Zweites Buch. Spezielle Psychiatrie. (continued 3)

Verhältnismäßig reine Triebe, ohne den Beigeschmack des ethischen Defekts, sind besonders der sogenannte instinktive Selbstmord, wobei namentlich in bestimmten Familien Selbstmord ohne rechten Anlaß, etwa in einem bestimmten Alter, verübt wird; der Brandstiftungstrieb, Pyromanie, der namentlich in der Pubertät, während der Menstruation und endlich bei Alkoholismus als dunkler, unwiderstehlicher Trieb auftaucht; der Mordtrieb, der besonders bei schwer belasteten Onanisten vorkommt; der Stehltrieb, Kleptomanie, und der krankhafte Kauftrieb, Oniomanie, die beide namentlich bei Menstruierten, ersterer auch bei Epileptischen als Vorläufer eines Dämmerzustandes, auftreten. Zuweilen kleiden diese Triebe sich mehr in das Gewand einer Zwangsvorstellung, z. B. bei dem Dienstmädchen in der Familie Alexander von Humboldts, das um seine Entlassung bat, weil ihm jedesmal beim Auskleiden des Kindes der Gedanke kam, ihm den Bauch aufzuschlitzen. Häufiger gesellt sich zu dem dunkeln Triebe eine bestimmte Halluzination, ein Feuerschein (vgl. S. 162) oder ein befehlender Zuruf. Zuweilen geben die Betreffenden vor Gericht unter dem Einfluß drängender Fragen fälschlich andere Gründe an, besonders Rachsucht u. dgl., ähnlich wie für die posthypnotischen Suggestionshandlungen gewöhnlich irgendwelche Gründe angeführt werden. Im Gegensatz dazu kommen Affekthandlungen aus geringen Motiven oft bei Imbezillen und Idioten vor (vgl. Abschnitt VII, 5).

Der periodische Trieb nach Alkoholgenuß, die Dipsomanie, gehört der Epilepsie an (vgl. S. 159), der überhaupt die geschilderten Zustände nahestehen.

Viel weniger deutlich, aber doch bis zu einem gewissen Grade beherrschend zeigt sich der instinktive Trieb bei einer anderen Gruppe Belasteter als Unstetigkeit. Die Betreffenden haben eine angeborene Neigung zu Ortsveränderungen. Die Gefühle, die andere Menschen an die Heimat mit ihren tausend Beziehungen anknüpfen, die bei Gesunden nur durch bestimmte Überlegungen, durch wissenschaftliche oder Handelsaufgaben usw. überwunden werden, sind bei ihnen gering entwickelt, und dazu kommt eine Art Angst vor der Ruhe, eine unklare Unternehmungslust, die sie in die Weite hinaustreibt. Foville hat sie als migrateurs, Wanderungssüchtige, bezeichnet. Bei Besitzenden führt diese Unstetigkeit vorzugsweise zu Reisen mit dem Schein der Wißbegierde, des geographischen und ethnologischen Interesses, bei der erwerbenden Klasse zu häufigem Wechsel der Stellung und des Berufs unter Bevorzugung entlegener Orte und Länder — daher so manche auffallende Handlungen der Deutschen in Afrika! usw. —, bei Ungebildeten ist ihr Ausfluß vor allem das Vagabundenleben, dem freilich auch zahllose Gebildete anheimfallen, denen geistige oder ethische Unvollkommenheiten, Neigung zu Alkoholismus und zu periodischer Untätigkeit usw. den Weg der normalen Arbeit verschlossen haben. Ein großer Teil der Vagabunden gehört zu den Imbezillen (vgl. VII, 5); aber ein nicht geringer, wahrscheinlich ein größerer, zu den einfach psychopathisch Belasteten.

Wo sich mit der Unstetigkeit größere ethische Defekte verbinden, werden die Kranken leicht zu Hochstaplern jener aus den Zeitungsberichten bekannten Art, deren Dreistigkeit unbegreiflich erscheinen würde, wenn man nicht die ganze Entstehungsweise ihres Verhaltens kennte. Das periodische Zurücktreten ihrer Triebe erscheint dann dem Uneingeweihten häufig als Besserung durch äußere Einflüsse.

In anderen Fällen führt die triebartige Unruhe im Verein mit Selbstüberschätzung und Urteilschwäche zu beständigem Kampfe gegen andere, oft mit der selbstgeglaubten, schließlich wahnhaften Unterlegung, daß man das Recht im Sinne der eigenen geschädigten Persönlichkeit oder aus Grundsatz verteidige. Falret hat diese Kranken als persécutés persécuteurs, als »verfolgungsüchtige Verfolgte«, bezeichnet. Sie glauben sich geschädigt, namentlich nicht entsprechend ihren Leistungen belohnt oder gefördert, und gehen gegen die Ungerechten vor. Eine Abart dieser Verfolgungsüchtigen bilden gewisse anonyme Briefschreiber, die auf Grund einer wirklichen oder vermeintlichen Zurücksetzung unausgesetzt namenlose Briefe beleidigenden Inhalts an die angeblich Schuldigen, ihre Angehörigen und Vorgesetzten usw. schreiben. Verschiedenheiten kommen insofern vor, als die Schreiber, schon um nicht erkannt zu werden, selten den eigentlichen Vorgang berühren, sondern entweder allgemeine Beschimpfungen loslassen, oder zu geschlechtlichen Verdächtigungen u. dgl. greifen, auch wohl Bestellungen für die Gehaßten machen, wobei der Inhalt (z. B. Särge) die böse Absicht unterstützen muß. Zuweilen fehlt für das Vorgehen jeder offene Anlaß, so daß kaum etwas übrig bleibt, als in dem völligen Fehlen der Moral den Grund zu sehen, wobei eine übel geleitete Phantasie mitspielt. So in den Fällen, wo eine achtzehnjährige Waise ihren Pflegeeltern einzeln den Gedanken der ehelichen Untreue des anderen Teiles eingibt, wo Knaben behaupten, von Männern zu Unsittlichkeiten verlockt zu sein, wo Damen der Gesellschaft sich über Belästigungen durch Herren ihrer Kreise beklagen und Mädchen mit allen Einzelheiten Notzuchtversuche erdichten und sich zur Beglaubigung Wunden beibringen, die Hände auf den Rücken binden usw.

Eine eigenartige Form der verfolgten Verfolger stellen die Querulanten dar. Von vielen Autoren wird ihre Krankheit unter dem Namen Querulantenwahnsinn als eine Form der Paranoia aufgefaßt, wobei von dem gewöhnlichen Bilde abweichend der Wahn sich nicht auf vitale, sondern auf rechtliche Beeinträchtigungen gründe. Es sind aber aber auch genug andere Unterschiede vorhanden, während bei den Belasteten Anklänge und Übergänge zum Querulanten nicht selten sind. Gewöhnlich gibt eine Streitigkeit, eine getäuschte Hoffnung, ein verlorener Prozeß den Anstoß zum Ausbruch. Oft handelt es sich um Sachen, wo wirklich ein gewisses moralisches Recht gestört ist, z. B. wenn jemand eine ihm versprochene Stelle nicht erhalten hat, weil das Versprechen keine rechtliche Gültigkeit hatte u. dgl., oder die Streitfrage liegt so, daß der gewöhnliche Sinn anders urteilt als der Richter und das Gesetz. Dann beruhigt sich der Geschädigte nicht bei dem Urteil, sondern er legt Berufung ein, und wenn diese abgelehnt ist, ist er nicht überzeugt, sieht auch den Grund des Mißerfolges nicht in den wahren Ursachen, sondern in Bestechlichkeit und Voreingenommenheit der Richter, falschen Aussagen der Zeugen usw. Seine geringe Urteilfähigkeit — meist ist recht deutliche Beschränktheit vorhanden — gestattet ihm jetzt weniger als je ein ruhiges Überlegen; der Affekt trübt zugleich seine Wahrnehmungen, er faßt die Äußerungen des Richters und der Zeugen gar nicht mehr richtig auf usw. (Erinnerungsfälschung, vgl. S. 27). Gewöhnlich haben die Querulanten sich schon früher durch Eigentümlichkeiten ausgezeichnet, durch eigensinnige Rechthaberei und Streitsucht, durch Neigung zur Zersplitterung ihrer Tätigkeit, zuweilen durch gewisse Leistungen auf einem ihnen fernliegenden Gebiet, wodurch ihre Selbstschätzung abnorm erhöht wurde, u. dgl. m. Ein mir bekannt gewordener Querulant, ein Handwerker, war in seinen Mußestunden Astronom und machte mit selbstgefertigten Werkzeugen Beobachtungen, die von einer großen Sternwarte als brauchbare Beiträge angenommen wurden; sein ungeordnetes, ungewaschenes Äußeres stand in eigentümlichem Gegensatz zu seinen wissenschaftlichen Neigungen. Er wurde Querulant, als sich bei einer Straßenregelung herausstellte, daß ein an seinem Hause liegender Gartenfleck wider Erwarten nicht zu seinem Grundstück gehöre usw. — Nach Durchfechtung der ursprünglichen Sache, wobei nach dem Reichsgericht noch Parlament und Herrscher angerufen werden, geht der »Prozeßkrämer« zu Nebenprozessen gegen die Richter, die Zeugen, die Sachverständigen, und jedes Erkenntnis, das ihn abweist oder bestraft, befestigt seine Ideen und veranlaßt ihn zu neuen Schritten. Weil er ganz für seinen »Fall« lebt, wird es ihm leicht, eine Reihe von Gesetzeskenntnissen zu erlangen und bestimmte Paragraphen auswendig zu lernen, die dem Unkundigen bei der lebhaften, überzeugten Redegabe des Querulanten den zuverlässigsten Eindruck machen können. Die Wirkung der beständigen, rücksichtslosen Verunglimpfung der Gerichte usw. kann schließlich höchst gemeingefährlich werden, außerdem kommen auch tätliche Angriffe auf die »Feinde des Rechtes« vor. Schließlich kann es durch weitere Ausbildung der Beeinträchtigungsideen zu echter Paranoia kommen (der Kranke wähnt Vergiftungsversuche, Mordanschläge, womit er aus dem Wege geräumt werden solle, oder hält sich für einen Reformator und Rechtsbefreier, der zum Märtyrer geworden sei usw.), in den meisten Fällen aber bleibt es bei dem Querulieren, das mit zunehmendem Verblassen des Affektes und wachsender Urteilschwäche endlich in ein harmloses Hersagen von eingelernten Redensarten und Gesetzesparagraphen übergeht. Im Verlauf sind periodische Steigerungen und Nachlässe der krankhaften Tätigkeit sehr häufig.

Behandlung der Grenzzustände.

Die wichtige Verhütung der eben geschilderten Störungen des Seelenlebens fällt mit der im allgemeinen Teil, S. 52–55, besprochenen Verhütung der Geisteskrankheiten überhaupt zusammen.

Wo sich in der Kindheit Spuren der krankhaften Anlage zeigen, muß die gesamte körperliche und geistige Erziehung mit größter Sorgfalt nach nervenärztlicher Vorschrift geregelt werden. Es ist kein Zweifel, daß man dadurch vielfach krankhafte Anlagen unterdrücken und normales Wesen erzielen kann. Wo krankhafte Eigentümlichkeiten der Eltern die ungünstige Einwirkung des Beispiels auf die belasteten Nachkommen eintreten lassen, ist die Versetzung der Kinder in gesunde Verhältnisse besonders wertvoll. Sie sollen aber nicht in Anstalterziehung gegeben werden, sondern man muß sie in gesunde Familien verpflanzen, wo sie genau beobachtet und je nach Art des Einzelnen behandelt werden können. Noch gar zu oft, vielleicht in der großen Mehrzahl der Fälle, werden derartige eigentümliche oder mißratene Kinder in die Hände eines strengen Erziehers gegeben, sehr zu ihrem Nachteil, denn nur Güte und Geduld können ihnen helfen, jede Strenge ist geeignet, sie verstockt und für den erzieherischen Einfluß unzugänglich zu machen. Daß die gewaltsame Erziehung entbehrlich ist, haben die Erfahrungen der wenigen ärztlich geleiteten Anstalten für Schwachsinnige und Epileptische zur Genüge bewiesen. Man ist dort mit der ärztlichen, psychiatrischen Milde und Nachsicht viel weiter gekommen als mit den Züchtigungs- und Strafgewohnheiten, die in den Rettungshäusern, Zwangserziehungsanstalten und leider auch in vielen pädagogisch geleiteten Idiotenanstalten an der Tagesordnung waren. Die eigentliche Behandlung ist nach den verschiedenen Formen verschieden.

Die Stimmungsanomalien werden oft sehr günstig beeinflußt, wenn die Kranken einen ärztlichen Rat erhalten, der ihre ganze Lebensweise regelt, ihnen vorschreibt, was sie tun und lassen sollen, unnötige Ansprüche an ihre Kraft ausschaltet, vermeintliche Verpflichtungen durch ärztliches Verbot aufhebt und Arbeit, Ruhe und Erholung nach den individuellen Kräften vorschreibt. Oft läßt sich das am besten erreichen, wenn die Kranken in einer kleinen Nervenanstalt, wo Zeit zur Besprechung aller Einzelheiten ist, ein gesundes Leben kennen lernen und allmählich an wachsende Anforderungen gewöhnt werden. Ich habe das in meinem eigenen Sanatorium in der Großstadt ohne eigentliche Arbeitseinrichtungen vielfach erreicht, indem ich die zunächst ausgeruhten Kranken nach und nach an das Treiben der Stadt, an Besuche der Kunstanstalten, an Vorträge und Lehrgänge gewöhnte, und habe erlebt, daß sie mit dieser Vorbereitung weiterhin den Anforderungen des Lebens ganz gut nachkommen konnten. Von anderer Seite — Moebius, Grohmann, Bleuler u. a. sind besondere Nervenheilanstalten mit Arbeitsunterricht empfohlen worden.

Zuweilen ist es ratsam, die trübe Stimmung zunächst einmal durch eine eigentliche Kur zu lindern oder zu beseitigen, nach dem für die Depressionszustände (Abschnitt VI, 2) angegebenen Verfahren. Auch die hypnotische Suggestion kann man oft mit Nutzen anwenden, um das Selbstvertrauen zu steigern, einzelne Beschwerden zu beseitigen usw.

Die Zwangs- und Angstzustände in ihren leichteren Formen weichen nicht selten der üblichen diätetisch-physikalischen Behandlung der Sanatorien, im Verein mit der erzieherischen Einwirkung der Anstaltärzte und der Leidensgenossen. Für die schwereren und eingewurzelten Fälle habe ich (auf dem Moskauer Ärztekongreß 1897) die Behandlung mit Kodein- oder Opiumkuren empfohlen, die in der Tat auch in Jahrzehnte alten Fällen wirkliche Heilungen erzielen. Das Verfahren wird genau so angewendet, wie es für die Behandlung der Depressionszustände vorgeschrieben ist; es handelt sich ja in beiden Fällen um Erkrankungen der Organe oder Apparate, die der Stimmung vorstehen. Daneben ist der psychische Einfluß des Arztes von großer Bedeutung, der den Kranken über die Erscheinungen aufklärt, ihm beibringt, daß man die Zwangszustände nicht mit dem Willen beherrschen, wohl aber ihnen bis zu einem gewissen Grade aus dem Wege gehen kann. Von manchen Autoren wird auch hier die Hypnotherapie gerühmt.

Die Behandlung der Störungen des Geschlechtsgefühls und des Geschlechtstriebes ist schon auf S. 185 besprochen worden. Es soll hier nur noch im allgemeinen Zusammenhange ausgesprochen werden, daß in dieser Richtung viel Nutzen von einer Klärung der noch sehr streitigen Frage zu erwarten ist, wann und wie die Belehrung der Kinder über die geschlechtlichen Verhältnisse vorgenommen werden soll. Meines Erachtens muß darin ganz individuell vorgegangen werden. Eine genaue Beobachtung der Kinder, ob geschlechtliche Triebe auftreten, ist in jedem Falle von den ersten Lebensjahren an nötig. Gelegentlich auftretende Erektionen bei Knaben haben keine Bedeutung, sie finden sich sehr oft auch bei gesunden, nicht sexuell erregten Knaben, namentlich bei gefüllter Blase und bei vorhandener Phimose. Häufige Erektionen geben die Notwendigkeit, eine Phimose zu beseitigen, zu regelmäßiger Harnentleerung anzuleiten. Spielt ein Kind gern an den Geschlechtsteilen, so ist sorgfältig nachzuforschen, ob irgend ein örtlicher Reiz dazu veranlaßt (Oxyuren, reibende Kleidung, Ekzem u. dgl.). Je nach dem Verhältnis der Eltern zu dem Kinde wird ein Verbot oder ein Verspotten der häßlichen Angewohnheit diese beseitigen. Ruft das Kind dadurch absichtlich Wollustempfindungen hervor, so muß neben der Belehrung und strengem Verbot versucht werden, durch geeignete Mittel die geschlechtliche Reizbarkeit herabzusetzen. Dazu eignen sich besonders körperliche Übungen, jedoch nicht im Übermaß, langdauernde Bäder von 34–32°C. und innerliche Anwendung von Bromnatrium oder Bromipin monatelang. Die oft empfohlene Anwendung schmaler Kost und harter Lagerstätten ist ohne günstigen Einfluß, dagegen muß natürlich zu warmes Lager vermieden werden. — Treten die Heranwachsenden in das Leben hinaus, die jungen Männer als Studenten oder Lehrlinge, die jungen Mädchen in Pensionate oder Familien- oder Berufsstellungen, so ist jedenfalls eine vernünftige Aufklärung über die geschlechtlichen Verhältnisse nötig, um Gefahren zu vermeiden. Bei den Mädchen wird sie am besten durch die Mutter geschehen, bei den jungen Männern oft am besten durch einen Freund des Vaters, der leichter einen unbefangenen Ton finden und durch ganz offene, wie kameradschaftliche Aussprache einen dauernden Eindruck machen wird. Die heutigen Erfahrungen sprechen mit Sicherheit dafür, daß die geschlechtliche Abstinenz streng zu fordern ist, weil sie keinen gesundheitlichen Nachteil bringt, aber vor ungeheuren Gefahren bewahrt. Man darf dem nicht entgegenhalten, daß es einzelne Neurastheniker gibt, die durch Abstinenz peinliche Zustände bekommen; wahrscheinlich würde das nicht der Fall sein, wenn sie nicht durch die früher allgemein herrschenden Lehren unter der Suggestion von der Notwendigkeit des geschlechtlichen Verkehrs ständen, und außerdem sieht man bei solchen Kranken immer wieder, daß der zur Erleichterung aufgesuchte Geschlechtsverkehr ihnen nur vorübergehend wohltut.

