Fünfter Abschnitt. Eroberungen auf dem Gebiete der speziellen Chirurgie.

Die Wandlung der Anschauungen, welche sich unter der sicheren Hut der antiseptischen und aseptischen Wundbehandlung vollzog, hat auch zu einem völligen Umsturz der Behandlung in den Organgruppen und den einzelnen Organen geführt. Die Chirurgie trat einen Siegeszug an, der ohnegleichen in ihrer langen Geschichte ist, der vor keinem Hindernis Halt machte und eine große Anzahl von Krankheiten in ihren Bereich zog, an deren Zugehörigkeit zur inneren Medizin bisher kaum ein leiser Zweifel sich geltend gemacht hatte. So gibt es denn fast keinen Punkt mehr des menschlichen Körpers, den nicht chirurgische Werkzeuge am lebenden Menschen zu erreichen und unmittelbar oder mittelbar zu beeinflussen versucht hätten; und auf diese Weise vollzog sich eine Verschiebung der Örtlichkeit chirurgischer Erkrankungen, die der heutigen Chirurgie einen von dem vor einem halben Jahrhundert eingenommenen Standpunkte gänzlich verschiedenen Inhalt gegeben hat. Ihr Kennzeichen besteht darin, daß die meisten Lehrfächer der praktischen Medizin einen mehr oder weniger chirurgischen Anstrich bekommen haben.

Für die geschichtliche Besprechung können zwei Gruppen unterschieden werden: Krankheiten von Organen und Organsystemen, welche man bereits vor Einführung der Antisepsis sachgemäß zu behandeln begonnen hatte, bei denen also nur ein Ausbau und eine Vervollkommnung in Frage kam; und solche, bei denen chirurgische Einwirkungen erst durch die Listersche Behandlung möglich geworden sind. Sie bilden die glänzendste Seite der neuen Entwicklung der Wundarzneikunst.

Kapitel XII. Ausbau der Eingriffe an schon bisher zugänglichen Organen.

Zur ersten Gruppe gehören die Bemühungen, angeborene oder erworbene Mängel der äußeren Decken oder der Organe durch Einpflanzung entsprechender Gewebe der gleichen oder ähnlichen Art zu beseitigen, die plastischen Operationen. Die ersten Versuche stammen schon aus dem Altertume; doch hat die Lehre eine so wechselreiche Geschichte durchzumachen gehabt, daß sie zeitweilig fast vollkommen vergessen war. Erst im 19. Jahrhundert ist sie durch Ferdinand v. Gräfe und Johann Friedrich Dieffenbach ganz erheblich gefördert worden und erhielt nach Erfindung der Betäubungsmittel durch Bernhard v. Langenbeck einen neuen mächtigen Auftrieb, der unter dem Schutze der antiseptischen Wundbehandlung sich dahin auswuchs, daß sie zu einem Gemeingut aller Chirurgen geworden ist. Seitdem ist die operative Technik der plastischen Operationen durch so viele neue Ideen bereichert worden, daß ihre Leistungen weit über die Bemühungen früherer Zeiten sich erhoben und auf vielen Gebieten großen und dauernden Nutzen gestiftet haben.

