlungen und Unterlassungen in der Vergangenheit beziehen, z. B. ob man bei einer Beichte nichts vergessen habe, ob man ein Stückchen von der Hostie verschüttet, bei irgend einem Handel den Gegner übervorteilt, durch eine Arzneiverordnung einen längst wieder Genesenen gefährdet habe; auch wohl, ob man für einen Dieb gehalten werde usw. Andere Kranke quälen sich mit dem Gedanken, ob sie nicht diese oder jene Speise besser nicht gegessen hätten; Mütter werden keinen Augenblick die Vorstellung los, daß ihren Kindern etwas Übles geschehen sei usw. Wieder andere Grübeleien betreffen alles, was der Kranke sagt: ob Wörter mit einer bestimmten Anzahl von Buchstaben dabei sind, ob man ein bestimmtes Wort ohne Fehler herausbringen oder sich auf einen Namen besinnen können werde: Onomatomanie; oder die Kranken müssen alles zählen, was ihnen vorkommt; vorbeifahrende Wagen, vorübergehende Menschen, die Gesamtzahl gewisser Buchstaben in den fünf Büchern Mose, die Steinfliesen auf der Straße usw.: Arithmomanie. Ein daran leidender Kranker, der Legrand du Saulle konsultiert hatte, rief beim Hinausgehen: »Sie haben 44 Bücher auf dem Tisch liegen und tragen eine Weste mit 7 Knöpfen. Entschuldigen Sie, es geschieht unwillkürlich, aber ich muß zählen.« Die abergläubische Scheu vor der Zahl 13 ist ein Gegenstück zu diesen Zuständen, das dem normalen Bereich angehört.

Die Berührungsfurcht, Délire du toucher, besteht in der einfachsten Form in der Furcht vor der Berührung bestimmter Gegenstände trotz der Einsicht, daß die Befürchtung grundlos und unsinnig ist. Weiterhin ist vielfach diese Überzeugung nicht deutlich vorhanden, sondern nur ein unbestimmtes Gefühl, daß die Vorsicht übertrieben sei. Während z. B. manche eine Abneigung gegen das Anfassen von Geldstücken, Türdrückern, Nadeln, Messern u. dgl. empfinden, obwohl sie deutlich die Grundlosigkeit einsehen, fürchten andere den Händedruck des Arztes, weil er Krankheiten übertragen könne, und waschen sich nachher mit unendlicher Sorgfalt; eine meiner Kranken bekam die Befürchtungen, nachdem ihr Verlobter an Typhus gestorben war, und konnte lange Zeit niemand aus seinem Hause in ihre Nähe kommen sehen, ohne in die größte Angst zu geraten, die sich zuweilen in wilden Beschimpfungen und Drohungen Luft machte; die Krankheitbefürchtung hielt sie für nicht ganz unbegründet, das Unsinnige ihrer Reaktion dagegen sah sie vollkommen ein. Die Berührungsfurcht führt gewöhnlich zu sehr umständlichen Schutzmaßregeln. Die Kranken waschen sich beständig, wischen immerfort Staub ab, bedecken Teile des Fußbodens mit Deckeln oder umgestülpten Schüsseln, lassen offene Schalen mit antiseptischen Lösungen im Zimmer stehen usw. Häufig erstreckt sich die Furcht auf vermeintlich tolle Hunde, auf das Verschlucken von Nadeln oder Knochenstückchen beim Essen; wieder andere fürchten sich, auf schwärzlichem Boden zu gehen. Übergänge zu diesen Zuständen kommen im normalen Leben genugsam vor, so bei Menschen, die nicht wohl eine behaarte Frucht (Pfirsich, Aprikose) essen können, übermäßige Angst vor Kröten, Spinnen, Mäusen haben u. dgl. Dabei sind die Kranken im übrigen durchaus klar und besonnen. Trotz der Hemmung, die ihnen in bestimmter Hinsicht, oft in vielen Richtungen, durch die Zwangsvorstellungen auferlegt werden, können die Meisten ihren Beruf nachgehen oder sich im Leben bewegen, ohne daß ihrer Umgebung etwas auffällt.