Die abnormen Charaktere zu behandeln, gelingt nur in den Jahren der Erziehung. Später ist alle Mühe vergebens, um so mehr, da das Bewußtsein der krankhaften Eigentümlichkeit fehlt. Kommen sie schließlich mit anderen Menschen in schwere Zusammenstöße, so bleibt oft nichts anderes übrig als die Irrenanstalt. Natürlich fühlen sie sich hier widerrechtlich eingesperrt, und die Klagen dieser Kranken sind es denn auch besonders, die das alte Lied von der ungerechten Einschließung in Irrenanstalten wieder auffrischen. Eben weil es sich um Grenzzustände handelt, weil die Kranken nur bei genauer Kenntnis als krank erkannt werden können, finden sie auch immer Leute, Anwälte und Zeitungen, die sich der vermeintlich in ihrer Freiheit Geschädigten annehmen. Die begutachtenden Ärzte sind nicht selten schuld an verkehrten Urteilen der Gerichte und der Presse, weil sie die Kranken nach alter Weise in der großen Mappe der Paranoia unterbringen wollen, während jedermann sieht, daß sie sich von den bekannten Verrückten himmelweit unterscheiden. Daß sie einen Sparren haben, sieht jeder Laie, aber man will sie deshalb nicht zu Verrückten stempeln. Gibt sich dagegen der Sachverständige die Mühe, dem Gericht den Grenzzustand klar zu machen und darzulegen, daß die krankhaften Eigentümlichkeiten allmählich zur Unzurechnungsfähigkeit und zur Gemeingefährlichkeit hinüberleiten, so allmählich, wie der stete Tropfen den Eimer füllt, so wird er fast immer seine Ansicht zur rechten Geltung bringen. Im bürgerlichen Rechtsverfahren verdient auch hervorgehoben zu werden, daß für solche Kranke die Entmündigung nicht ein Nachteil, noch viel weniger eine Strafe ist, sondern ein Schutz. Das wird auch fast immer verkannt.

Die krankhaften unwiderstehlichen Triebe bringen die daran Leidenden fast immer in dauernde Anstaltspflege oder bei Verkennung des krankhaften Grundes der Erscheinungen in Haft. In der Jugend würde voraussichtlich durch geeignete Erziehung und Behandlung, durch Fernhaltung von Alkohol und in den der Epilepsie nahestehenden Fällen durch lange fortgesetzte Brombehandlung ein Nutzen zu erreichen sein.

VI. Degenerationspsychosen.

1. Paranoia, Verrücktheit.

Die Paranoia ist eine der häufigeren Geisteskrankheiten. Ihr Wesen besteht darin, daß sich ganz allmählich bei erhaltener Besonnenheit und ohne primären Affekt Wahnvorstellungen entwickeln, die sich festsetzen und in eine gewisse logische Verknüpfung gebracht werden; sie gehen entweder aus Sinnestäuschungen hervor: halluzinatorische Form, oder sie entstehen rein durch krankhafte Vorstellungsverknüpfungen: kombinatorische Form. Eine Trennung dieser beiden Formen ist übrigens nur künstlich durchführbar. Nach dem Hauptinhalt der Wahnvorstellungen unterscheidet man gewöhnlich noch die depressiven Formen, mit Verfolgungswahn, und die expansiven, mit Größenwahn (vgl. S. 31). Aber auch diese vermischen sich oder gehen ineinander über.

Die Paranoia entsteht fast immer bei Personen, die schon vorher gewisse Eigentümlichkeiten boten. Abgesehen von den körperlichen Entartungszeichen (vgl. S. 41) haben sie sich oft schon in der Jugend durch eine Neigung zur Absonderung von anderen Kindern, einseitige Begabung, lebhafte Einbildungskraft, grundlose Verstimmungen und Abneigungen, auffallendes Haften einzelner Eindrücke und Vorstellungen u. dgl. m. ausgezeichnet. In der weiteren Entwicklung tritt häufig eine zu große Beachtung der eigenen Persönlichkeit in körperlicher oder geistiger Beziehung hervor. Sie bemerken abnorme Organgefühle und beschäftigen sich in Gedanken damit, während normalen Menschen ihres Alters solche Kleinigkeiten gar nicht bewußt werden; sie legen auch übermäßigen Wert darauf, was andre über sie denken. Diese egoistischen Züge erklären sich wohl so, daß durch abnorme Veranlagung die höheren Assoziationen, das »sekundäre Ich«, gegenüber dem primären, kindlichen Ich, das im wesentlichen das körperliche Selbstgefühl umfaßt, in der Entwicklung zurückgeblieben sind, wie das für etwas andere Beziehungen Sioli in geistvoller Weise angenommen hat. Jedenfalls finden sich so schon in dem heranwachsenden Menschen die Keime abnormer Gefühlsbetonung der auf die eigene Person bezüglichen Vorstellungen, die in der weiteren Entwicklung die Fälschung des Urteils zu Wahnvorstellungen ermöglicht. So bringt beim Anblick eines Kaiserbildes, beim Hören der Worte »das ist gefährlich«, beim Lesen der Niederlassungsanzeige einer Hebamme usw. die krankhafte Gefühlsbetonung es zuwege, daß dem Betreffenden der Gedanke aufschießt; »Ich bin des Kaisers Sohn« oder »Man will mich umbringen« oder »Ich bin in anderen Umständen«. Diese krankhafte Eigenbeziehung tritt auch in anderen Psychosen deutlich hervor, wo entweder ein Affekt überwiegt, wie bei der Melancholie, oder das Vorstellungsleben geschwächt ist (Verwirrtheit, Schwachsinn, Hysterie). In der angedeuteten Weise knüpft sich an normale Wahrnehmungen, besonders gern auch an solche, die aus dem eigenen Körper stammen (z. B. Magenverstimmung), eine wahnhafte Auslegung (als Vergiftung); in anderen Fällen werden Halluzinationen oder Illusionen willig aufgenommen und zu Wahnideen verarbeitet. Der Kranke hört sich durch Stimmen aus der Ferne bedrohen, oder er vernimmt Schimpfworte aus dem Rasseln der Räder eines vorbeifahrenden Wagens. Zunächst werden diese Wahrnehmungen und Gedanken oft noch zweifelnd betrachtet, allmählich aber erlangen sie Gewalt über das Vorstellungsleben, und in demselben Maße pflegt auch die Ausführlichkeit der halluzinierten Reden und Handlungen, die weitere Deutung der abnormen Auffassungen fortzuschreiten. Die bedrohenden Reden werden nach ihrem Inhalt oder nach dem Klange der Stimme auf bestimmte Personen, oft auf Bekannte aus früherer Zeit, andere Male auf zufällig Vorübergehende, auf Nachbarn, auf unbestimmte Vereinigungen (Freimaurer, Jesuiten, Advokaten usw.) bezogen. Scheinen sie aus weiter Entfernung zu kommen, so werden unterirdische Gänge, telegraphische oder telephonische Verbindungen u. dgl. angenommen, mit unsichtbaren Drähten oder durch die Luft, durch ein »Ätherverfahren« usw. Gewöhnlich bleibt es nicht bei Gehörstäuschungen, obwohl diese am häufigsten sind. Das Gemeingefühl und die Organgefühle werden ebenfalls gestört, die Kranken fühlen sich anblasen, zwicken, verbrühen, man speit ihnen in den Mund, preßt ihnen die Brust zusammen, setzt ihnen Schlangen in den Leib, zapft ihnen den Samen ab, nimmt alle Arten von Unzucht an ihnen vor, elektrisiert und chloroformiert sie usw. Durch Gesichtstäuschung erscheinen ihnen die eigenen Züge in ein Affengesicht verwandelt, Bilder bewegen die Augen und den Mund. Gesichtshalluzinationen sind (außer bei Paranoia der Alkoholisten und der Hysterischen) selten, am meisten kommen noch Erscheinungen von Gott, von Heiligen u. dgl. vor. Geschmacks- und Geruchstäuschungen sind um so häufiger. Zimmer und Speisen riechen und schmecken nach Kot, Schwefel, Leichen usw. Die verschiedenen Arten von Täuschungen verbinden sich zu abgeschlossenen Bildern: der Kranke sieht und hört, daß seine Speisen Gift enthalten, er schmeckt und riecht es und verspürt auch die Wirkung. Zuweilen werden Fluchtversuche angestellt, um dem Treiben zu entgehen, aber nach wenigen Tagen sind die Verfolger auf der Spur. Der Gequälte verstopft sich die Ohren, wendet alle möglichen Vorsichtsmaßregeln beim Essen an, beschwert sich bei den Behörden, stellt die nichts ahnenden Verfolger zur Rede, greift sie auch wohl gefährlich an. Andere Kranke suchen durch lautes Schimpfen ihre Gehörstäuschungen zu übertäuben. Von ihrer Umgebung nehmen sie ohne weiteres an, daß sie alles mit höre, die entgegengesetzte Behauptung erfüllt sie nur mit Mißtrauen. Oft hören sie, wie alle ihre Gedanken ihnen laut vor- oder nachgesprochen werden, so daß ihre Umgebung alles weiß, was sie denken. Alle ihre Kenntnisse werden zur Erklärung der Empfindungen hervorgezogen: ein früherer Offizier, der einmal einen Aufsatz über das Sprachzentrum gelesen, erklärte sich eine eingebildete Erschwerung des Sprechens dadurch, daß eine bestimmte ihm feindliche Persönlichkeit auf seiner dritten linken Stirnwindung sitze. Zur Bezeichnung derartig barocker Vorstellungen werden oft eigene Worte gebildet, z. B. »der Zeif zötscht mich«, als Ausdruck für bestimmte qualvolle Empfindungen. Eine Erklärung derartiger Wortbildungen ist meist nicht zu erlangen, es sind Einfälle oder halluzinierte Wörter.

Sehr oft entwickeln sich neben den Verfolgungsideen früher oder später Größenvorstellungen. Wenn beide, wie gewöhnlich, nebeneinander fortbestehen, so wird auch dafür ein logischer Zusammenhang hergestellt. Weil der Kranke alle Quälereien mutig ertragen hat, wird er jetzt von Gott erhöht oder von mächtigen Freunden losgekauft, oder umgekehrt, er wird verfolgt, weil er ein so bedeutender Mensch, ein Sohn des Kaisers, ein neuer Christus usw. ist. Zuweilen halten sich die Würden und Vorzüge zunächst in bescheidenen Grenzen: der ehemalige Unteroffizier ist Leutnant geworden, der Handwerker ein wohlhabender Fabrikant usw., andere Male werden die höchsten Titel genannt, Kaiser, Gott und Obergott. Übernatürliche Stimmen geben ihm Befehle und stellen ihm köstliche Genüsse in Aussicht.

Besonders phantastische Wahngebäude kommen zustande in den Fällen, wo Halluzinationen die Nebenrolle spielen und wesentlich Kombinationen und freie Erfindung herrschen. Die Kranken bezeichnen als Quelle ihrer Erkenntnis oft »innere Stimmen«. Sie sind nicht mehr dieselben wie früher, sie sind vertauscht, verwechselt, um für andere, für Verbrecher zu leiden. Ihre Bekannten sind ganz anders gegen sie; im Gespräch und in öffentlichen Reden kommen Sätze vor, durch die sie zum Gespötte aller Leute dastehen; die Zeitungen werden alle anders gedruckt, um sie zu täuschen; Kaiser Wilhelm I. und Moltke sind gar nicht gestorben; Bismarck ist noch Reichskanzler usw. Besonders reich ist die Tätigkeit dieser Kombinationen im Verein mit Erinnerungsfälschungen gewöhnlich bei Kranken mit Überschätzungsvorstellungen. Ein früherer Elementarlehrer behauptete, der eigentliche Friedrich Wilhelm IV. von Preußen zu sein, er habe noch den Thron bestiegen, sei aber dann durch Hofränke vertauscht worden. Er schilderte ganz im einzelnen seine Erziehung, seinen Verkehr mit den Eltern mit seinem Bruder Wilhelm, dem nachmaligen ersten Deutschen Kaiser, beschrieb die Hofempfänge und Truppenbesichtigungen, die er abgehalten habe. Als seinerzeit der Kultusminister von Gossler die betreffende Irrenanstalt besuchte, war der Kranke sehr unzufrieden, daß der Minister keine Audienz erbeten habe, er habe ihn früher mit Wohltaten überhäuft. Oft leben die Kranken sich im Benehmen, in der Redeweise usw. auffallend in ihre Rolle hinein, zwischendurch ist aber der Gegensatz zwischen ihren naiven Vorstellungen und den wahren Verhältnissen sehr groß, wenn z. B. eine vermeintliche Kaiserin den Aufwand ihrer Hoffeste dadurch ins Licht setzen will, daß sie erzählt, sie habe ihren Gästen zur Rückfahrt ganze Pferdebahnwagen vorbehalten lassen. In diesen Fällen fehlen die Sinnestäuschungen oft ganz oder sie beschränken sich auf einzelne bestätigende Zurufe, oder sie stehen mit dem Wahnsystem nicht in Zusammenhang (Halluzinationen von Schwefelgestank usw.). Auffallend ist es, wie viele dieser Kranken sich in der Anstalt ganz leicht in die Ordnung fügen, sich sogar ohne weiteres zur Arbeit bereit finden lassen, zuweilen mit der Begründung, man müsse doch vorläufig etwas zu tun haben, andere Male unter ausdrücklichem Widerspruch. Andere gehören freilich zu den unangenehmsten Anstaltsbewohnern, indem sie beständig Ansprüche im Sinne ihrer vermeintlichen Stellung machen und bei der Nichterfüllung zu Tätlichkeiten schreiten.

Ursachen. Wie erwähnt, entsteht die Paranoia vorzugsweise auf dem Boden abnormer Anlage, die in mindestens drei Vierteln der Fälle ererbt, in den übrigen durch Kopfverletzungen, Gehirnerkrankungen im jugendlichen Alter u. dgl. erworben ist. Die Gelegenheitsursache zum Ausbruch der Krankheit sind häufig die Entwicklungszeit und die Wechseljahre, ferner Frauenkrankheiten, Onanie, Gemütsbewegungen.

Verlauf. Die meisten Fälle beginnen im 3., 4. oder 5. Jahrzehnt des Lebens, zunächst gewöhnlich mit einer Zeit der Vorbereitung, der Ahnungen, der unklaren Verstimmung, die dann häufig durch ein plötzliches »Klarwerden«, zuweilen durch einige deutliche Halluzinationen in die eigentliche Krankheit übergehen.

Nicht selten berühren die Wahnvorstellungen die übrige geistige Tätigkeit zunächst so wenig, daß die Kranken lange Zeit, Monate und Jahre hindurch, ihrem Beruf nachgehen können, innerlich freilich immer auch den krankhaften Gedanken fortspinnend. Man bezeichnete das früher als partielle Verrücktheit, übel genug, weil die Verfälschung der Auffassung und des Urteils unaufhaltsam gegen die andern Gebiete fortschreitet, und tatsächlich die ganze geistige Persönlichkeit erkrankt ist.

Bei einem gewissen Grade der Störung sind dann Zusammenstöße mit der Außenwelt unvermeidlich. Ob nun Halluzinationen in beeinträchtigendem Sinne oder mehr allgemeine Verfolgungsideen, ob Größenwahn auf Grund von Sinnestäuschungen oder von Kombinationen vorliegen — es gibt einen Punkt, wo die Gegensätze mit dem gesunden Leben sich berühren müssen. Häufig gibt dazu die nicht seltene sprunghafte Weiterentwicklung der Krankheit Anlaß. Es hängt dann von der Art des Wahns, vom Charakter des Kranken oder von zufälligen äußeren Einflüssen ab, welche Richtung nun eintritt: Anrufung der Behörden oder Selbsthilfe, harmlose Schutzmittel oder Selbstmord. Oft wechseln die Kranken den Ort, um den unangenehmen Einflüssen zu entfliehen, gewöhnlich ist nach kurzer Zeit alles wieder wie vorher.