Die meisten neueren Chirurgen bezeichnen alle plastischen Operationen ohne Ausnahme als Überpflanzungen, Transplantationen; nur einzelne unterscheiden freie und gestielte Überpflanzungen. Andere haben sich bemüht, die beiden Formen, in denen der Ersatz in die Erscheinung tritt, schon durch das Hauptwort kenntlich zu machen. Nach diesem ohne Frage zweckmäßigeren Verfahren heißt Überpflanzung (Transplantatio) nur eine solche Operation, bei welcher ein gestielter Lappen, aus der Nachbarschaft oder aus weiterer Entfernung entnommen, auf eine neue Wundfläche übertragen wird, um erst nach der Aufheilung, wenn überhaupt, von seinem Mutterboden gänzlich abgeschnitten zu werden. Dagegen heißt die Einpflanzung eines von seinem Mutterboden sofort vollkommen losgelösten Lappens, des Pfropfstückes, auf eine andere Körperstelle Pfropfung (Insitio), da dieser Vorgang mit der gleichnamigen Übertragung abgeschnittener Reiser auf andere Bäume Verwandtschaft hat. Die Überpflanzung ist das ältere Verfahren, welches schon durch Dieffenbach zu einer ziemlich hohen Vollendung gebracht worden ist. In B. v. Langenbecks Gaumennaht (Uranoplastik) hat es 1862 eine seiner schönsten Früchte gezeitigt, da es nicht nur einen die Sprache schwer beeinträchtigenden Fehler in vielen Fällen vollkommen zu beseitigen erlaubt, sondern auch für die Heilung mancher ähnlicher Störungen vorbildlich geworden ist. Überdies ist sie durch Edmund Roses Erfindung der Operationen am hängenden Kopfe vom Jahre 1874 zahlreicher Unannehmlichkeiten und Gefahren entkleidet worden. In neuerer Zeit hat die Transplantation an den verschiedensten Körperteilen durch den im Jahre 1902 verstorbenen Karl Nicoladoni in Graz eine außerordentliche Förderung erfahren. Als besonders fruchtbar erwies sich auch die Müller-Königsche Methode zum Ersatze von Schädeldefekten. An sie schließen sich die osteoplastischen Aufmeißelungen eiternder Höhlen an, wie sie Küster für den Warzenfortsatz, die Stirnhöhle und die von Osteomyelitis befallenen Markhöhlen der langen Röhrenknochen empfohlen hat.

Wesentlich jünger ist die Pfropfung völlig getrennter Hautstücke, welche auf Grund einer aus Indien stammenden Anregung für den Nasenersatz zum ersten Male von dem Anatomen und Chirurgen Bünger in Marburg im Jahre 1818 am lebenden Menschen und mit teilweisem Erfolge versucht wurde.

Die wertvollste Fortbildung erhielt die Methode, als Jaques Reverdin in Genf im Jahre 1869 mit seiner Epidermispfropfung (Greffe épidermique) hervortrat, die von Karl Thiersch mit Hilfe der inzwischen ausgebildeten antiseptischen Behandlung im Jahre 1886 zu einer erheblich brauchbareren Hautpfropfung umgeformt wurde, welche es erlaubte umfangreiche Hautverluste durch eine größere Anzahl von fettlosen Hautstreifen schnell zu heilen. Daneben hatte Thiersch sich schon 1874 mit der Aufpflanzung großer Hautstücke beschäftigt, welche von J. R. Wolfe ein Jahr später als eine neue Methode der Plastik beschrieben worden ist. Sie ist seit 1893 durch Fedor Krause vielfach verbessert und in hervorragendem Maße gefördert worden. Auch sind erfolgreiche Versuche angestellt, nicht nur stundenlang vom Körper getrennte und in Kochsalzlösung aufbewahrte größere Hautstücke, sondern auch ganz oder fast ganz abgelöste Körperteile sofort wieder zur Anheilung zu bringen. In neuester Zeit hat die Pfropfung von Knochenteilen, Elfenbein, Zelluloid in Knochendefekte eine besonders große Ausdehnung gewonnen.

Beide Gruppen der Plastik haben für den Ersatz von Gesichtsdefekten, insbesondere für die Wiederherstellung verloren gegangener Nasen eine immer wachsende Bedeutung bekommen; die Verschönerung des menschlichen Antlitzes hat sich fast zu einer besonderen Kunst entwickelt, für deren Ausübung sogar Spezialisten auf den Plan getreten sind. —