Als vierte Form kann man, obwohl wir damit über das Gebiet der bloßen Gefühle hinausgehen, gewisse Zwangshandlungen hierherstellen, die ebenfalls besonders bei erblich Belasteten vorkommen, häufig mit hoher Verstandesentwicklung vereinigt. Ein bekannter verstorbener Diplomat und Parlamentarier z. B. war gezwungen, zur Vermeidung von Angstempfindungen beständig zwei kleine Stöckchen oder Gerten in den Händen zu haben, ein andrer Angehöriger der vornehmen Kreise mußte, ehe er bei der Tafel sein Glas ergriff, unter lebhaftem Grimassieren die Arme über den Kopf hinauf recken, im Gespräch häufig die Zunge weit ausstecken und ohne Rücksicht auf die Gelegenheit »Schweinhund« ausrufen. Derartige Zwangshandlungen, die man auch als Gilles de la Tourettesche Krankheit, Echolalie und Koprolalie, oder als Maladie des tics impulsifs bezeichnet, kommen nicht selten durch Kontrastvorstellungen zustande, z. B. als zwangsmäßige Gotteslästerungen während des Gebets. Häufiger besteht der Antrieb zu solchen Handlungen nur in der Vorstellung; der Neurastheniker denkt z. B., wie wäre es, wenn du das Messer deinem Nachbar in die Brust stießest, wenn du deinem Vorgesetzten jetzt plötzlich einen Kuß oder eine Ohrfeige gäbest usw., aber er schreitet nicht zur Ausführung.

3. Abweichungen des Geschlechtsgefühls.

Abweichungen auf dem geschlechtlichen Gebiete finden sich bei den Belasteten sehr vielfach. Der Geschlechtstrieb kann das ganze Leben hindurch fehlen, wobei dann gewöhnlich auch die sekundären Geschlechtscharaktere wenig ausgeprägt sind: bartlose Männer, knochige Frauen mit mannähnlichem Körper usw.; er kann aber auch abnorm früh erwachen, schon in den ersten Lebensjahren durch Neigung zum Onanieren sich kundgeben, bei beiden Geschlechtern, mit den bekannten Bewegungen und Gebärden. Im Gegensatz zu gesunden Kindern bieten Belastete diese Erscheinungen ohne jeden äußeren Anlaß, ohne durch Verführung oder durch Wurmreiz u. dgl. dazu veranlaßt zu sein. Häufiger zeigen sich die Störungen erst zur Zeit der Geschlechtsentwicklung. Insbesondere bei Mädchen ruft der Beginn der menstruellen Entwicklung Störungen hervor: Nachtwandeln, Zittern, Beängstigungen, Träume mit unklaren Beängstigungen oder mit religiösem Inhalt, übermäßige Sentimentalität, Freundschaften bis zum Wunsch gemeinsamen Todes usw. — Bei Erwachsenen zeigt sich die Abnormität des Geschlechtstriebes z. B. in dem unstillbaren Bedürfnis, das namentlich zeitweise in der Art der tierischen Brunst auftritt, bei Frauen zuweilen nur zur Zeit der Menstruation. In manchen Fällen ist das ganze Denken von geschlechtlichen Vorstellungen erfüllt, alles weckt die Erregung, und um jeden Preis wird nach Stillung der Begierden gesucht. Männer suchen die Gelegenheit unter Umständen durch Gewalt, Notzucht oder Mißbrauch von Kindern herbeizuführen, Frauen geben sich dem ersten Besten hin oder wenden sich dauernd der Prostitution zu. Andere Frauen finden eine Befriedigung darin, beständig von Heirat und Verhältnissen zu sprechen, andere Frauen oder Männer geschlechtlich zu verdächtigen; manche leben nur auf, wenn sie sich unter Herren befinden, und lassen dann alle Künste der Koketterie spielen, während sie unter Frauen schlaff und teilnahmlos erscheinen. Auch der Trieb, sich gynäkologisch untersuchen oder behandeln zu lassen, kommt unter solchen Verhältnissen vor. Daneben findet sich sehr oft religiöse Inbrunst, die sich nicht selten mit der geschlechtlichen Erregung verbindet. — Besteht bei Männern Impotenz neben geschlechtlicher Erregung, so kommen sie nicht selten dazu, die Geschlechtsteile vor Angehörigen des anderen Geschlechts zu entblößen, ihre Harn- und Stuhlentleerung ansehen zu wollen, von anderen den Beischlaf vor sich vollziehen zu lassen, kleine Kinder unsittlich anzugreifen usw.