Nicht selten treten die Sinnestäuschungen und in unvollständigem Maße auch die Wahnvorstellungen nach einiger Zeit mehr zurück, so daß zuweilen für eine Reihe von Monaten Genesung vorgetäuscht wird. Aber schon die mangelnde Krankheitseinsicht mahnt den Erfahrenen zur vorsichtigen Beurteilung. Mit dem Wiederhervortreten der krankhaften Erscheinungen pflegt dann zunächst die Stimmungsreaktion lebhafter zu werden. Erst im Verlauf von Jahren, manchmal nach Jahrzehnten, nimmt die Gefühlsbetonung ab, indem sich zugleich eine gewisse ethische Schwäche, Gleichgültigkeit gegen andere Menschen, gegen die Vorgänge der Öffentlichkeit usw. zeigt und das geistige Leben sich mehr und mehr auf den Kreis der Wahnvorstellungen beschränkt, die übrigens mit längerer Zeit ebenfalls zerfahrener werden. In andern Fällen führt die Überfülle der Sinnestäuschungen zu einer dauernden sekundären Verwirrtheit. Wohl zu unterscheiden ist davon eine vorläufig unerklärte völlige und dauernde Verwirrtheit der sprachlichen Äußerungen, wobei die Kranken doch zugleich Aufträge sachlich richtig ausführen, sehr gut Karten spielen können (transkortikale Paraphasie).

Die kombinatorischen Formen, die im allgemeinen eine stärkere erbliche Belastung vorauszusetzen scheinen, entwickeln sich demgemäß auch gewöhnlich in etwas früherem Lebensalter, im dritten Jahrzehnt oder gar schon zu Ende des zweiten. Die Angaben der Kranken darüber sind wegen der Erinnerungsfälschungen mit großer Vorsicht aufzunehmen. Der Übergang in geistige Schwäche erfolgt meist noch langsamer als bei den halluzinatorischen Formen. Von diesen steht der verwickeltere »physikalische« Verfolgungswahn, der zur Erklärung der Sinnestäuschungen so phantastische Annahmen macht (vgl. S. 199 f.), den kombinatorischen Formen durch das zeitigere Auftreten nahe, während der Verstand bei ihm schneller zu leiden pflegt. Immerhin bleibt bei allen Paranoischen das Urteil für äußere Verhältnisse, das Gedächtnis und eine gewisse formale Logik meist jahrelang erhalten, so daß die Kranken, solange nicht gerade über den Gegenstand ihres Wahns gesprochen wird, auf den Laien einen »ganz vernünftigen Eindruck machen«. Es wirkt dann oft sehr überraschend, wenn sie durch entsprechende Fragen auf die krankhaften Beziehungen gebracht werden. In zahlreichen Fällen verstehen es die Kranken übrigens vorzüglich, ihre Wahnvorstellungen zu verheimlichen, weil sie die Stellung der Umgebung dazu kennen. (Vgl. S. 29.) Der Gesichtsausdruck gibt hier oft wichtige Hinweise (vgl. Fig. 8 u. 9).

Fig. 8. Paranoia. Finsterer, verschlossener Ausdruck.

Die Kranken halten sich selbst für gesund, oder denken doch, daß die körperlichen Leiden, die sie verspüren, ihnen nur »gemacht« werden. Nur bei einer besonderen Form, der hypochondrischen Paranoia, steht die Annahme einer schweren körperlichen oder geistigen Krankheit im Vordergrunde. Oft auf Grund wirklicher körperlicher Leiden entwickelt sich hierbei der Wahn, ausgehöhlt, teilweise abgestorben, mit Gift angefüllt zu sein, einzelne Teile verloren oder durch Nachbildungen von Holz usw. ersetzt erhalten zu haben. Das unheilbare Krankheitbild, das entweder, bei schwererem Affekt, zum Selbstmord, oder bei geringerem Affekt, bald zur Verblödung führt, ist eine Steigerung der hypochondrischen Züge, die sich bei erblicher Belastung finden (vgl. S. 198), und scheint immer eine solche vorauszusetzen. Die Paranoia der Hysterischen zeichnet sich besonders durch sexuelle Wahnvorstellungen (Notzucht, Schwangerschaft, Liebschaft mit Fürsten) oder durch religiösmystischen Wahn aus.

Fig. 9. Paranoia. (Nach Weygandt.)

Die schon in der späteren Kindheit oder in der ersten Jugend beginnenden Fälle von Paranoia, sog. originäre Paranoia, haben oft etwas Gemeinsames darin, daß sich aus schwereren Erscheinungen der Belastung schon früh allerlei vereinzelte Wahn- und Zwangsanwandlungen (Vorstellungen der Zurücksetzung im Vergleich zu den Geschwistern, Andeutungen von Berührungsfurcht, Zwangshandlungen u. dgl., z. B. Auswählen bestimmter Steine beim Gehen) zeigen, bis schließlich die Ahnung auftaucht, nicht bei den rechten Eltern, sondern vornehmer Leute Kind zu sein. Vermeintliche Ähnlichkeiten, zufällige Äußerungen und Vorgänge erheben den Verdacht zur Gewißheit, und nun kommt es zu phantastischer, kombinatorischer Auslegung, Konfabulation, im Sinne unserer früheren Schilderung (S. 200).

Einen etwas anderen Verlauf nimmt eine Gruppe von Paranoiafällen, wobei sich verhältnismäßig schnell eine erhebliche Geistesschwäche entwickelt. Kraepelin hat sie deshalb als paranoide Formen der Dementia praecox aufgefaßt und von der eigentlichen Paranoia abgetrennt. Er unterscheidet dabei noch wieder die Dementia paranoides und eine zweite Gruppe, die früher von ihm als phantastische Form der Paranoia aufgefaßt wurde.

Die Dementia paranoides entwickelt sich meist nach einer einleitenden Verstimmung, wie sie auch der Dementia praecox vorausgeht, mit einer verwirrten Erregung, die an Amentia erinnert: die Kranken sind erregt, verstimmt, ängstlich von zahlreichen Wahnvorstellungen erfüllt. Sie glauben sich beobachtet, verfolgt, fühlen sich körperlich auf das schlimmste verändert und glauben auch ihre Umgebung ganz anders geworden. Meist sind lebhafte Gehörstäuschungen vorhanden. In der Erregung kommt es oft zu gewalttätigen Handlungen der Kranken gegen sich selbst oder gegen ihre Umgebung, zu Brandstiftung usw. Gewöhnlich tritt bald an die Stelle der Angst und Verzweiflung eine gehobene Stimmung, oft mit den abenteuerlichsten Größenideen, dem Inhalte nach durchaus an den Größenwahn der Dementia paralytica erinnernd. Das Bewußtsein wird allmählich deutlich getrübt, die Umgebung falsch aufgefaßt, namentlich auch infolge von Erinnerungsfälschungen, und die Intelligenz läßt erheblich nach. Sie reden viel, aber in mehr und mehr zusammenhangsloser und verwirrter Sprache, die durch selbsterfundene Worte und Ausdrücke noch unverständlicher wird. Nach längstens 1–2 Jahren ist eine ausgesprochene Verblödung eingetreten. Zuweilen schieben sich in den Verlauf Wiederholungen der anfänglichen Erregung und Verstimmung ein.

Bei der sog. phantastischen Paranoia entwickeln sich, wie Kraepelin ausführt, abenteuerliche Wahnvorstellungen, meist von zahlreichen Sinnestäuschungen begleitet, in mehr zusammenhängender Weise und werden eine Reihe von Jahren festgehalten, um dann entweder zu verschwinden oder völlig verworren zu werden. Eine besondere Rolle spielen dabei meistens die Wahnvorstellungen körperlicher Beeinflussung, die man als physikalischen Verfolgungswahn bezeichnet hat; auch der Besessenheitswahn gehört hierher. Daneben bestehen gewöhnlich mehr oder weniger ausgeprägte Größenwahnvorstellungen. Die Krankheit führt meistens in einigen Jahren unter Zurücktreten und manchmal unter einer gewissen Korrektur der Wahnideen zu geistiger Schwäche; das absonderliche Benehmen deutet gewöhnlich noch auf einen Rest von Wahnvorstellungen hin.

Es ist nicht zu bestreiten, daß diese beiden Formen sich von der gewöhnlichen Paranoia durch ihren baldigen Ausgang in Geistesschwäche und durch das Ausbleiben einer Systematisierung und logischen Verwertung der Wahnvorstellungen erheblich unterscheiden und durch ihren Ausgang der später zu besprechenden Dementia praecox nahestehen.

Die Vorhersage ist in Bezug auf die Heilung bei allen Formen ungünstig; die Wahnvorstellungen treten zwar mit der Zeit, oft erst nach Jahrzehnten, bedeutend zurück, aber dann ist fast immer eine bedeutende Geistesschwäche vorhanden, die allerdings nie die Grade erreicht, wie bei der Hebephrenie und Katatonie. Einzelne Spätheilungen chronisch Verrückter sind nach zufälligen Erkrankungen an Typhus u. dgl. beobachtet. Die Lebensdauer wird durch die Paranoia selbst nicht eingeschränkt, außer durch den auch noch in späten Stadien vorkommenden Selbstmord, der oft ganz unvermutet in sehr überlegter, lang vorbereiteter Weise vorgenommen wird.

Diagnose. Die allmähliche Entwickelung von Wahnvorstellungen mit oder ohne Sinnestäuschungen bei erhaltener Besonnenheit ist das Kennzeichnende. Die Unterscheidung von Melancholie ist S. 129 berührt, über die Differentialdiagnose der Hebephrenie s. den betreffenden Abschnitt.

Behandlung. Die Paranoischen gehören in der ganzen Zeit, wo die Krankheit mit Erregungszuständen oder mit lebhafterer Gemütsreaktion einhergeht, in die Irrenanstalt. Ein Heilerfolg ist allerdings nicht zu erzielen, aber während die Kranken ohne Aufsicht und Anleitung, wie zumeist in den häuslichen Verhältnissen, gewöhnlich bald sehr entartet, in Gewohnheiten und Kleidung nachlässig werden und sich nur in das Netz ihrer Wahnvorstellungen einspinnen, werden sie in einer guten Anstalt durch Ablenkung und Beschäftigung zum großen Teil auf einer gewissen Höhe gehalten, und vielfach fühlen sie sich dort wohler als zu Hause. Nur ein Bruchteil, namentlich viele Kranke mit physikalischem Verfolgungswahn, bewahrt dauernd eine schwere Abneigung gegen die Anstalt, der alle Quälereien zugeschrieben werden. Die ruhigen Paranoischen sind es auch (neben Idioten und Imbezillen) besonders, denen die Wohltat der heutigen möglichst freien Behandlung in den Kolonien und Landgütern der Irrenanstalten zugute kommt. Versucht man dann einmal ihre Entlassung, so leben sie sich zu Hause doch nicht mehr recht ein, der vorhandene mäßige Schwachsinn erschwert ihnen die Selbstfürsorge, oder es treten mit der Rückkehr in die alten Verhältnisse auch die krankhaften Vorstellungen lebhafter hervor. Außerdem bleibt auch bei anscheinend harmlosen Verrückten immer die Gefahr, daß sie durch ein zufälliges Ereignis oder durch eine veränderte Richtung ihres Vorstellungslebens oder durch unzweckmäßige Behandlung zu Selbstmord oder zu gefährlichen Angriffen auf andere usw. getrieben werden. Im ganzen wird also die Ausdehnung der Anstaltspflege auch auf ruhige, nicht »gemeingefährliche« chronische Geisteskranke zu erstreben sein.

2. Manisch-depressives Irresein. (Manie, periodisches und zirkuläres Irresein.)

Noch vor nicht langer Zeit war unter den Formen des Irreseins die Manie allgemein als selbständige Krankheitform anerkannt. Früher galt sie als eine häufige Erkrankung; nachdem man die mit Aufregungszuständen beginnenden Fälle von akuter Verwirrtheit (S. 80) und die manieähnlichen Formen der Katatonie und Hebephrenie abtrennen gelernt hatte, wurde die reine Manie als seltene Krankheit bezeichnet, und neuerdings hat Kraepelin gute Gründe dafür vorgebracht, daß es wahrscheinlich überhaupt keine reine Manie gibt, sondern daß das so bezeichnete Zustandsbild mit den als periodisches und zirkuläres Irresein benannten Krankheitformen zusammengehört, und hat diese ganze Gruppe als manisch-depressives Irresein bezeichnet. Wenn auch die Frage noch nicht spruchreif ist und die Mehrzahl der Autoren noch an dem älteren Begriff festhält, so muß man doch jedenfalls Kraepelin darin beistimmen, daß niemand imstande ist, aus dem Zustandsbild allein zu erkennen, ob ein gegebener Krankheitfall als einfache, als periodische Manie oder als zirkuläres Irresein aufzufassen ist. So erscheint es jedenfalls zweckmäßig, die verschiedenen Formen zusammen zu beschreiben.

Das manisch-depressive Irresein verläuft in einzelnen Anfällen, die entweder die Zeichen einer Manie oder die einer psychischen Depression oder eine Mischung beider Zustände darbieten.

a) Die Manie ist eine geistige Störung, die sich wesentlich in krankhaft beschleunigtem Ablauf der Vorstellungen, zumal ihres motorischen Teiles, und in gesteigerter Gemütserregung, zumal nach der Seite des heiteren oder des zornigen Affekts, äußert.

Die Beschleunigung des Vorstellungsablaufes (der Ideenassoziation) besteht weniger in einem erleichterten und beschleunigten Denken überhaupt, als in einer gesteigerten Lebhaftigkeit, der Sinneswahrnehmungen und besonders der willkürlichen Bewegungen einschließlich der Sprachtätigkeit. Der sensorische und noch mehr der motorische Teil der Gehirnrindenzellen ist in voller Arbeit. Der Kranke sieht alles, was um ihn vorgeht, die geringste Veränderung im Mienenspiel, im Anzug, im Benehmen der Umgebung wird wahrgenommen und ohne Überlegung besprochen. Die gesteigerte Gemütserregbarkeit verwendet je nach ihrer Grundstimmung den Eindruck im heiteren Sinne, unter Witz und Spott, oder im zornigen, unter Schelten und Drohungen. Aber es wird nicht lange dabei verweilt, die Eindrücke jagen sich, und das ruhelose Sprachzentrum hat gleich wieder anderes zu verarbeiten. Zur kritischen Tätigkeit des Verstandes ist keine Zeit, die Vorstellungen verbinden sich nach Gleichklang, Reim, Gleichzeitigkeit und anderen äußeren Beziehungen, die wirkliche Denkleistung ist geringer als im gesunden Zustande. Trotzdem gibt das Gefühl des Alleswahrnehmens und der schlagfertigen Rede, verbunden mit der Empfindung gesteigerter körperlicher Kraft und Gewandtheit, dem Kranken eine sehr hohe Selbstschätzung. Im Anfange der Manie und in ihren leichten Formen, wo die Verstandestätigkeit noch nicht zu sehr durch die Überleistung der anderen Geistesvermögen unterdrückt ist, drängt das gesteigerte Selbstgefühl gern zu gesellschaftlichen Leistungen, die häufig als »Aussichherausgehen« mit Freude begrüßt werden. Der vorsichtige Geschäftsmann ergreift mit Eifer neue Beziehungen, macht große Bestellungen, weil ihm die Aussichten und die eigene Gewandtheit im rosigen Lichte erscheinen, der schüchterne Freund der Einsamkeit fühlt sich verjüngt und lebenslustig und strebt darnach, andere zu beglücken; das junge Mädchen läßt die anerzogene Vorsicht außer acht und bewegt sich z. B. auf der Eisbahn in lebhaftester, prickelnder Unterhaltung allein und ungeniert in einem Kreise von lauter Herren. Gewöhnlich ist in diesen Zuständen das Geschlechtsleben gesteigert, so daß es leicht zu Ausschreitungen kommt; Männer neigen dann wohl noch mehr zu übermäßigem Alkoholgenuß ohne große Rücksicht auf Ort und Umgebung. Dabei führt nun die gesteigerte Gemütserregbarkeit um so leichter zu Anstößen, da die Zunge keine Zügel trägt und alle Witzeleien und Spöttereien ungescheut herausbringt. Im grundlosen Zorn kommt es dann auch zu körperlichen Angriffen auf die Umgebung. Die Sorglosigkeit und die Selbstüberschätzung lassen den Kranken ohne genügende Mittel Reisen antreten, in Gasthäusern große Zechen anlegen u. dgl. m.

Es gibt Fälle, wo die Manie auf diesem Punkte stehen bleibt und dann ganz allmählich wieder zurückgeht: manische Erregung, Hypomanie; meist steigert sie sich aber noch, bis die Redegewandtheit in unsinniges Aneinanderreihen von Worten, Logorrhoe, Ideenflucht, und völlig verwirrtes Schwatzen und Schreien übergeht, von lebhaften Gebärden, lautem Lachen und Händeklatschen, beständigem Umherspringen begleitet. Schimpfworte und unanständige Reden werden auch von Personen bevorzugt, zu deren Gewohnheiten sie sonst durchaus nicht gehören. In den höchsten Graden ist der Kranke gar nicht mehr für die Umgebung zugänglich, er verflicht wohl noch die jedesmaligen neuen Sinneseindrücke in seinen Wortschwall, wird aber damit keineswegs ablenkbar. Der Gesichtsausdruck spiegelt noch deutlicher als vorher die lebhafte Erregung wieder, der Blick wird lebhaft durch beständige Bewegungen der Augäpfel, die Augen glänzen oder funkeln und das Gesicht ist gerötet, weil der Säftezufluß zum Kopfe gesteigert ist, was ja auch dem allgemeinen Ausdruck des freudigen und des zornigen Affektes entspricht (vgl. Fig. 10 u. 12). Das erhöhte Selbstgefühl steigert zugleich die Lebhaftigkeit der Bewegungen, der Kranke schmückt sich mit Blumen oder Blättern, zieht wohl auch der Besonderheit wegen seinen Rock verkehrt an oder drapiert sich mit zerrissenen »umzuändernden« Kleidungsstücken. In seiner Vielgeschäftigkeit pflanzt er Blumen um, zerteilt Pflanzen in Ableger, ohne Rücksicht auf die Sauberkeit des Zimmers, um in der nächsten Minute seiner Vielgeschäftigkeit schon wieder anderen Ausdruck zu geben, zahllose Briefe zu schreiben usw. Die Bedürfnisse werden ohne Beachtung von Schamhaftigkeit und Sauberkeit befriedigt, zumal geschlechtlich erregte Weiber salben ihre Haare mit Speichel, Urin und Kot. Auch erotische oder feindliche Angriffe auf die Umgebung sind nicht selten. Das Gefühl für Ermüdung, Hunger, Kälte usw. ist unterdrückt, der Kranke redet und wirkt Tag und Nacht, schüttet Speisen und Getränke auf den Fußboden, läuft nackt umher. Wertlose Gegenstände werden zwecklos gesammelt: Steinchen, Blätter, Zigarrenreste, fremde Taschentücher, Speisereste usw. füllen die Taschen. Die Rücksichtlosigkeit der Kraftäußerungen hat im Volk die irrige Meinung hervorgerufen, daß der »Tobsüchtige« vermehrte Kräfte habe.

Fig. 10. Manische Erregung. (Nach Ziehen.)

Nicht selten steigert sich die heitere, prahlende Stimmung bis zu ausgesprochenen Größenideen; der Kranke erklärt sich für schwer reich, für den Weltbeglücker, für den Meister in allen Künsten usw., aber er läßt diese Vorstellungen ebenso schnell wieder fallen und spottet binnen kurzem selbst darüber. Zwischendurch schieben sich weinerliche und ängstliche oder, bei der remittierenden Form, apathische Zustände tage- oder wochenlang ein, wenn dem Kranken doch einmal seine Erschöpfung oder der Zwiespalt zwischen seiner gehobenen Stimmung und der Wirklichkeit bewußt wird (vgl. S. 217).

Fig. 11. Dieselbe Kranke wie Fig. 10 im Depressionszustande. (Nach Ziehen.)

Halluzinationen sind selten, die Kranken erzählen wohl manchmal von Tieren oder von Fratzen, die sie gesehen hätten, aber es dürfte sich meist um Aufschneidereien handeln oder um Illusionen, um Falschdeutungen ungenauer Gesichtswahrnehmungen.

Die Körperwärme bleibt im ganzen normal, nur in den schwersten Zuständen mit ununterbrochenem Bewegungstrieb kommen Steigerungen vor, die der Manie als solcher angehören. Der Puls ist sehr wechselnd, auch die Gesichtsröte weicht zeitweise einer blassen Gedunsenheit, das Gewicht sinkt stets nicht unbedeutend wegen des Übermaßes körperlicher Bewegung und wegen unregelmäßiger Nahrungsaufnahme.

Fig. 12. Manische Erregung.

b) Die Depressionszustände bestehen in einer primären psychischen Hemmung und trüber Stimmung. Diese nervöse Depression[7] entwickelt sich häufig so unscheinbar, daß sie der Umgebung gar nicht als eine Krankheit erscheint. In den nachfolgenden Beispielen ist das wohl verständlich. Eine junge Frau, die als Mädchen im Elternhause nichts zu tun brauchte und in jeder Weise verwöhnt wurde, auch reichlichen Verkehr ohne die daran hängenden Unbequemlichkeiten hatte, verliert in der Ehe den Frohsinn, sie wird nicht recht fertig mit den häuslichen Geschäften, nimmt alles schwer, findet schließlich an nichts mehr Vergnügen, und gar ein Dienstbotenwechsel macht sie völlig mutlos. Eine andere kann die Trauer um ein gestorbenes Kind nicht überwinden, sie leidet Monate und Jahre unter dem Kummer, und die Zeit scheint ihn eher zu vergrößern als zu mildern. Eine dritte erleidet dieselbe dauernde Depression nach einem Wochenbett, sie erholt sich nicht davon, obwohl körperlich keine Folgekrankheiten zurückgeblieben sind. Bei anderen wieder gibt schon der Eintritt der Menstruation den Anstoß zu anhaltendem Deprimiertsein. Auch bei Männern ist die Krankheit häufig, nach einzelnen Autoren sogar häufiger als bei Frauen. Hier spielen mehr die Vorgänge des Erwerbslebens eine Rolle als Ursache: Überarbeitung, Fehlschläge im Beruf, Enttäuschungen; zuweilen löst bei Männern wie bei Frauen die Verlobung die Krankheit aus. Auch unglückliche Ehe, durch Verschiedenheit der Charaktere und Lebensanschauungen oder der Interessen oder die fortgesetzten Reibungen mit einer reizbaren oder überhaupt psychopathischen Ehehälfte, gibt für beide Geschlechter nicht selten die Ursache einer krankhaften Depression ab. Je schwerer die erbliche Anlage, um so geringer braucht der äußere Anstoß zur Erkrankung zu sein. Manchmal ist ein solcher in der Tat nicht wohl aufzufinden. Man kann dann z. B. zweifelhaft sein, wieweit eine unzweckmäßige Kur in der heute sehr beliebten Art, mit völlig ungeeigneter Kost, kalten Bädern u. dgl., die Depression direkt hervorgerufen hat oder wegen der Mißempfindungen im Beginne der Depression unternommen worden ist. Jedenfalls hat sie immer einen ungünstigen Einfluß auf das Leiden.

Man kann wesentlich zwei Richtungen der Depression unterscheiden: nach der geistigen oder der Gemütseite und nach der körperlichen Seite.

Die psychische und Gemütsdepression äußert sich in einer Veränderung der normalen Gefühlsbetonungen, meist für alle Eindrücke. Entweder erscheinen sie nur gleichgültig, so daß der Sinn für die gewohnte Tätigkeit und Erholung, für die Familie, für alles, was zum täglichen Behagen gehört, verloren geht und das Gefühlsleben erheblich abgestumpft und die geistigen Fähigkeiten deutlich verringert zu sein scheinen, oder es kommt zu einer direkt schmerzhaften Empfindung bei allem, was sonst erfreulich oder auch gleichmütig aufgenommen wurde. Jeder harmlose Scherz wird wie eine Kränkung empfunden, das Lachen der Kinder tut dem Kranken in den Ohren weh, Musik reizt zu Tränen, das Gespräch der am Fenster Vorübergehenden oder in demselben Straßenbahnwagen Fahrenden ist unerträglich, jede sonst gar nicht bemerkte Unruhe im Hause ruft Aufregung hervor, helles Licht und grelle Farben werden nach Möglichkeit gemieden. Der Umgebung erscheinen die Kranken oft als entsetzliche Nörgler, die sich an allem zu reiben suchen und sich über die Fliege an der Wand ärgern. Besonders groß ist die Empfindlichkeit oft während der Nacht, und da der Schlaf meist sehr gestört ist, besteht hier eine reiche Quelle der Klagen. Handelt es sich mehr um Gleichgültigkeit, so wird gewöhnlich das Erstaunen oder je nachdem die Entrüstung der Umgebung hervorgerufen durch die völlige Untätigkeit und durch die Aufhebung des Sinnes für Ordnung, Reinlichkeit und gesellschaftliche Rücksichten. Es ist auch wirklich überraschend, wie sonst feingebildete und wohlerzogene Kranke in nachlässigem, oft geradezu unanständigem Anzüge vor ihren Angehörigen und auch vor Fremden auftreten, beim Essen rücksichtslos schmatzen, die Speisen auf dem Teller und darüber hinaus verschmieren, in den Zähnen stochern, die Serviette als Nastuch gebrauchen usw. Und dieser Mangel an Anstand wird gewöhnlich um so mehr empfunden, weil der Kranke für sich wegen seiner Reizbarkeit und Verstimmung die allergrößte Rücksicht verlangt. Geringe Leistungen, wie ein notwendiger Brief, werden manchmal zugesagt, aber meist erst nach wiederholter Aufforderung, nicht selten nach stundenlangem Brüten fertig gebracht, und dann oft in einer Ausführung, die nicht den einfachsten Anforderungen entspricht. Alle Aufforderungen, sich zusammen zu nehmen, nützen nichts; auch die Teilnahme an vorgeschlagenen Zerstreuungen wird meist abgelehnt. Das bringt dann wieder den Eindruck hervor, als ob der Kranke seinen Angehörigen nichts gönne. Notwendige Entschlüsse werden immer wieder hinausgeschoben, geändert, ohne Rücksicht auf ihre Geringfügigkeit immer von neuem erörtert.

Die körperliche Depression führt vor allem zu hypochondrischen Gedanken. Zuweilen sind die Beschwerden lokalisiert auf irgend ein Organ und treten so sehr in den Vordergrund, daß die psychische Grundlage völlig übersehen wird. Man vermutet dann einen Magenkatarrh, ein Hämorrhoidalleiden, ein Unterleibsleiden, je nach den zufällig daneben vorhandenen oder durch die Neurose hervorgerufenen Beschwerden; sehr häufige Diagnosen sind natürlich auch Bleichsucht und Blutarmut; manchmal wird wegen der Schwächegefühle und der Gewichtsabnahme eine latente Tuberkulose angenommen. Für den Internisten wie für den Gynäkologen bietet sich auf diese Art ein reicher diagnostischer Tummelplatz. Nicht selten gibt es bei der Unklarkeit der körperlichen Erscheinungen so viel Diagnosen, wie Ärzte den Kranken untersucht haben. Noch schwieriger wird die Sache natürlich, wenn wirklich körperliche Erkrankungen nebenherlaufen, wie z. B. ein Spitzenkatarrh. Die Rückwirkung derartiger Leiden auf den psychischen Zustand ist ja ungemein verschieden, und der tröstende Einfluß einer genauen Untersuchung, einer bestimmten Diagnose und einer neuen Kurvorschrift erweckt oft genug bei Arzt, Patient und Umgebung den Eindruck, daß nunmehr das Richtige gefunden sei. Ein dauernder Erfolg ist damit natürlich nicht zu erzielen. Bald tritt, neben der vielleicht errungenen Besserung einzelner Erscheinungen, die psychische Depression wieder deutlich hervor, oder die Beschwerden suchen eine neue Stelle auf. — In vielen Fällen läßt diese Hypochondrie die Arbeitfähigkeit im Beruf ziemlich unversehrt und bringt auch in dem Gemütsleben keine erheblichen Änderungen hervor, in anderen aber vereint sie sich mit den allerschwersten Hemmungen in intellektueller und in ethischer Hinsicht, so daß für den Nichtsachverständigen die Annahme einer schweren Gehirnerkrankung nahe liegt. Sie wird auch oft genug ausgesprochen, natürlich sehr zum Schaden der Kranken.

Von selbst oder unter dem Einflusse von Kurvornahmen kann die Depression erhebliche Schwankungen aufweisen. Am günstigsten wirken in dieser Richtung alle Maßregeln, die auch sonst dem kranken Nervensystem wohltun, vor allem ein Aufenthalt an einem ruhigen, schönen Orte, eine sehr milde Wasserbehandlung, zuweilen eine leichte Karlsbader Kur usw. Nach einiger Zeit kommt aber immer wieder die Depression zum Vorschein. So kann sich die Krankheit viele Jahre lang hinziehen und bei ungenauer Beobachtung den Eindruck einer periodischen oder doch rezidivierenden Krankheit machen. C. Lange, der bekannte dänische Arzt, hat die periodischen Depressionszustände als eine Äußerung der Gicht aufgefaßt wie ich meine, mit Unrecht; ich halte die in der Tat öfters zu beobachtenden Stoffwechselstörungen mit Verminderung der Oxydationsvorgänge nicht für die Ursache, sondern für die Folge der nervösen Störung. Der Beweis dürfte in den therapeutischen Erfolgen liegen. Dasselbe läßt sich auch gegen die zeitgemäße Neigung anführen, die Depression kurzweg auf eine Autointoxikation vom Magendarmkanal aus zu beziehen. Nach allem, was ich gesehen habe, — und die Zahl der aus entsprechenden Kuren zum Nervenarzt kommenden Kranken ist sehr groß — bringt die Behandlung der angenommenen Magen- und Darmstörungen nur insoweit Besserung, als sie mit einer geeigneten Diätetik des Nervensystems und zumal mit einer Ruhe- und Schonungskur verbunden ist. Sobald diese aufhört, ist meist auch die Depression wieder da, um erst mit der gründlichen Behandlung des Nervenleidens dauernd zu verschwinden.

In der bisher besprochenen Gruppe leichterer Depressionszustände bleibt die Besonnenheit der Kranken vollständig erhalten. Die psychische Hemmung kann aber auch so weit gehen, daß alle geistigen Äußerungen aufgehoben werden und völliger Stupor eintritt. Die Kranken bleiben dann regungslos und stumm im Bett liegen, reagieren auf Anreden und Aufforderungen nicht, nehmen keine Nahrung an oder lassen sie sich besten Falles widerstandslos in den Mund schieben und schlucken sie dann zögernd hinunter, manchmal lassen sie auch Teile davon wieder aus dem Munde herauslaufen. In ihren Bedürfnissen und in der Reinlichkeit müssen sie wie kleine Kinder besorgt werden, wenn sie nicht völlig in Vernachlässigung geraten sollen. Der Gesichtsausdruck läßt meist eine gewisse Ängstlichkeit oder Ratlosigkeit erkennen. Oft werden die Vorgänge der Umgebung gar nicht aufgefaßt, in manchen Fällen ergibt sich aber nach der Lösung des Zustandes, daß sie eine überraschend genaue Erinnerung an alles Vorgefallene haben; sie sagen dann, sie hätten wohl gewollt, aber nicht anders gekonnt.

Eine andere schwerere Form der Depression geht mit depressiven Wahnvorstellungen einher, zumal mit Versündigungs-, hypochondrischem und Verfolgungswahn, wie das für die Melancholie (S. 127) beschrieben ist. Nicht selten kommt es zu eigentümlichen negativen Vorstellungen, der Kranke ist gar nicht mehr vorhanden oder doch kein Mensch mehr, die ganze Welt ist untergegangen, es gibt keine Stadt mehr, keine Eisenbahn mehr, ihr Körper ist von Holz oder von Glas, auch die Personen der Umgebung sind derartig verwandelt usw. Zwischendurch versinken die Kranken auch in diesen Fällen öfters in Stupor.