Bei einer anderen großen Gruppe von Belasteten findet sich perverse Sexualempfindung. Sie richtet sich entweder auf das andere Geschlecht, aber unter Verkehrung der Lustempfindungen, oder aber es besteht nur ein Geschlechtstrieb zum eigenen Geschlecht.

a) Der Trieb zum anderen Geschlecht erscheint, nach Krafft-Ebing, in den von ihm so benannten Formen des Sadismus, Masochismus und Fetischismus.

Als Sadismus bezeichnet man nach dem Marquis de Sade, der an dieser geschlechtlichen Abnormität litt und dadurch historisch geworden ist, die Eigentümlichkeit, daß die geschlechtliche Befriedigung nicht durch den Beischlaf, sondern durch Grausamkeiten erreicht wird, die gegen ein Weib vor, bei oder nach dem Beischlaf oder gegen Knaben oder gegen Tiere ausgeübt werden. In den schwersten Fällen führt der Sadismus zum Lustmord, zur Tötung des Opfers, auch zur Zerstückelung der Leiche, zum Mitnehmen und zum Verzehren von Leichenteilen, insbesondere der Geschlechtsteile.

Als Masochismus bezeichnet man die umgekehrte Empfindung, nämlich daß die Wollust eintritt, wenn der Masochist von einem Weibe gezüchtigt wird oder sich ganz in ihrer Gewalt fühlt. Auch diese Erregung wird vor, während oder nach dem Beischlaf herbeigeführt oder tritt ganz an dessen Stelle. Der Mann läßt sich je nach der Art seiner perversen Empfindung züchtigen oder fesseln, demütigen, usw., sich in den Mund urinieren oder defäkieren usw.

Beim Fetischismus wird die Wollust nicht durch das Weib als solches, sondern durch einzelne Körperteile des Weibes oder durch Kleidungstücke oder Stoffe hervorgerufen: Brüste, Hände, Leibwäsche, Schürzen, Taschentücher, Pelzwerk, Seide, Samt usw. Oft ist Potenz nur vorhanden, wenn diese berührt oder gesehen werden, oder indem daran gedacht wird; auch in Abwesenheit des Weibes können sie Erektion und Ejakulation herbeiführen.

b) Bei der konträren Sexualempfindung (Westphal) ist nur ein Trieb zum eigenen Geschlecht vorhanden, keine oder doch nur geringe sexuelle Empfindung für das andere Geschlecht, obwohl die Geschlechtsorgane normal entwickelt sind und normal funktionieren. Krafft-Ebing stellt vier Entwicklungsstufen oder Erscheinungsformen dieses Zustandes auf:

1. Bei vorwaltender homosexualer (auf das eigene Geschlecht gerichteter) Geschlechtsempfindung bestehen Spuren heterosexualer, auf das andere Geschlecht gerichteter Empfindung: psychosexuale Hermaphrodisie.

2. Es besteht bloß Neigung zum eigenen Geschlecht: Homosexualität.

3. Auch das ganze psychische Sein ist der abnormen Geschlechtsempfindung entsprechend geartet: Effeminatio und Viraginität.

4. Die Körperform nähert sich der, der die abnorme Geschlechtsempfindung entspricht. Nie aber finden sich wirkliche Übergänge zum Hermaphroditen, im Gegenteil vollkommen differenzierte Zeugungsorgane, so daß wie bei allen krankhaften Perversionen des Sexuallebens die Ursache im Gehirn gesucht werden muß: Androgynie und Gynandrie.