Je nach der Schwere des Depressionszustandes ist auch das körperliche Befinden gestört. Der Gesichtsausdruck ist trübe und matt (vgl. Fig. 11), die Haltung schlaff, am liebsten liegen die Kranken im Bett, sie klagen über Kopfdruck, Angstgefühle, Beklemmung, Herzklopfen, Schwere und Schmerzen in allen Gliedern. Der Appetit ist meist gering, der Geschmack erloschen, die Zunge belegt, so daß oft fälschlich ein Magenkatarrh angenommen wird; der Stuhlgang ist meist sehr träge, die Harnentleerung verlangsamt. Gewöhnlich geht das Gewicht erheblich zurück.

c) Manisch-depressive Mischformen. Nicht immer sind die manischen und die depressiven Zustände so scharf ausgesprochen und so streng voneinander geschieden, wie es vorhin beschrieben worden ist. Oft schieben sich in die manischen oder in die depressiven Zustände vorübergehend Zustände des entgegengesetzten Krankheitbildes ein, stunden- oder tageweise, oder es kommt, wie Kraepelin betont hat, zu wirklichen Mischungen gleichzeitig bestehender manischer und depressiver Krankheitzeichen. Im Gegensatz zu der echten Melancholie können depressiv gestimmte Kranke mitten aus der trüben Stimmung heraus lächeln, lachen oder Witze machen, und ebenso sind manische Kranke zwischendurch trübe gestimmt und von Verfolgungsideen erfüllt. Endlich hat Kraepelin manische Zustände mit Hemmung und Depressionszustände mit Erregung beschrieben und das eigentümliche Bild des manischen Stupors beobachtet. Zu diesen Zuständen gehören auch die zuerst von Hecker beschriebenen nörgelnden Formen der Manie, wobei die Kranken neben dem erhöhten Selbstgefühl der Manie mißmutige, oft ängstliche Stimmung zeigen, mit allem unzufrieden sind, überall hetzen und kränken und immerfort zu klagen haben. Dieselben Zustände zeigen sich vielfach beim Abklingen manischer Erregungszustände oder beim Übergang von Depressionszuständen in manische Erregung (s. u.).

d) Periodische und zirkuläre Formen. Alle eben beschriebenen Zustände haben eine ausgesprochene Neigung, sich bei denselben Personen im Laufe des Lebens mehrfach einzustellen, und zwar entweder immer in derselben Form, als periodische Manie oder als periodischer Depressionszustand, oder in der Weise, daß Manie und Depression in regelmäßigem Wechsel auftreten: zirkuläres Irresein. In noch anderen Fällen kommt es zu unregelmäßigem Auftreten von einzelnen oder mehrfachen Anfällen von Manie und von Depression. Kraepelin hat mit guten Gründen darauf hingewiesen, daß ein nur einmaliges Auftreten einer solchen Erkrankung kein Grund sein kann, diese seltenen Fälle von der großen Gruppe loszulösen, wie ja auch bei der ausgesucht periodischen Krankheit Epilepsie gelegentlich während des ganzen Lebens nur wenige oder gar nur ein einziges Mal ein Anfall auftritt, und ähnlich verhalte es sich bei anderen Formen des Irreseins, die aus einem gleichmäßigen psychischen Schwächezustande hervorwachsen, bei hysterischen Zuständen, bei Zwangsirresein usw. Die Übergänge von den Formen mit regelmäßiger Periodizität zu denen mit völlig unregelmäßigem Auftreten und Verlauf sind so häufig, daß man auch die vereinzelten Anfälle nur nach dem Grade, nicht nach dem Wesen von den übrigen verschieden halten kann.

Die strenge Periodizität gehört zu den Ausnahmen. Nur vereinzelte Fälle verlaufen so, daß etwa regelmäßig mit jedem Frühling eine manische Erregung oder eine Depression einträte oder etwa der Sommer eine Erregung, der Winter eine Depression brächte und umgekehrt. Die Zwischenzeiten sind vielmehr meistens ganz verschieden lang, die einzelnen Anfälle gleichen sich nur selten photographisch, wie früher oft behauptet wurde, einzelne manische Anfälle beginnen oder schließen mit depressiven Phasen, während diese bei anderen ganz fehlen; manche Depressionen enden mit leichter manischer Erregung, und daß die einzelnen Anfälle oft gemischte Stimmungen bieten, ist vorhin schon mitgeteilt worden. Vorläufig ist man, wie schon eingangs gesagt, aus dem Studium eines einzelnen Anfalles durchaus nicht imstande, etwas darüber zu sagen, ob es sich um eine einmalige Erkrankung handelt, oder ob noch gleichartige oder anders geartete Störungen später folgen werden. In den meisten Fällen ist der erste Anfall ein Depressionszustand verschiedenen Grades; daran schließt sich in etwa gleicher Häufigkeit eine freie Zeit oder ein manischer Zustand, worauf dann die Genesung eintritt. Selten schließt sich hier gleich wieder ein Depressionszustand an, dem nachher wieder eine manische Periode folgt. Es können aber auch mehrere Depressionszustände mit freien Zwischenzeiten aufeinander folgen, ohne daß manische Zeichen auftreten.

Die Dauer der einzelnen Zustände schwankt von wenigen Tagen bis zu Monaten und Jahren, ebenso die Dauer der freien Zwischenzeiten. Allmählich pflegen die Anfälle länger und die Zwischenzeiten kürzer zu werden, so namentlich in den Rückbildungsjahren; nachher wird oft das Verhältnis wieder günstiger. Allmählich macht sich auch in den freien Zwischenzeiten eine gewisse geistige Veränderung geltend, es tritt keine rechte Krankheitseinsicht für die überstandenen Zustände ein, die Leistungsfähigkeit nimmt ab, das Selbstbewußtsein verringert sich oder wird umgekehrt krankhaft erhöht, die Stimmung bekommt etwas Schwankendes. Der neue Anfall beginnt entweder allmählich, so daß die Umgebung aus den bekannten Erscheinungen schon weiß, was bevorsteht, und darnach ihre Vorbereitungen treffen kann; manchmal merken die Kranken es auch selbst und begeben sich in die Anstalt oder ergreifen die Flucht, um die Verbringung in die Anstalt zu umgehen. Oft tritt die neue Erkrankung oder der Übergang in die andere Phase ganz unvermittelt ein, während einer Nacht usw. Der Wechsel in dem Aussehen und im ganzen Wesen der Kranken kann höchst überraschend sein (vgl. Figur 10 u. 11 auf S. 210 f., die dieselbe Person im manischen und im Depressionszustand zeigen). Das richtige Vorgefühl für den herannahenden Zustand hat besonders eine Gruppe von leichteren Depressions- und Erregungszuständen, die Kahlbaum als Cyklothymie bezeichnet hat; sie sollen auch bei langer Dauer die geistigen Fähigkeiten völlig unberührt lassen, während in einer anderen Gruppe, wo Anfälle und Zwischenzeiten kurz dauern und die Anfälle mit schwerer manischer Erregung verlaufen, allmählich ein erheblicher Rückgang der Geisteskräfte zu erwarten ist.

Das Wesen des manischdepressiven Irreseins ist bisher ganz unklar. Man hat zum Vergleich die Menstruation und die epileptischen Anfälle herangezogen, ohne damit eine Erklärung zu bringen. Meynert hat die Theorie aufgestellt, daß z. B. bei allgemeiner Blutarmut auch das Gefäßzentrum in Hirnschenkeln, Pons und Oblongata blutarm sei, daß damit seine Leistung, die Verengerung der Arterien, abnähme und die Arterien des Gesamthirns sich erweiterten: apnoetische Atmungsphase der Rindenzellen mit dem subjektiven Ausdruck der heiteren Verstimmung. Die arterielle Erweiterung beträfe aber auch die Arterien des Gefäßzentrums selbst, dessen Leistung damit wieder hergestellt würde: Genesung. Übermäßige Erweiterung der Arterien im Gefäßzentrum bewirke umgekehrt Überleistung desselben, abnorme Arterienverengung: dyspnoetische Atmungsphase der Rindenzellen mit trauriger Verstimmung und Hemmung des Gedankenablaufs usw. Jedenfalls ist damit nur eine geistreiche Theorie ausgesprochen.

Die Diagnose hat zunächst mit der richtigen Deutung des einzelnen Zustandes zu rechnen, in den Fällen, wo keine früheren Anfälle dagewesen sind, oder wo die Anamnese im Stich läßt. Die Feststellung einer psychischen Depression, die gar nicht oder ungenügend durch nachweisbare Verhältnisse bedingt ist, gehört bei einiger Aufmerksamkeit nicht zu den schwierigen Dingen. Jedenfalls spricht die Erfahrung dafür, daß höchst selten eine nervöse Verstimmung angenommen wird, wo wirkliche Ursachen der Verstimmung auf irgend einem Gebiete vorliegen. Um so häufiger wird der krankhafte Ursprung der Verstimmung übersehen. Ist die Depression als krankhaft erkannt, so sind zunächst die schwereren Erkrankungen auszuschließen, die mit ähnlichen Zuständen beginnen oder verlaufen können. Dahin gehört vor allem die Dementia paralytica in den Formen mit depressiv-hypochondrischem Beginn. Pupillenstarre, Ungleichheit oder Aufhebung des Kniereflexes, häsitierende Sprache und Silbenstolpern, Störungen der Gesichtsinnervation u. dgl. kommen bei einfacher nervöser Depression nicht vor, aber auch vor dem Erscheinen dieser körperlichen Zeichen läßt sich fast immer aus der Intelligenzstörung die Dementia paralytica erkennen. Der einfach Deprimierte klagt über Gedächtnisschwäche, aber die Prüfung ergibt, daß sein Gedächtnis ungestört, daß ihm nur das Nachdenken durch die psychische Hemmung und die Unlustgefühle erschwert ist; der Paralytiker klagt in unbestimmten Befürchtungen, übersieht aber gerade die wirklichen Ausfallerscheinungen und weiß sie immer zu entschuldigen, wenn man ihn darauf hinweist. Trotz aller Depression nimmt er die Äußerungen seiner Krankheit im ganzen leicht, während der einfach Deprimierte in jeder Kleinigkeit eine Stütze für seine Verzweiflung findet. Bei der Beschreibung der Dementia paralytica ist hierauf noch genauer einzugehen. Außerdem bleibt der Paralytiker fast nie bei den einfachen trüben Vorstellungen stehen, er kommt vielmehr gewöhnlich zu widersinnigen oder doch übertriebenen Gedanken, die den Charakter der geistigen Schwäche tragen und mindestens in das Gebiet der Wahnvorstellungen reichen, die bei einfacher Depression nicht vorkommen.

Schwieriger ist oft die Unterscheidung von beginnender Paranoia, solange nämlich die Kranken sich über die neuen Empfindungen und Vorstellungen noch im unklaren sind und mit der Aussprache zurückhalten. Bei genauer Beobachtung läßt sich aber meist bald erkennen, daß der Paranoiker nicht einfach traurig und gehemmt ist, sondern einen mißtrauischen, beobachtenden, trotzigen Zug hat, worin sich die beginnenden Beeinträchtigungsvorstellungen widerspiegeln. Bei der Dementia praecox in ihren verschiedenen Formen finden sich neben der Depression regelmäßig von vornherein schwachsinnige Züge, Albernheiten, Andeutungen von körperlicher Spannung oder Sonderbarkeit, kein deprimierter, sondern schlaffer oder sonstwie veränderter Gesichtsausdruck.

Von der Melancholie unterscheiden sich die hier behandelten Depressionszustände ohne weiteres durch das Alter der Kranken, wenn sie vor den klimakterischen Jahren beginnen (vgl. S. 127). Nicht so leicht sind die Depressionszustände zu trennen, die erst in den Rückbildungsjahren beginnen. Sie haben gegenüber der echten Melancholie im ganzen den rascheren und günstigeren Verlauf, sie zeigen mehr Hemmung und Verlangsamung der Willenshandlungen gegenüber der ängstlichen oder reizbaren Verstimmung der Melancholie. Deutlicher noch sprechen für die Depressionszustände des manisch-depressiven Irreseins Andeutungen von manischer Erregung, Ideenflucht, Selbstüberschätzung usw., die natürlich der echten Melancholie nicht zukommen.

Die leichteren Formen der Depression werden, wie schon angedeutet (vgl. S. 214), leicht für Neurasthenie oder Hysterie gehalten. Die gleichmäßige trübe Stimmung, die nicht gerade von den körperlichen Beschwerden der Neurasthenie oder von dem hysterischen Befinden abhängt, wohl aber gelegentlich von manischen Anklängen durchbrochen wird, die zu der sonstigen Gebundenheit in auffallendem Gegensatze stehen, ist das für den Depressionszustand Entscheidende.

Auch die manischen Zustände werden oft übersehen. Ihre geringeren Grade gelten wohl geradezu als Zustände besonders guter Gesundheit, namentlich wenn sie mit leichten Depressionszuständen abwechseln, die dem Laien und dem Kranken selbst eher als krankhaft erscheinen. Schwerere manische Erregungen können mit den Erregungszuständen der Katatonie und der Dementia paralytica verwechselt werden; die Unterscheidung ist bei diesen Krankheiten behandelt. Sie kann auch dadurch Schwierigkeiten bieten, daß bei beiden Krankheiten ebenfalls ein Wechsel zwischen Erregungs- und Depressionszuständen vorkommt, also eine einfache zirkuläre Störung vorgetäuscht werden kann. Immer ist für die manische Erregung die deutliche Ideenflucht und die Ablenkbarkeit der Vorstellungen kennzeichnend; das unterscheidet sie auch von den epileptischen Dämmerzuständen, die sonst mit den verwirrten manischen Erregungen eine gewisse Ähnlichkeit haben. Auch den hysterischen Aufregungszuständen fehlen Ideenflucht und Ablenkbarkeit.

Am größten sind, wie Kraepelin ausführt, die diagnostischen Schwierigkeiten naturgemäß bei den noch wenig bekannten Mischzuständen, der Manie mit Denkhemmung und dem manischen Stupor. Erstere wird von den Erregungszuständen Imbeziller durch die Ideenflucht, die Unbesinnlichkeit der Kranken und ihre tobsüchtigen Handlungen bei geringer Unruhe unterschieden; im manischen Stupor widerstreben die Kranken aus Gereiztheit, nicht aus einfachem Negativismus, sie beachten die Umgebung und reagieren darauf, während die Katatonischen stumpf oder absichtlich gleichgültig sind.

Behandlung. Ob die Lebensweise und die äußeren Verhältnisse einen Einfluß auf die frühere oder spätere Wiederkehr und auf die Schwere der einzelnen Anfälle des manisch-depressiven Irreseins haben, ist sehr zweifelhaft. Auch bei dauernder Anstaltpflege sieht man die Anfälle, soweit sie früher bestimmte Zeiten hatten, ebenso regelmäßig wiederkehren. Gegen die manischen Anfälle ist empfohlen, bei den ersten Anzeichen umschlagender Stimmung, die dem Anfall vorhergehen, große Gaben Bromsalze, 12,0–15,0, zu reichen, oder größere Morphiummengen, 0,03, einzuspritzen, oder endlich in der Zwischenzeit Atropin einzuspritzen (Hitzig).

In den Depressionszuständen geringeren Grades werden gewöhnlich alle Mittel und Methoden angewendet, womit man neuerdings gegen nervöse Zustände kämpft. Hat die Depression ihre Zeit gedauert und hört damit von selbst auf, so sind die Kranken meist der Meinung, daß sie durch ihre eigene Energie oder durch die unternommenen Reisen geheilt worden wären. Viele von diesen Fällen füllen die günstigen Statistiken der Wasserheilanstalten und der modernen Anstalten mit Arbeitkuren. Wenn der Kranke mit dem Nachlassen der Depression wieder anfängt, gern zu arbeiten, nimmt man an, daß die Arbeit ihn geheilt habe. Ist eine Anzahl von Anstalten besucht, wie das bei der langen Dauer der Krankheit oft vorkommt, so wird natürlich der letztbesuchten der Ruhm zuteil, oft nur so lange, bis die Schwankung zum Besseren wieder vorüber ist. Ähnlich geht es mit den Kranken, die in Frauen-, Magen-, Stoffwechsel- oder sonstwie ärztliche Kuren kommen. Bei der unbestimmten Dauer der Krankheit wäre es schwer, ein wirkliches, sachliches Urteil zu gewinnen, wenn nicht die von mir gerade für die einfachen Depressionszustände dringend empfohlene Opiumkur als wirkliches Heilmittel dadurch erwiesen würde, daß sie (richtige Diagnose vorausgesetzt) wohl ausnahmslos in 2–3 Monaten zu einer völligen und oft endgültigen Heilung führt. In leichteren Fällen kommt man auch hier mit dem Kodein aus (vgl. S. 60). Neben der Arzneibehandlung, die hier entschieden als spezifische Kur an die erste Stelle tritt, sind Bettruhe für die erste Zeit, milde Wasserbehandlung und geeignete Ernährung, wie im vierten Abschnitt angegeben (S. 118 f.), unentbehrliche Hilfsmittel. Sobald der krankhafte Affekt verschwunden ist, kann man die Patienten fast immer ohne Mühe an eine Tätigkeit gewöhnen, die ihren Kräften angemessen ist. Am meisten Schwierigkeit macht das in den alten, ganz verschleppten Fällen, wo eine vieljährige Depression die Kranken ganz von der Idee der Arbeit entwöhnt hat. Hier mag dann wohl ein Arbeitsanatorium wünschenswert sein. Über ihre dauernden Erfolge ist mir nichts bekannt geworden.

Die Behandlung der Manischen ist nur in einer Anstalt richtig durchführbar. Auch in dem besteingerichteten Hause ist es unmöglich, die Kranken vor den sie erregenden Einflüssen der Außenwelt und der gewohnten Umgebung zu bewahren und ihre krankhaften Handlungen ohne gewaltsame Beschränkung unschädlich zu machen. Im Anfange der Krankheit ist es bei der Unternehmungslust der Kranken meist nicht schwer, sie zu einem Ausflug nach einer Anstalt zu bereden und ihnen an Ort und Stelle klar zu machen, daß eine ärztliche Behandlung ihrer Nervosität u. dgl. wünschenswert sei. Leider wird der Zustand gewöhnlich erst dann richtig beurteilt, wenn schwere Erregung eingetreten ist. Dann ist eine gewaltsame Verbringung, sogar unter Anwendung einer Zwangsjacke, manchmal nicht zu umgehen, in den meisten Fällen wird es aber auch nun noch genügen, wenn Eltern oder sonstige Achtungspersonen mit der nötigen Bestimmtheit aussprechen, daß man nach ärztlichem Rat den Aufenthalt in einer Heilanstalt für notwendig halte und erforderlichen Falles notgedrungen Gewalt brauchen werde. Die Anwesenheit reichlicher Hilfskräfte erspart dabei meist wirklichen Zwang.