Soviel bis jetzt bekannt ist, kommt die Störung bei Männern häufiger vor als bei Frauen, doch fehlt es gerade aus der neuesten Zeit auch nicht an Bekenntnissen weibliebender Frauen (Lesbierinnen). Meist ist der Trieb in seiner verkehrten Richtung angeboren, schon die ersten geschlechtlichen Empfindungen der Betreffenden zeigen die Neigung zum eigenen Geschlecht. Normal Veranlagte gelangen trotz des in den Verhältnissen liegenden Austausches der ersten geschlechtlichen Empfindungen mit Angehörigen desselben Geschlechtes, trotz oft jahrelang betriebener gegenseitiger Onanie von Knaben mit Knaben oder von Mädchen mit Mädchen, mit dem erwachsenen Alter zu normaler Äußerung des Geschlechtstriebes. Dagegen machen die konträr sexual Veranlagten gewöhnlich bei dem ersten normalen Versuch mit dem anderen Geschlecht die Erfahrung, daß ihnen hier der zur Ausübung erforderliche Reiz fehlt. Bei nicht übermäßigem Triebe gelingt es ihnen, sich zurückzuhalten und das hier und da aufsteigende Verlangen nach dem eigenen Geschlecht zu unterdrücken. Nicht selten schließen homosexuale Männer eine Ehe, in der Hoffnung, dadurch normale Triebe herbeizuführen und sich vor den Gefahren des verbotenen Triebes zu bewahren, aber fast immer ohne Erfolg. Meist sind und bleiben sie ihrer Ehefrau gegenüber impotent, zuweilen können sie den Beischlaf vollziehen, indem sie sich dabei vorstellen, daß sie einen Knaben umarmten usw. Geraten sie in die Hände eines erfahrenen Perversen ihres Geschlechtes, so sind sie meist ihm verfallen. Sie werden verführt oder lassen sich auch verführen, durch eine konträre Liebe getrieben, und befriedigen sich in Umarmungen, Küssen, gegenseitiger Onanie, nicht selten auch in Päderastie. Die Auswahl der geliebten Person unterliegt den größten Verschiedenheiten; vornehme Männer lieben Arbeiter, Soldaten, Kellner, vornehme Damen entbrennen für Prostituierte usw. In anderen Fällen spielen jedoch auch Bildungs- und Charaktereigenschaften, wirkliche oder geglaubte, die Hauptrolle.

Nicht selten wird das übrige Geistesleben der Konträrsexualen sehr wenig durch diese Eigenheit berührt. Es gibt zahlreiche derartig Leidende, an denen die Welt und oft auch ihre nächste Umgebung durchaus nichts Auffallendes findet. Oft sind es künstlerisch oder sentimental angehauchte Personen. Nur bei der Effeminatio und Viraginität entsprechen die übrigen Neigungen dem anderen Geschlecht: der Mann fühlt sich im ganzen als Weib und nähert sich dem Weibe im Äußeren und in seiner Geschmacksrichtung, das Weib nimmt männliche Allüren an, kleidet sich fast wie ein Mann, raucht und trinkt und treibt männlichen Sport.

In den meisten Fällen ist die konträre Sexualempfindung angeboren, seltener wird sie erworben im Anschluß an Onanie auf Grundlage nervöser Belastung. Von Schrenck-Notzing hat besonders darauf hingewiesen, daß die Nebenumstände, worunter die ersten Geschlechtsempfindungen auftreten, bei Belasteten von Bedeutung für die ganze Richtung ihrer späteren Geschlechtsempfindungen werden können; der geschlechtliche Genuß kann sich an die Wiederkehr der Eindrücke knüpfen, die ihn zum ersten Male hervorgerufen haben. Bei psychischer Hermaphrodisie ist das Mißlingen des ersten normalen Beischlafversuchs oft bestimmend für den Übergang zur homosexualen Ausübung. Diese Erwägungen scheinen namentlich in prognostischer Beziehung wichtig, weil die erworbene Anomalie eher besiegbar erscheint als die angeborene. In der Tat hat die hypnotische Behandlung entschiedene Erfolge aufzuweisen. Nach Schrenck-Notzing, dessen Erfahrungen ich bestätigen kann, richtet sich die Suggestion zunächst gegen die Onanie und die geschlechtliche Erregbarkeit überhaupt, weiterhin wird Unempfänglichkeit gegen das eigene Geschlecht und gegen die speziell reizenden Einwirkungen und Verblassen der geschlechtlich abnormen Phantasiebilder suggeriert und endlich Neigung zum anderen Geschlecht und zum normalen Geschlechtsverkehr einzupflanzen gesucht. Der genannte Autor legt besonderen Wert auf regelmäßigen normalen Geschlechtsverkehr, und in der Tat kann das Gelingen eines solchen sehr Gutes wirken, anderseits schadet das Mißlingen sehr, und die bekannten Gefahren des außerehelichen Verkehrs ermuntern auch nicht zu solchen Ratschlägen. Noch weniger können wir die Ehe für solche Belastete ärztlich empfehlen.

4. Abweichungen im Gebiete des Charakters, des Verstandes und der Phantasie.

Krankhafte Charaktere finden sich unter den Belasteten in großer Zahl. Die mangelhafte Harmonie der verschiedenen Zweige der geistigen Fähigkeiten und vielfach eine mangelnde oder unvollkommene Ethik schaffen abnorme Menschen der verschiedensten Art. Dahin gehören der Geizige, der Schätze sammelt, ohne sie zu genießen, und auf seinen Geldsäcken verhungert; der einsame Sonderling, der sein Leben unter angehäuften Nutzlosigkeiten verbringt, streng von jedem Verkehr mit Menschen abgeschieden, vielleicht mit der Aufbewahrung und Ordnung seiner abgeschnittenen Nägel und Haare, seines Nägelschmutzes und noch unangenehmerer Abfälle beschäftigt und ohne Zeit und Neigung für irgend eine andere Tätigkeit; der Hochmütige, der mit eingebildeten Talenten in Literatur, Künsten und Wissenschaften prahlt, als Angehöriger der vornehmen Welt gelten will, sich um jeden Preis in deren Kreise drängt, sich der Intimität mit bedeutenden Personen und familiärer Beziehungen zu Ministern, Gesandten und gekrönten Häuptern rühmt und alles Geld, das er in rechtmäßiger oder unrechtmäßiger Weise auftreiben kann, dazu benutzt, um sich den Anstrich des großen Mannes oder der Weltdame zu geben, der für reich gelten möchte, ohne es zu sein, mit großen Trinkgeldern über seine Mittel die Bewunderung von Kellnern und Dienstboten zu erwerben sucht, seine Angehörigen und seine Standesgenossen geringschätzt, obwohl er keinerlei Grund hat, sich über sie zu erheben, und über seinen verkehrten Strebungen seine Pflichten vernachlässigt. Andere Typen sind der beständig um ein nichts und alle Augenblicke für etwas anderes Begeisterte, der Spielsüchtige, der sein Vermögen und seine Ehre im Glücksspiel daran gibt, der Kleinigkeitskrämer, der beständig am Kleinen und Unwesentlichen festhängt und darüber alles Wertvolle fahren läßt, der Paradoxe, der grundsätzlich nie der allgemeinen Ansicht beistimmt, sondern stets seine Meinung für sich haben muß und durch keine Gründe zu überzeugen ist, der Streitsüchtige, der bei jeder Gelegenheit seinen Protest einlegen und seinen eigenen Weg gehen muß, der Exzentrische, der sein Geld darauf verwendet, bei Regenwetter alle Droschken vor einem Theater in Beschlag zu nehmen, damit das Publikum, das seine Unzufriedenheit erregt hat, naß werde; der Verschwender, der weit über seine Mittel nutzlose Dinge kauft, nur um sie zu kaufen und sie ungebraucht und unausgepackt zu Hause stehen zu lassen. Auch gewisse Hochstapler unternehmen ihre Schwindeleien nur aus einer krankhaften, unklaren Sucht zu prahlen. Sehr nahe stehen ihnen die Gewohnheitslügner aus krankhafter Anlage, die bald selbst an ihre Konfabulationen glauben, glänzende Schilderungen aus ihrer Vergangenheit entwerfen usw. Auf abnormer Urteilschwäche beruhen ferner die Einbildungen der bekannten Erfinder des Perpetuum mobile, der Quadratur des Kreises, der Aufhebung der Schwerkraft; die Künste der ungebetenen Berater kranker Fürsten und kriegführender Feldherren, die selbstgepriesenen Leistungen zahlreicher Dichter und Reformatoren und anderer Unverstandenen.

Viele von diesen Belasteten zeichnen sich durch glänzendes Gedächtnis, vortreffliche Redegabe oder auch durch einzelne glänzend entwickelte Fähigkeiten aus, oder durch große künstlerische Begabung; manche sind auffallend früh entwickelt, andere zeigen eine wirklich wertvolle Originalität in Auffassungen und Ansichten, so daß sie dem Genie nahestehen. Oft sind sie geradezu partielle Genies oder bei schwererer Belastung Karrikaturen von Genies. Das echte Genie zeigt neben den hervortretenden guten Eigenschaften und Begabungen ein mindestens normales Gleichmaß der übrigen Fähigkeiten, während diese Belasteten neben ihren genialen Zügen große Unvollkommenheiten auf diesem oder jenem Felde bieten. Unter Umständen sind sie ganz unzugänglich für Zahlen und Rechnen, für Musik, für Zeichnen, für äußerliche Ordnung, für regelmäßige Arbeit usw. Deshalb täuschen sie fast immer bald die anfangs oft sehr hohen Erwartungen.