Für die Behandlung selbst ist Ruhe die Hauptsache. Der Manische gehört ins Bett. In der Anstalt wird man zunächst versuchen, die Bettbehandlung in einem gemeinsamen Krankensaale durchzuführen, vielfach wird das aber vereitelt, weil der Kranke durch die Vorgänge in seiner Umgebung gereizt wird und seinen Übermut an den Genossen ausläßt. Dann ist es ratsam, ihn allein, in einem größeren Raum unter Aufsicht zu Bett liegen zu lassen. Von der Isolierung im kleinen Einzelraum (üblerweise vielfach Zelle genannt) ist so viel wie irgend möglich abzusehen, weil dabei leicht Unsauberkeit und andere schlechte Gewohnheiten einreißen. Freilich kommt man nicht immer darum weg. Dann sind glatte, aber möglichst wenig unfreundliche Räume mit Strohsack oder Matratze und sogenannter unzerreißbarer Decke, Nachtgeschirr aus gepreßter Pappe usw. unentbehrlich. Es muß aber immer wieder versucht werden, den Kranken an ein besseres Lager, an ein besser ausgestattetes Zimmer zu gewöhnen. Man lasse lieber ein paar Decken und Bezüge zerreißen, als den Kranken das Gefühl der Fürsorge entbehren. Luft, Licht, Reinlichkeit, gute Nahrung und Erfüllung aller unschädlichen Wünsche, auch wenn sie überflüssig erscheinen, sind selbstverständlich freigebig zu gewähren. Der Arzt hat durch ruhiges, freundliches Auftreten bei taktvollem Ausweichen gegenüber den höhnenden und anreizenden Äußerungen des Kranken oft doch großen Einfluß auf ihn.

Das beste Hilfsmittel bei schweren Erregungen ist das erst im letzten Jahrzehnt allgemein bekannt gewordene Dauerbad (vgl. S. 57). Kranke mit der heftigsten tobsüchtigen Erregung, bei denen die Isolierung unmöglich erscheint, werden im vielstündigen, nötigenfalls Tag und Nacht fortgesetzten Bade von 34°C durchaus erträglich und allmählich beruhigt. Das Badezimmer muß so eingerichtet und die Pfleger oder Pflegerinnen müssen so gekleidet sein, daß es nichts ausmacht, wenn die Kranken anfangs oder zwischendurch etwas stürmisch mit dem Wasser umgehen.

Beim Gebrauch der Dauerbäder kann man die beruhigenden Arzneimittel fast immer entbehren. In der Privatpraxis, bevor die Kranken der Anstalt übergeben werden und für den Weg dahin, ist das beste Mittel das Skopolamin (S. 61). Man kann es geradezu als Reagens für Manie bezeichnen. Man gibt es am besten innerlich, zu 0,0005–0,001–0,002! pro dosi und nötigenfalls mehrmals täglich. Was in der Literatur von üblen Wirkungen des Mittels gesagt worden ist, bezieht sich auf die subkutane Anwendung, die viel stärker wirkt und Benommenheit, taumelnden Gang, Akkommodationslähmung hervorruft. Man greift also nur im Notfall dazu, hauptsächlich wenn der Kranke das völlig geschmacklose und daher leicht in jedem Getränk unterzubringende Mittel auf keine Weise einnimmt. Man gibt dann nur die Hälfte der innerlichen Dosis. Manchmal kann man auch nur dadurch das Dauerbad durchführbar machen, daß man zu Anfang nebenher Skopolamin gibt.

Läßt die Erregung nach, so kann man die Kranken täglich einige Stunden aufstehen und im Garten spazieren gehen lassen. Besteht zugleich noch Schlaflosigkeit, so gibt man zweckmäßig und auch mit guter Wirkung für den nachfolgenden Tag abends Trional, Sulfonal und vielleicht noch besser Dormiol oder Veronal. Die beiden letzteren kann man auch bei Tage in kleinen Gaben als Beruhigungsmittel reichen, zumal im Abklingen der Erregung. Für die ganz verschleppt verlaufenden Erregungen hat Jolly systematische Anwendung von Opium empfohlen.

3. Dementia praecox, Jugendirresein. (Dementia simplex, Hebephrenie, Katatonie.)

Kahlbaum hat zuerst erkannt, daß unter den als Melancholie, Manie oder Paranoia mit Ausgang in Verblödung aufgefaßten Krankheiten eine große und häufige Gruppe gemeinsame klinische und prognostische Züge aufweist, die hinreichenden Grund geben, sie jenen früher so viel umfassenden Begriffen zu entziehen und sie in einen gemeinsamen Rahmen zusammenzufassen. Sein Schüler Hecker beschrieb 1871 die Hebephrenie, Kahlbaum selbst 1874 die Katatonie, und in den letzten Jahren hat Kraepelin diese beide Formen nebst der einfachen Verblödung jugendlicher Individuen unter dem gemeinsamen Namen Dementia praecox als besondere, nahe zusammengehörige Krankheitgruppe mit schlagenden Gründen erwiesen.

Ihre gemeinsamen Eigenheiten bilden Entstehung auf Grund erblicher Anlage, der Verlauf unter eigentümlichen Verblödungserscheinungen und die im ganzen ungünstige Prognose. Misch- und Übergangsformen zwischen den drei Arten sind nicht selten. Im wesentlichen kann man folgende Bilder für die einzelnen Formen aufstellen.

a) Die Dementia simplex, der primäre konstitutionelle Schwachsinn.

In den der Pubertät folgenden Jahren, seltener erst im dritten Lebensjahrzehnt, stellt sich ohne auffallende Erscheinungen ein gewisser geistiger Rückgang ein. Oft handelt es sich um mäßig begabte oder von vornherein leicht imbezille Menschen, die bis dahin durch Fleiß und Anstrengung ihre Unvollkommenheit verdeckt hatten, andere Male um anscheinend besonders begabte Menschen. In dem Alter, wo bei anderen die selbständige, bewußte Arbeit und die Bildung des Charakters anfängt, versagen ihnen die geistigen Kräfte. Statt vorwärts zu kommen, versinken sie in dumpfes Brüten, verlieren das Interesse an der Arbeit und die Übersicht über abstrakte Verhältnisse. Nicht selten machen sich erhebliche ethische Defekte geltend; die Kranken lügen und betrügen, ergeben sich der Onanie, quälen Tiere und Menschen, verbummeln und werden auch bei günstigen äußeren Verhältnissen zu Vagabunden. Die Stimmung ist meist reizbar, abwechselnd kleinmütig und zornig, in manchen Fällen überaus albern. Im Laufe der Jahre kommt es zu völligem Aufhören der geistigen Antriebe, die Kranken sprechen nicht mehr und rühren sich nur, soweit sie angetrieben werden, und führen ein rein vegetatives Leben. Trotzdem zeigt sich, wenn sie zum Sprechen zu bewegen sind, daß sie ihre früher erworbenen Kenntnisse behalten haben. Je nach dem Grade ihres Schwachsinns bilden diese Kranken einen großen Teil der Insassen der Arbeitshäuser oder der Pflegeanstalten.

b) Die Hebephrenie.

Bei dieser Form tritt der geistige Rückgang nicht so unvermerkt ein, sondern unter den Erscheinungen einer subakuten, seltener akuten Geistesstörung. Gewöhnlich beginnt sie mit einem Depressionszustande. Die Kranken klagen über Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Schwindelgefühl, auch wohl über Gleichgültigkeit gegen alles, was sie sonst bewegt hätte, trübe und freudige Vorfälle. Allmählich stellt sich Niedergeschlagenheit ein, Angstgefühle treten auf, meistens auch bald Sinnestäuschungen, allerlei Visionen, unbestimmte Geräusche, üble Gerüche und schlechte Geschmacksempfindungen. Weiterhin hören sie sich beschimpfen oder bedrohen und fühlen sich körperlich verändert. Dann treten Wahnvorstellungen hinzu, manchmal die Sinnestäuschungen überwiegend. Weibliche Kranke glauben schwanger zu sein, andere glauben sich verhext, entehrt, körperlich zerstört, vergiftet, Männer fühlen, wie ihnen der Samen abgezogen wird, oder glauben, in ein Weib verwandelt zu sein. Vielfach treten Versündigungsvorstellungen auf. Früher oder später kommen auch Größenideen vor, nicht selten in der abenteuerlichsten Weise und an die dementen Größenvorstellungen der Paralytiker erinnernd. Das Unsinnige der Wahnvorstellungen gibt meist einen deutlichen Hinweis auf die Krankheitform. Trotzdem fühlen sie sich oft selbst krank und behalten eine gewisse Besonnenheit und Ordnung der Gedanken und des Benehmens, nur zeitweise tritt unter manischen Erregungen stärkere Verwirrtheit und Unklarheit auf, mit Verkennung der Umgebung und ihrer Personen. Die früher erworbenen Vorstellungen und Erinnerungen bleiben meist erhalten, aber die neuen Eindrücke werden wohl gemerkt, aber nicht verwertet, sie können und wollen nichts mehr lernen und nichts mehr leisten. Ihr Handeln ist teils von Trägheit, teils von albernen Antrieben geleitet. Zuweilen begehen sie ganz unsinnige Handlungen, entkleiden sich auf der Straße, drängen sich mit törichten oder unanständigen Anforderungen in fremde Häuser, lachen beständig oder in endlosen Anfällen, prostituieren sich geschlechtlich, begehen im Heere die auffälligsten Ausschreitungen oder gehen einfach davon. Auch schwere Angriffe auf irgend welche Personen, ohne den leisesten Grund, werden beobachtet. In Rede und Schrift tritt oft eine starke Verworrenheit hervor, sie sprechen geziert, mit absichtlicher Verdrehung der Wörter oder in gesuchten Ausdrücken, unter beständiger Wiederholung gleichgültiger oder selbstgeschaffener Wortverbindungen, aber unter Beibehaltung eines geordneten Satzgefüges, das den sinnlosen Inhalt auf den ersten Blick noch verschleiert. Auch in der äußeren Anordnung verraten die Schriftstücke den krankhaften Charakter: die Buchstaben weisen eigentümliche Schnörkel auf, die Schriftart wechselt in demselben Briefe mehrmals ohne Bezug auf den Inhalt, Ausrufungs-, Fragezeichen und Unterstreichungen sind wie verstreut in die Aufzeichnungen. Durch unregelmäßiges Essen kommen die Kranken zunächst oft sehr herunter, später sind sie oft geradezu gefräßig und daher in sehr gutem oder überreichem Ernährungszustande. Allmählich stellt sich in der Mehrzahl der Fälle, nach Kraepelin bei etwa 75% der in die Anstalten gelangenden Kranken, tiefe Verblödung ein, teils unter völligem Verlust der menschlichen Gewohnheiten, teils unter einer oberflächlichen geistigen Regsamkeit, die durch läppisches oder verwirrtes Reden, bizarre Angewohnheiten, eigentümliche Bewegungen, Neigung zum Zupfen an den Kleidern oder Gliedern, Neigung zum Zerreißen oder Schmieren, Onanieren, eintönige Selbstbeschädigungen usw. ein krankhaftes, schwachsinniges Gepräge erhält. Dieses Benehmen kann sich durch Jahrzehnte unverändert erhalten. Zwischendurch können dann noch wieder Andeutungen der früheren Erregungszustände, der Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen auftauchen. Eine größere Anzahl der Kranken kann unter Anstaltspflege eine gewisse Haltung bewahren, mechanische Arbeit leisten, an den Anstaltsvergnügen teilnehmen usw. Nur ein sehr kleiner Teil, nach Kraepelin etwa 8%, kommt zur Genesung in dem Sinne der bürgerlichen Lebensanforderungen bescheidener Kreise.

c) Die Katatonie.

Als Katatonie oder Spannungsirresein hat Kahlbaum ein Krankheitbild gezeichnet, das der Reihe nach die Erscheinungen der Melancholie, der Manie, des Stupors und bei ungünstigem Verlaufe auch der Verwirrtheit und des Blödsinns bietet und sich daneben durch motorische Krampf- und Hemmungserscheinungen auszeichnet. Die Mehrzahl der Fachgenossen hat sich lange gesträubt, das Bild in seiner ganzen Ausdehnung anzuerkennen, vielmehr glaubte man, die katatonischen Symptome ganz verschiedenen Krankheitformen zuschreiben zu müssen, insbesondere der Amentia, der Paranoia, dem periodischen und zirkulären Irresein usw. Insbesondere durch die Bemühungen von Neisser (1887) und neuerdings vor allem der Kraepelinschen Schule ist gegenwärtig die Frage als dahin entschieden anzusehen, daß in der Tat die Kahlbaumsche Schilderung im wesentlichen zutrifft, daß die katatonischen Erscheinungen eine klinisch und prognostisch einheitliche Gruppe ausmachen und daß sie endlich der Hebephrenie und der einfachen Verblödung des Jugendalters nahestehen. Die Katatonie bildet somit einen wichtigen Teil der von Kraepelin aufgestellten Gruppe der Dementia praecox.

Die Katatonie beginnt gewöhnlich mit einem Vorstadium von allgemeinem nervösen Übelbefinden, das zuweilen monatelang anhält, manchmal nur durch Mattigkeit, Unlust, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, wilde Träume ausgezeichnet, manchmal mit einem oder mehreren deutlichen Depressionszuständen durchsetzt ist. Weiterhin stellen sich dann, nicht selten unter Ohnmachten oder vereinzelten Krampfanfällen von epileptoider Art, Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen ein. Die Kranken sehen religiöse oder Teufelsbilder, wilde Tiere, Flammen, Hölle und Gräber, abgehackte Köpfe und Würmer im Essen, hören Musik, Lärm und Bedrohungen, Reden, Stimmen allerart, spüren elektrische Ströme im Körper usw.; halten sich für verloren, sündig, vom Teufel besessen, glauben den Weltuntergang gekommen, fürchten hingerichtet oder gemartert zu werden, fühlen sexuelle Schändungen und Verlockungen und glauben ihren Körper auf die wundersamste Art zerstört und verändert. Meistens erst später kommen Größenideen hinzu und stehen dann beglückend im Vordergrunde: die Kranken sind ungeheuer reich, berühmt, in den höchsten Stellungen, Christus und Gott, die Frauen sind ebenfalls reich und vornehm, gehen mit hohen Verlobungen und Heiraten um, bestellen Hochzeitmähler usw. Fast immer ist bei beiden Geschlechtern die sexuelle Erregung sehr groß und von rücksichtslosem Ausdruck. Die Handlungen vollziehen sich ganz im Sinne dieser Wahnvorstellungen, die Kranken begehen Ausschweifungen, beten viel, fangen auch wohl an, den Gottesdienst zu stören; andere machen Selbstmordversuche oder gefährliche Angriffe auf ihre Umgebung. Im Gespräch zeigen sie sich verkehrt und voller Widersprüche, sie verkennen alle Personen, fassen aber doch gut auf und begrüßen daher die Personen immer mit derselben verkehrten Bezeichnung. Die Erinnerung an die Vergangenheit ist ungestört, sie erzählen oft beständig davon.

Entweder aus diesem Vorstadium, das den Hauptzügen der Hebephrenie sehr ähnelt (vgl. S. 227), oder ganz ohne bemerkbare Vorboten, aus voller Gesundheit heraus, entwickeln sich dann die kennzeichnenden Zustände der Katatonie: der katatonische Stupor und die katatonischen Erregungszustände. Jeder von beiden Zuständen kann den Anfang machen.

Der katatonische Stupor unterscheidet sich von dem gewöhnlichen Stupor (vgl. S. 216), der eine allgemeine Erschlaffung darstellt, sehr wesentlich durch die Erscheinungen starrer motorischer Gebundenheit. Die Kranken nehmen bestimmte, oft sehr eigentümliche Haltungen und Stellungen ein und behalten sie Tage, Wochen, ja Monate unverändert bei. Sie liegen oder stehen bildsäulenartig oder in den verzwicktesten Stellungen und Haltungen da, vielleicht den Kopf oder den Oberkörper zum Bett hinaushängend, lassen sich in solcher Haltung steif in die Höhe heben, knieen so lange auf einer Stelle, bis sie Gelenkentzündungen bekommen, falten die Hände bis zum Druckbrand. Das Gesicht ist maskenartig starr, die Augen sind geschlossen und fest zusammengekniffen, oder starr weit geöffnet, die Pupillen weit, der Lidschlag erfolgt sehr selten. Beim Versuch, dem Kranken die Augen zu öffnen, rollt er die Augäpfel stark nach oben. Die Lippen werden oft rüsselartig zusammengeschoben, Schnauzkrampf. Gibt man dem Kranken Nahrung, so klemmen sich seine Kiefer fest zusammen. Jedes Glied leistet dem Versuch, es zu bewegen, starken Widerstand und nimmt nach passiver Beugung mit Federkraft die alte Stellung wieder ein. Man bezeichnet dies widerstrebende Verhalten als Negativismus. Wenn die Kranken zum Gehen zu bewegen sind, tun sie das oft in der sonderbarsten Weise, auf den Zehen, mit gestreckten Knien, auf dem äußeren Fußrande, unter sonderbarer Drapierung des Hemdes oder der Kleider, auch wohl rutschend oder springend, meistens langsam und steif, manchmal ruckweise und schnellend.

Gewöhnlich sprechen die Kranken in diesem Zustande gar nicht oder nur einzelne Worte, lispelnd und flüsternd, sie beantworten keine Frage, reagieren auf keine Berührung oder Reizung, lassen sich nicht zum Schreiben bewegen. Nicht selten hat man aus ihrem Mienenspiel den Eindruck, als ob sie sprechen oder reagieren wollten, aber nicht können. Auch darin zeigt sich dieser Negativismus, daß sie vielfach das Gegenteil von dem tun, was vernünftig wäre: keine Kleider dulden, sich neben das Bett legen, Kleider und Betten verkehrt anwenden, fremde Betten aufsuchen usw. Kranke, die hartnäckig ihre Nahrung zurückweisen, verzehren öfters mit Gier die für andere hingestellten Speisen. Auch zur Entleerung des Harns und Stuhlganges sind sie nicht zu bewegen, solange sie auf dem Klosett sind oder das Nachtgeschirr vor sich haben; unmittelbar darauf lassen sie alles ins Bett. Auch den Speichel und bei Schnupfen den Nasenschleim lassen sie achtlos herunterlaufen, zuweilen spucken sie auch rücksichtslos um sich.

Fig. 13. Katatonikergruppe. (Nach Kraepelin.)

Manchmal wird der Negativismus zeitweise durch Katalepsie ersetzt. Die Glieder nehmen dabei die bekannte wächserne Biegsamkeit an und behalten längere Zeit die gegebenen Stellungen bei. Figur 13, aus Kraepelins Lehrbuch, zeigt eine Gruppe solcher Kranken photographiert. In diesen Zuständen haben die Kranken auch die Neigung, Worte oder Gebärden der Umgebung nachzuahmen usw. Zwischendurch kommen auch vereinzelte plötzliche Bewegungen, Schimpfen, Schreien, Krähen oder Singen vor, auch unvermutete Gewalthandlungen sind nicht selten.

Fig. 14. Manierierte katatonische Schrift. (Nach Weygandt).

Die katatonischen Erregungen haben ihre Eigentümlichkeit in stereotypen Wort- und Bewegungsäußerungen. Die Wortstereotypie oder Verbigeration besteht in der beständigen Wiederholung derselben Worte oder Sätze, oft verstümmelter Worte oder ganz sinnloser Silbenverbindungen oder einzelner Buchstaben in immer derselben rhythmischen Betonung, schreiend, flüsternd oder singend, nur durch zufällige Einwirkungen manchmal etwas umgeändert. Dazwischen heulen, brüllen, kreischen und johlen sie, lachen unmäßig, auch gewöhnlich in rhythmischer Weise. Auch in der Schrift zeigt sich die Stereotypie in der beständigen Wiederholung derselben Wörter, Buchstaben, Zahlen und Schnörkel, in sonderbarer Schrift und Interpunktion, in eigentümlicher Anordnung der Niederschrift und seltsamen Zeichnungen (vgl. Fig. 14). Die stereotypen Bewegungen zeigen sich in starrer Haltung, z. B. in der Stellung des Gekreuzigten, oder in merkwürdigen Bewegungen. Die Kranken drehen sich mit großer Schnelligkeit um sich selbst, wälzen sich im Zimmer umher, schlagen mit Armen und Beinen um sich, nicht selten kommen ähnliche Bilder wie im großen hysterischen Anfall zustande. Oft machen sie unaufhörlich taktmäßige Bewegungen, trommeln mit den Fäusten, stampfen mit den Füßen auf, alles in seltsam veränderter, zweckloser Weise, ohne Beziehung zur Umgebung oder zu irgend welchen Vorstellungen, aber ohne jede Rücksicht auf Beschädigung ihrer selbst oder der Umgebung. Zwischendurch folgen sie allerlei plötzlichen Antrieben, stürzen sich mit dem Kopf voran ins Bett oder in die Stube, klettern auf Tische und Öfen, stellen sich in das Klosett, rennen in bestimmter Richtung oder in sonderbaren Schlangenlinien im Zimmer umher, tanzen, greifen die Umgebung an oder kratzen sich selbst, beißen sich Lippen und Zunge ab, beißen sich in den Arm usw. Sie urinieren und defäkieren überall hin, verzehren die Ausleerungen, suchen Spucknäpfe auszutrinken, spucken sich ins Essen usw. Auch ihre geschlechtliche Erregung äußern sie in der rücksichtslosesten Weise.

In vielen Fällen schieben sich die Äußerungen der katatonischen Erregung und des katatonischen Stupors regellos abwechselnd durcheinander, oder es kommt in einer der beiden Formen, die längere Zeit anhält, vorübergehend zur Einschiebung von Äußerungen der anderen Form. Nicht selten werden die Erregungen durch epileptiforme Anfälle ersetzt, andere Male gleichen sie zum Verwechseln den großen hysterischen Anfällen (vgl. S. 138). Das Bewußtsein ist auf der Höhe der Erregungen immer tief getrübt, trotzdem werden Einzelheiten aus der Umgebung aufgefaßt und in der Erinnerung behalten, wenn auch oft wahnhaft gedeutet. Bei leichterer Erregung besteht oft ein gewisses Krankheitgefühl, die Kranken fühlen sich verändert und sind sich über das Zwingende und und Unsinnige ihrer Antriebe bis zu einem gewissen Grade klar. Auch nach dem Aufhören des Stupors äußern sie sich oft in ähnlichem Sinne, aber ohne rechtes Verständnis für die Schwere der Zustände, sie scheinen sich nie besonders darüber zu wundern, sondern berichten einfach, es sei so gewesen.

Verlauf und Ausgänge. In der Mehrzahl der Fälle schwinden allmählich die Erregung oder der Stupor und machen einem eigenartigen Blödsinn Platz; der Verstand ist ausgebrannt, es wird nichts Neues mehr gelernt, es besteht keinerlei wirkliches Interesse und kein Gefühl für die gegenwärtige Lage. Im Anstaltsleben kommen die Kranken so mit fort, sie nehmen an der Arbeit teil, soweit sie mechanisch zu erledigen ist, können auch noch Karten spielen, wenn sie es früher gelernt hatten, stehen aber im ganzen auf dem Standpunkte eines Kindes. Ein großer Teil der Kranken erreicht aber diese relative Ordnung nicht, sondern bleibt abweisend, unbeeinflußbar, unzugänglich, oder aber reizbar und unruhig; diese Kranken zeichnen sich auch äußerlich kennbar dadurch ab, daß sie die stereotypen Haltungen und Bewegungen beibehalten und sie zu dauernden Manieren ausbilden. Sie stehen Tag für Tag in derselben eigentümlichen, oft sehr unbequemen Stellung da, gehen in sonderbaren Linien, zupfen sich die Haare aus, heben ihr Kleid immer in derselben Weise, schütteln und nicken mit dem Kopf, schneiden Gesichter, schmatzen, knirschen mit den Zähnen, lachen unmäßig und zeigen sonderbare Gebärden in reichster Abwechselung, aber für jeden einzelnen stereotyp. Auch im Sprechen behalten sie die beschriebenen Eigentümlichkeiten bei, oft kommt es auch zu einer charakteristischen Sprachverworrenheit, wobei sie in der Form eines Satzes, oft in pathetischem Vortrag, einen wirklichen Wortsalat, wie Forel sich ausgedrückt hat, ohne jeden Sinn zusammenmischen. Auf jede Frage erhält man eine derartige Antwort, auch wenn die Kranken z. B. imstande sind, einen Auftrag richtig zu erfassen, mit den Genossen Karten zu spielen usw. Manche Kranke bekommen diese Sprachverworrenheit nur in der Erregung.

Bei der katatonischen Verblödung kommen zwischendurch immer noch von Zeit zu Zeit Aufregungszustände von kurzer Dauer vor, nicht selten mit Gewalthandlungen gegen sich oder gegen die Umgebung.

Ein kleiner Teil der Kranken gelangt zur Heilung, nach Kraepelin von seinen Fällen etwa 13%. Wenigstens verschwanden dabei die Krankheiterscheinungen so vollständig, daß die Genesenen ihre frühere Stellung im Leben ganz wie früher ausfüllen konnten. Ob die Genesung dauernd ist, läßt der Autor dahingestellt, da noch nach 8–10 Jahren Rückfälle vorkommen können.

Häufiger kommt es zu vorübergehenden Nachlässen, oft ganz plötzlich aus den schwersten Zuständen heraus, manchmal nur Stunden oder Tage dauernd, viel öfter auf Wochen und Monate oder Jahre ausgedehnt, so daß eine Heilung vorgetäuscht werden kann. Gewöhnlich ist aber dabei das Benehmen nicht ganz frei, sondern die Kranken sind still, reizbar, ohne volle Einsicht für die Krankheit. Solange noch die geringsten Zeichen von Negativismus oder Stereotypen bestehen, darf jedenfalls nicht von einer eigentlichen Remission gesprochen werden; sind keine Andeutungen von Negativismus mehr da, und bleibt doch das Gemütsleben der Kranken erloschen, das Interesse für die Umgebung, für die Angehörigen, für die eigene Zukunft ohne Regung, so sind die Aussichten auf Besserung vernichtet.

Einzelne Kranke erliegen der Erschöpfung oder den Verletzungen der Erregungszustände, von den chronischen Kranken sterben sehr viele an Tuberkulose, der sie sowohl durch die mangelhafte Ernährung als durch ihre Unsauberkeit, ihre oft schlechte Atmung usw. sehr ausgesetzt sind.

Ursachen. Wie schon der von Kahlbaum gewählte Name Jugendirresein sagt, gehört die Hebephrenie vorwiegend dem Jugendalter an, und das trifft auch für die Katatonie zu. Kraepelin stellt von der Hebephrenie 72, von der Katatonie 68% mit dem Beginn vor das 25. Lebensjahr. Ausnahmsweise beginnt die Katatonie noch in den vierziger Jahren, die Hebephrenie noch zu Anfang der dreißiger. Die Erklärung dafür liegt darin, daß die Hauptursache der Erkrankungen die erbliche Belastung ist, und zwar in einem Grade, der schon in den ersten Jahrzehnten des erwachsenen Alters unter den Anforderungen des Lebens zusammenbrechen läßt. Bei der Hebephrenie überwiegen die Männer, bei der Katatonie die Frauen. Kraepelin nimmt an, daß Beziehungen der Katatonie zum weiblichen Geschlechtsleben bestehen, da nicht nur in 18% seiner Fälle Menstruationstörungen vorhanden waren, sondern in 24% der Fälle die Katatonie geradezu während der Schwangerschaft oder häufiger im Anschluß an das Wochenbett entstand. Auch Rückfälle schlossen sich mehrfach an Geburten und Schwangerschaft an. Bei 10–11% der Kraepelinschen Kranken waren schwere Infektionskrankheiten vorausgegangen, am häufigsten Typhus und Scharlach. In der Regel lagen allerdings Jahre zwischen der Infektionskrankheit und der Psychose, aber mehrfach waren seit der Infektionskrankheit gewisse psychische Veränderungen bemerkt worden. Militärdienst und Gefängnis scheinen ebenfalls öfters zur Dementia praecox zu führen. Alkohol und Syphilis haben keinen nachweisbaren Einfluß. Gemütsbewegungen, Kopfverletzungen usw. scheinen höchstens als Gelegenheitsursachen mitzuwirken. Bei einem Teil der Kranken bestehen von Kind auf psychische Eigentümlichkeiten und körperliche Entartungszeichen in der S. 41 besprochenen Weise.

Das eigentliche Wesen der Krankheit ist damit natürlich noch nicht erklärt. Wahrscheinlich handelt es sich bei den schweren Erscheinungen, die so oft zu völliger Zerstörung der feineren Gehirnfunktionen führen und mit so erheblichen zerebralen Bewegungstörungen verbunden sind, um die Wirkung eines Giftes, das gerade die feinsten Organe der Gehirnrinde angreift. Daß es sich dabei um eine Autointoxikation handelt, läßt sich bei dem heutigen Stande unserer Kenntnisse nicht beweisen.

Diagnose. Die Anfänge der Hebephrenie wie das Vorstadium der Katatonie werden sehr häufig für Neurasthenie oder für die Äußerungen erblicher Belastung im Sinne der Grenzzustände angesehen, die ja auch oft erst nach der Pubertät und gegenüber den erhöhten Anforderungen des Lebens beim Militärdienst usw. hervortreten. Entscheidend für die Dementia praecox sind die Zeichen von psychischer Schwäche und von Gemütsstumpfheit, Interesselosigkeit, die bei der Neurasthenie überhaupt nicht, bei den Grenzzuständen jedenfalls nicht in dieser Weise vorkommen. Namentlich kennzeichnet sich die Dementia praecox sehr bald durch die Unsinnigkeit der hypochondrischen Klagen. Auftreten von Negativismus oder Katatonie, von Stupor oder Katalepsie sichert natürlich in dieser Richtung die Unterscheidung völlig.

Schwieriger ist die Unterscheidung der Katatonie von der Amentia (vgl. S. 80). Man muß daran festhalten, daß der Amentia sowohl der Negativismus als die Stereotypie völlig fehlen, auch die kataleptischen Erscheinungen höchstens angedeutet zu sein pflegen. Das Bewußtsein, die Orientierung und die Merkfähigkeit sind bei der Amentia viel stärker gestört, dagegen folgen die Kranken in ganz natürlicher Weise ihrer Stimmung und den krankhaften Vorstellungen, ohne eine Spur des verschrobenen und manierierten Benehmens der Katatonischen.

Vielfach wird die beginnende Katatonie mit Epilepsie oder mit Hysterie verwechselt, wenn nur die vorgekommenen Krampfzustände berücksichtigt werden. Wenn man die psychischen Bilder beachtet, kann nur der epileptische Dämmerzustand zu Verwechselungen veranlassen. Trotz der schwereren Bewußtseinstörung haben die epileptischen Dämmerzustände nicht das Sinnlose und noch weniger das Stereotype der katatonischen Verwirrtheit, auch die Sprachverworrenheit fehlt bei der Epilepsie, und ihre Ängstlichkeit ist etwas ganz anderes als der starre Negativismus des Katatonischen.

Dauerndere Schwierigkeiten entstehen oft für die Unterscheidung der Katatonie und des manisch-depressiven Irreseins, sowohl in seiner Depression als in den manischen und vor allem in den gemischten Zuständen. In der Depression steht der wirkliche Seelenschmerz, in der manischen Periode die heitere natürliche Ausgelassenheit des Kranken in erheblichem Gegensatz zu der Gemütsstumpfheit des Katatonikers, der bei seiner Verstimmung wie bei seinen Erregungen stets eine gewisse Stumpfheit und Äußerlichkeit verrät, und dessen Verworrenheit durchaus nicht mit der Erregung parallel läuft. Der katatonische Stupor zeichnet sich durch völligen Negativismus aus, er beantwortet Anregungen zur Bewegung überhaupt nicht oder wie in plötzlichem Ausfahren, während der reine Stupor die Hemmung allmählich, in langsamer Ausführung der Bewegung, überwinden kann. Man darf nur nicht glauben, immer gleich bei der ersten Beobachtung des Kranken eine sichere Diagnose stellen zu können, das gelingt nur in den ganz ausgesprochenen Fällen der einen oder der anderen Art.

Auch die Trennung von der Paranoia macht oft Schwierigkeiten. Kraepelin hat eine große Gruppe der bisher allgemein als Paranoia aufgefaßten Zustände unter der Bezeichnung Dementia paranoides unter die Dementia praecox eingereiht, insbesondere die Fälle, die mit erheblicher Verblödung und mit starker Sprachverworrenheit verlaufen und nicht zu Systematisierung des Wahnes führen (vgl. S. 205). Ich bin seiner Auffassung vorläufig hier nicht gefolgt, um nicht allzusehr von der noch allgemein angenommenen Anschauung abzuweichen. Es kann nicht die Aufgabe des für den Praktiker berechneten Kompendiums sein, in dieser noch überaus streitigen Frage Stellung zu nehmen.

Die Katatonie kann auch mit Dementia paralytica verwechselt werden, solange deren motorische Zeichen noch unausgesprochen sind. Auch bei der Paralyse kommen Negativismus, Stereotypien, Verbigeration vor, aber gewöhnlich nicht so anhaltend und niemals in der Art der Gewohnheitsmanieren. Ferner pflegt sich bei der Paralyse schneller ein deutlicher geistiger Verfall und Schwinden des Gedächtnisses und der Merkfähigkeit zu entwickeln.

Behandlung. Fast immer wird bei den Erregungszuständen der Dementia praecox und bei der Katatonie dauernd die Anstaltbehandlung nötig sein. Auch aus dem Grunde ist schnelle Erkennung gegenüber der Amentia, der Hysterie usw. wichtig, die unter Umständen zu Hause behandelt werden können. Die Erregungen reagieren viel weniger als die manischen auf Arzneimittel, auch auf das Skopolamin, so daß man auch dadurch diagnostische Winke bekommen kann. Dauerbäder und feuchte Einwickelungen geben hier die besten Erfolge. Im Stupor ist die Ernährung oft sehr schwierig; regelmäßige Wägungen sind dann unentbehrlich, und bei erheblichem Rückgange des Gewichtes darf man nicht zu lange mit der Sondenfütterung warten. Nach dem Eintritt der Verblödung können die Kranken, bei denen Erregungszustände, Unreinlichkeit und Nahrungsverweigerung fehlen, zweckmäßig der eigenen Familie übergeben werden; am besten sind auch sie in einer Pflegeanstalt oder in einer irrenärztlich überwachten Familienpflege aufgehoben.