Eigentümliche Bilder entstehen, wenn auf dem Gebiete der Vorstellungen einzelne in krankhafter Wertbetonung hervortreten, überwertige Ideen, Wernicke. In dieser Beziehung spielen namentlich die Liebe und die Eifersucht eine sehr große Rolle. Wenn schon die normale Liebe einen bedeutenden Raum im Denken und Handeln des Verliebten einnimmt: geschlechtliche Hörigkeit, von Krafft-Ebing, so kann sie unter krankhaften Verhältnissen schließlich das ganze Vorstellungsleben beherrschen. Von dem geschlechtlichen Verlangen kann diese Erotomanie ganz unabhängig sein. Häufig richtet sich die Liebe in diesen Fällen an ganz Fernstehende, zuweilen an ein eingebildetes Wesen der Phantasie. Annäherungsversuche können ganz ausbleiben, aber sie können auch zu schweren Anstößen führen. Ein mir bekannter Kranker dieser Art glaubte in der noch nicht erwachsenen Tochter eines Schenkwirts das Ideal seines Lebens gefunden zu haben und versuchte jahrelang, die von ihren Eltern verbotene Unterredung mit allen Mitteln ins Werk zu setzen, obwohl sein gewaltsames Vorgehen ihn ins Gefängnis und schließlich in die Irrenanstalt brachte; allen Auseinandersetzungen begegnete er mit der überzeugungstreuen Äußerung, daß sein moralisches Recht an seine Geliebte (die von ihm gar nichts wissen wollte) über das Elternrecht ginge, und daß er immer wieder den Verkehr mit ihr aufsuchen würde.

Auf ähnlich krankhaftem Boden kann sich die Eifersucht zu einem alleinstehenden Eifersuchtswahn gestalten, der keine Gründe und keinen Halt mehr kennt. Manche religiöse und politische Fanatiker bieten ebenfalls vorzügliche Beispiele von überwertigen Ideen und ihrer Macht.

5. Störungen des Handelns

können bei erblich Abnormen so sehr in den Vordergrund treten, bei scheinbar ungestörtem Verstande, daß man lange Zeit ein délire des actes (Irrehandeln statt Irresein) oder besondere Monomanien, folie raisonante u. dgl. annehmen zu müssen glaubte. Gegenwärtig ist es allgemein anerkannt, daß ohne gröbere Störungen des Verstandes und Bewußtseins krankhafte Handlungen nur auf dem Boden des eigentümlichen geistigen Zustandes vorkommen, den wir als psychopathische Belastung geschildert haben.

Die abnormen Handlungen haben etwas verschiedene Bedeutung, indem sie zum Teil impulsiv, triebartig erfolgen, also ohne daß der Handelnde imstande ist, sich dem gebieterischen, durchaus zwingenden, dabei oft ganz unklaren inneren Drang zu widersetzen, während andere Male der Handelnde einem leichten inneren Antriebe besonders deshalb willenlos nachgibt, weil sein ethisches Gefühl zu wenig ausgebildet ist, um ihn zurückzuhalten. Die letztere Form hat man auch als folie morale oder moral insanity bezeichnet, während es sich in Wahrheit nicht um eine eigene Krankheitsform, sondern um eine ethische Minderwertigkeit auf hereditär abnormem Boden und mit mehr oder weniger ausgeprägtem Schwachsinn handelt. Nur das Vorhandensein der krankhaften Gesamtbeschaffenheit unterscheidet diese Kranken von dem geborenen Verbrecher Lombrosos, während allmähliche Übergänge zwischen beiden zweifellos vorkommen. Kann doch die psychopathische Belastung durch Alkoholmißbrauch, Gemütsbewegungen und körperliche Störungen erworben werden, die wiederum mit dem Verbrechertum untrennbar zusammenhängen.