VII. Organische Psychosen.

1. Dementia paralytica[8].

Die Dementia paralytica besteht in einem unaufhaltsam fortschreitenden geistigen und körperlichen Verfall mit tödlichem Ausgange. Neben der zunehmenden geistigen Schwäche, die in vielen Fällen von Wahnvorstellungen expansiven oder depressiven Inhaltes begleitet wird, treten allmählich immer deutlicher zerebrale Ausfallerscheinungen auf motorischem Gebiete hervor. Daneben kommt es auch oft zu apoplektiformen oder epileptiformen Anfällen. Man kann mehrere Stadien der Krankheit unterscheiden, die in den einzelnen Fällen sehr verschieden ausgeprägt sind.

Vorläuferstadium.

In den meisten Fällen geht der eigentlichen Krankheit eine Zeit voran, die man nachträglich als Beginn des Leidens erkennt, die aber zunächst fast immer als Neurasthenie, Überarbeitung usw. aufgefaßt wird. Die Kranken schlafen schlecht, klagen über Kopfdruck, Abspannung, Müdigkeit, Reizbarkeit, Schwindelgefühle, Magen- und Darmstörungen, geschlechtliche Erregung oder Schwäche, kalte Hände und Füße, Blutandrang zum Kopf u. dgl. Meistens wird bei dem sachverständigen Untersucher ein gewisser Verdacht rege, indem außer diesen allgemeinen Erscheinungen gelegentlich Erschwerungen der Sprachartikulation, Stolpern über schwierige Wörter, flüchtige Augenmuskelparesen, Auslassungen von Buchstaben beim Schreiben vorkommen. Ein bedenkliches Zeichen ist es, wenn zugleich Trägheit der Pupillenreaktion festgestellt wird; dagegen hat eine einfache Differenz der Pupillen keine besondere Bedeutung (vgl. S. 44).

Einleitungstadium.

Aus diesen undeutlichen Zeichen des Vorläuferstadiums, die immer Monate, oft mehrere Jahre dauern, entwickelt sich die Krankheit zuweilen langsam und allmählich weiter, indem sie nach und nach die ganze geistige Persönlichkeit verändert, ohne daß der Kranke es merkt, oder doch ohne daß er sich darüber beunruhigt. Die Veränderung kann schwer nachweisbar sein, wenn es sich um Kranke handelt, deren intellektuelle und ethische Fähigkeiten von vornherein wenig entwickelt waren, wie z. B. bei Menschen der ungebildeten Kreise, oder bei denen sie durch die Art ihrer Lebensführung, durch Alkoholmißbrauch u. dgl. schon länger geschädigt und beeinträchtigt waren. Um so deutlicher macht sie sich bei geistig und ethisch Hochstehenden geltend. Die gewohnten Grundsätze, Ordnung, Pünktlichkeit, Rücksicht auf andere, geselliger Anstand, angemessene und geordnete Kleidung werden mit völliger Sorglosigkeit aufgegeben, im Gespräch und im Handeln kommt es zu Auffälligkeiten, die »niemand einem solchen Manne zugetraut hätte«, dienstliche Aufgaben werden ohne weiteres hinausgeschoben oder mit unerhörter Flüchtigkeit erledigt. Wird den Kranken darüber eine Vorhaltung gemacht, so nehmen sie das sehr leicht und gehen mit einem Scherz oder einer Ausrede darüber hinweg, ohne sich fortan mehr vorzusehen. Eine Anzahl der Kranken wird sich der Änderung ihres Wesens noch bewußt, aber sie machen sich nichts daraus, sie entschuldigen alles vor sich selbst mit irgendwelchen Ausreden: sie haben auch endlich einmal eine Erholung verdient, sie sehen nicht ein, weshalb sie immer das Lasttier spielen sollen, sie wollen auch einmal freie Menschen sein, usw. Je nach ihrer Lebensstellung und ihren Verhältnissen kann man ihnen darin zunächst gar nicht so ganz Unrecht geben; das Krankhafte tritt dann erst mit der weiteren Entwicklung deutlich hervor. Immerhin hat der Gegensatz gegen das frühere Verhalten etwas Verdächtiges, und meistens widersprechen auch das Übermaß oder das Unzweckmäßige der aufgesuchten Erholungen, Ausschreitungen in Alkoholgenuß, Aufsuchen geringeren Verkehrs, geschlechtliche Ausschweifungen niederen Ranges oder mit allzugroßem Geldaufwande nur zu deutlich der harmlosen Begründung, die der Kranke vorgibt. Nicht selten steigert sich die Neigung zu allerhand ungewohnten Unternehmungen bis zu verbotenen Handlungen: es kommt zu unsittlichen Angriffen auf weibliche Personen, zu übermütigem Exhibitionismus, zu schwindelhaften Einkäufen, Bestellungen, Unternehmungen, zu Unterschlagung und Gelegenheitsdiebstahl. Man hat nicht ohne Grund dies Stadium als das gerichtlich-medizinische Stadium der Paralyse bezeichnet, so oft kommen die Kranken in dieser Zeit wegen ihrer unüberlegten Handlungen vor Gericht. Eine andere Quelle von Übertretungen bildet die gewöhnlich vorhandene große Reizbarkeit, die leicht zu Streit und zu Körperverletzungen führt, um so leichter, wenn Alkoholmißbrauch hinzukommt.

An die Störung der Urteilsfähigkeit und der Selbstkritik schließt sich meist bald eine Schwäche des Gedächtnisses an. Zuerst kommt es gewöhnlich zu einer Unsicherheit in den Erinnerungen. Zumal die neuen Eindrücke werden schlecht gemerkt und zeitlich nicht richtig im Gedächtnis geordnet, die Ereignisse der letzten Tage und Wochen werden in ihrer Reihenfolge und Gleichzeitigkeit durcheinandergeworfen, beim Erzählen verliert der Kranke bald den Faden und kommt vom Hundertsten in Tausendste. Die Flüchtigkeit des Aufmerkens läßt Versehen und Verwechselungen zu, Geträumtes wird für Erlebtes gehalten. Aber die gehobene Stimmung, die scheinbar gesteigerte Tatkraft, die Leichtigkeit, womit der Kranke selbst über alle Bedenken hinweggeht, verdecken für seine Umgebung gewöhnlich so sehr die Lücken seiner Begründung und seines Gedächtnisses, daß seine Angehörigen auch hinterher oft noch diese Zeit für eine gesundere, leistungsfähigere ansehen und vielleicht gar der Meinung sind, daß er sich dabei überarbeitet und damit die spätere Krankheit herbeigeführt habe. Noch öfter werden die Ausschweifungen im Alkoholgenuß usw., die auf der Krankheit beruhen, später für ihre Ursache gehalten.

In einer kleineren Gruppe von Fällen besteht von vornherein oder mit der beschriebenen gehobenen Stimmung abwechselnd eine Gemütsdepression. Der Kranke ist niedergeschlagen, schweigsam, klagt über allerlei körperliche und geistige Beschwerden, erklärt sich für schwerkrank, äußert wohl gar die Befürchtung, an »Gehirnerweichung« zu erkranken. Das Bild ist dann ganz ähnlich wie das des Vorläuferstadiums.

Neben den beschriebenen geistigen Erscheinungen des Anfangstadiums finden sich regelmäßig auch körperliche Zeichen, die dem Sachverständigen die schwere Bedeutung der vorhandenen geistigen Zeichen sicherstellen. In erster Linie steht dabei die Trägheit oder die Aufhebung des Lichtreflexes der Pupillen. Sehr oft findet sich auch eine Ungleichheit der Pupillenweite beider Augen, aber sie hat nichts Kennzeichnendes, da sie häufig bei verschiedenen physikalischen Verhältnissen beider Augen oder auch als Zeichen nervöser Anlage vorkommt. Dagegen ist die Aufhebung der Lichtreaktion bekanntlich ein sehr wichtiges Zeichen, da sie außer bei Dementia paralytica nur noch bei Tabes, bei Gehirnsyphilis und selten bei Polyneuritis vorkommt. Bei der Dementia paralytica tritt gewöhnlich zunächst eine Trägheit der Lichtreaktion ein, die Pupille verengert und erweitert sich bei wechselnder Beleuchtung nur ganz langsam oder gar nicht, während sie sich bei Akkommodation des Auges, beim Sehen in die Nähe, schnell und deutlich verengert: Robertsonsches Zeichen. In späteren Stadien kann auch die Akkommodationsreaktion fehlen. Oft ist die Form der Pupille verändert, unregelmäßig oder eiförmig statt rund. In einem Drittel der Fälle ist die Pupille dauernd abnorm eng, viel seltener besteht dauernde Erweiterung. Zuweilen ist die indirekte Lichtreaktion der Pupille, auf Beleuchtung oder Beschattung des anderen Auges, früher erloschen als die direkte.

Die nächst häufigen körperlichen Erscheinungen des Anfangstadiums der Dementia paralytica sind die paralytischen Anfälle. Man versteht darunter apoplektiforme oder epileptiforme Anfälle der verschiedensten Art und verschiedensten Stärke, die sich ohne äußeren Anlaß einstellen. Zuweilen kommen sie so frühzeitig vor, daß sie für die Umgebung des Kranken das erste Krankheitzeichen darstellen. Oft werden sie auch nur als vorübergehender Ohnmachtanfall oder als Kongestion zum Kopfe oder als ein Hitzschlag aufgefaßt und damit die Erscheinung als erledigt betrachtet, bis ernstere Störungen den Ernst der Sache an den Tag bringen. Die leichtesten Fälle machen nur den Eindruck einer Migräne, und zwar verläuft sie gewöhnlich als sogenannte migraine ophtalmique, d. h. entweder als Supraorbitalschmerz mit Flimmerskotom und Erbrechen, oder daneben noch mit vorübergehender Aphasie, Hemiopie, Bewegungs- oder Gefühlstörung des rechten Armes oder auch wohl mit Zuckungen des Gesichtes und des Armes, migraine ophtalmique accompagnée der Franzosen. Auch Trigeminusneuralgien oder Anfälle von allgemeinem heftigen Kopfschmerz kommen mit derselben Bedeutung vor. Andere Male stellen sich stärkere Schwindel- oder Ohnmachtanwandlungen ein, oft mit nachfolgender motorischer Aphasie von kurzer Dauer, oder als schwerste Erscheinung ausgeprägte apoplektiforme oder epileptiforme Anfälle. Die Krämpfe gehen oft von einer bestimmten Muskelgegend aus, meist von einer Gesichtshälfte oder von einem Arme, und können darauf beschränkt bleiben oder die gesamte Körpermuskulatur ergreifen. Nach den Krämpfen bleibt häufig eine Gliederstarre auf der zuerst befallenen Seite zurück, die dann durch neue Krampfstöße unterbrochen werden kann. Die apoplektiformen Anfälle verlaufen fast immer mit tiefer Bewußtlosigkeit, die tagelang anhalten kann, und hinterlassen öfters vorübergehende oder dauernde Lähmungen, Paresen, aphasische Zustände, Hemiopie, Asymbolie, Apraxie und andere Herderscheinungen. Oft gehen diese aber so schnell zurück, daß die Umgebung sich des so folgenlos überstandenen Schlaganfalles freut. Zuweilen treten nur rhythmische Zuckungen im Fazialis, Paresen oder Lähmungen desselben Nerven, Zähneknirschen, unwillkürliche Gliederbewegungen usw. ohne Bewußtlosigkeit auf, die man als unvollkommene Anfälle auffassen kann. Andere Male wechseln diese Zeichen von Jacksonscher Epilepsie mit ausgesprochenen Krampf- oder Insultanfällen ab. Auch aphasische Zustände kommen ohne Insulterscheinungen und ohne Hemiplegie vor. Meist sind sie motorisch, seltener sensorisch, ihre Dauer und ihre Ausdehnung wechselt von den kürzesten und flüchtigsten Graden bis zu den schwersten und dauerndsten Formen.

Oft kann man auch schon in der Anfangszeit der Krankheit gewisse dauernde motorische Störungen feststellen, vor allem Schlaffheit der Gesichtszüge, Ungleichheit der Gesichtshälften durch einseitige Fazialisparese, die sich durch Verstrichensein der Nasenlippenfalte einer Seite kundgibt, fibrilläres Zittern der Gesichtsmuskeln, besonders beim Sprechen, Zittern und Ataxie der vorgestreckten Zunge usw. Häufig ist das ganze Gesicht maskenartig starr, mit blödem oder vielleicht in der Depression versteinertem Ausdruck (vgl. Fig. 15). Meistens machen sich auch schon früh die Anfänge der paralytischen Sprachstörung geltend, die weiterhin genauer dargestellt werden wird. Auch deutliche Lähmungen verschiedener Gehirnnerven können vorübergehend in dieser Zeit erscheinen, vor allem Ptosis, Schielen und Doppelsehen.

Die Geschlechtsorgane zeigen ebenfalls gewöhnlich Störungen, bald im Sinne gesteigerter Erregung, bald im Sinne der Unfähigkeit. Die Blasenfunktion ist häufig gestört, sowohl Harnverhaltung als nach längerer Verhaltung zeitweilige oder dauernde Inkontinenz kommen vor.

Höhestadium der Krankheit.

Aus dem beschriebenen Zustande entwickelt sich allmählich, nach kürzerer oder längerer Zeit, das Höhestadium der Krankheit. Es kennzeichnet sich vorzugsweise durch die Zunahme des Schwachsinns und der motorischen Störungen und durch das Auftreten von Wahnvorstellungen, oft auch von Sinnestäuschungen. Eine scharfe Trennung von dem vorigen Stadium ist nicht durchzuführen, oft entwickelt sich die Höhe der Krankheit unmittelbar aus den Vorläufererscheinungen.

Fig. 15. Dementia paralytica. Depressive Demenz.

Der geistige Rückgang äußert sich vor allem in zunehmender Gedächtnisschwäche. Namentlich die Merkfähigkeit nimmt reißend ab. Der Kranke weiß heute nicht mehr, was er gestern getan hat, kann abends nicht mehr angeben, was er Mittags gegessen hat, weiß vielleicht eine Stunde nach der Mahlzeit nicht mehr, daß er schon gegessen hat, verwechselt die Tageszeiten usw. Der Arzt vergißt Krankenbesuche zu machen, oder geht zweimal am Tage zu demselben Kranken, da er sich des ersten Besuches nicht mehr erinnert. Im Gasthof oder in der Anstalt findet er sein Zimmer nicht wieder; der Lehrer geht in verkehrte Klassenzimmer oder versäumt die Stunde, weiß nicht mehr, welche Schüler er vor sich hat, verlangt griechisch in den Klassen, wo diese Sprache noch nicht gelehrt wird, usw. Gebildete Menschen wissen weder Wochentag noch Datum und entschuldigen das damit, daß sie keinen Kalender bei sich hätten, daß die heutige Zeitung noch nicht da sei usw. Die erteilte Auskunft haben sie nach kurzem wieder vergessen. Bald wissen sie gar nicht mehr, wo sie sind; die Personen der neuen Umgebung, z. B. in der Anstalt, werden gar nicht mehr in das Gedächtnis aufgenommen. Schließlich gehen auch die Erinnerungen aus etwas zurückliegender Zeit verloren, die Familiendaten, das Erlernte, die miterlebten Ereignisse werden vergessen, der Kranke ist bei einem Besuch seiner Kinder überrascht, einen Enkel vorzufinden, obwohl er vor einigen Monaten seiner Taufe beigewohnt hat, er erkennt nach kurzer Trennung seine Angehörigen nicht wieder und vergißt wohl seinen eigenen Namen. Die Ausdehnung dieses Gedächtnisverlustes ist übrigens in den einzelnen Fällen sehr verschieden, je nach den Bezirken des Gehirns, deren Assoziationsfasern zerstört worden sind. Am meisten leidet immer das Urteil über die eigene Person und deren Beziehungen, ein wirkliches Einleben in neue Verhältnisse findet nicht mehr statt. Auch die ethischen und moralischen Eigenschaften gehen immer mehr zugrunde. Die Erfahrungen verlieren ihren Zusammenhang, die Gegenwart schwebt sozusagen zwischen Vergangenheit und Zukunft ganz in der Luft. Was er tun will, hat der Kranke im nächsten Augenblick vergessen, er ist daher auch zu den einfachen Anstaltsbeschäftigungen kaum mehr zu gebrauchen. Die Fähigkeit zum Kopfrechnen ist völlig verloren gegangen; das kleine Einmaleins haftet vielleicht noch, aber der Kranke, der eben dreimal neun richtig ausgerechnet hat, muß sich lange besinnen, ehe er neun mal drei herausbringt, und die einfachsten Additionen und Subtraktionen mißlingen ihm. Er nimmt an sich, was ihm gefällt, und bestreitet die Entwendung, während er den entwendeten Gegenstand in der Hand hält.