Alt wie die Plastik sind auch die Eingriffe an großen Gefäßen, teils zur Blutstillung, teils zur Beseitigung gewisser Erkrankungen, insbesondere der Aneurysmen. An die großen Venenstämme hat man sich freilich in älterer Zeit nicht leicht herangewagt, da man mit Recht die von dem Unterbindungsfaden ausgehende Eiterung und die Fortschwemmung des verunreinigten Blutpflockes fürchtete. Ist man doch in dieser Furcht so weit gegangen, bei zufälligen Verletzungen großer Venen nicht diese, sondern die daneben liegende Hauptschlagader des Gliedes behufs Blutstillung zu unterbinden, also einen damals noch recht gefährlichen Eingriff zur Bekämpfung einer kaum größeren Gefahr zu setzen (v. Langenbeck, 1861). Die antiseptische und aseptische Wundbehandlung hat diese Furcht verscheucht. Man scheut sich nicht mehr, die großen Venenlichtungen in Amputationswunden zu unterbinden, man ist von der zeitweiligen Abklemmung seitlicher Venenwunden (E. Küster, 1873) zur seitlichen Venenunterbindung (Schede, 1882) und zur seitlichen Venennaht übergegangen, man öffnet die Venen seitlich, um sie behufs Wegschaffung septischer Gerinnsel auf längere Strecken zu durchspülen (E. Küster) oder Neubildungsthromben aus ihnen herauszuziehen (v. Zöge-Manteuffel) und um sie nachträglich durch die Naht wiederum zu schließen. Als der kühnste dieser Eingriffe an Gefäßen, welche Venenblut führen, ist Friedrich Trendelenburgs Eröffnung der Arteria pulmonalis zur Beseitigung eines das Gefäß verschließenden Embolus vom Jahre 1908 anzusehen.

Auch die Schlagaderversorgung zur Bekämpfung von Blutungen und Aneurysmen hat durch die neue Wundbehandlung ein anderes Ansehen bekommen. So bewundernswert die Kühnheit älterer Chirurgen erscheint, welche ihre Unterbindungsfäden selbst an den tiefsten Abschnitt der Bauchaorta und an die dem Herzen nahen großen Gefäßstämme herantrieben, so wurde sie doch nur selten durch Erfolg belohnt, der meistens durch Nachblutungen und Wundkrankheiten vereitelt worden ist. Die neue Chirurgie kennt solche Gefahren kaum noch. Ohne Bedenken wird der umschnürende Faden in der unmittelbaren Nachbarschaft eines stärkeren Seitenastes angelegt; und in der seitlichen Naht der Schlagadern hat die Wundarzneikunst ein Hilfsmittel gewonnen, um die Unterbindung in solchen Fällen zu umgehen, in denen die schnelle Ausbildung eines Kollateralkreislaufes nicht gesichert erscheint. Selbst die Zusammenfügung völlig quer durchtrennter Arterienstücke hat schon gewisse Erfolge aufzuweisen. Aber als die glänzendste Widerspiegelung des mit Kühnheit gepaarten Wissens und Könnens deutscher Chirurgie ist Ludwig Rehns im Jahre 1897 kundgemachte und glücklich verlaufene Herznaht nach Herzverwundung anzusehen, welche seitdem bereits eine erhebliche Anzahl von Menschen, die dem sicheren Tode verfallen schienen, dem Leben zurückzugeben vermocht hat. Hierher gehört auch Anton v. Eiselsbergs Naht der durch Stich verletzten Arteria pulmonalis vom Jahre 1909.

Zu den ältesten Teilen der Chirurgie zählt die Augenheilkunde, deren operative Technik schon im Altertume eine beachtenswerte Grundlage erhalten hatte. Die enge Verknüpfung beider Lehren, welche in Deutschland durch August Gottlieb Richter angebahnt worden war, wurde indessen gelöst, als mit der Errichtung eigener Professuren der Augenheilkunde in Frankreich und Österreich deren selbständige Entwicklung anerkannt und begünstigt worden war. In Deutschland geschah dies erst mit Albrecht v. Gräfes Ernennung zum außerordentlichen Professor der Augenheilkunde an der Berliner Universität im Jahre 1857; denn damit wurde die Trennung von der Chirurgie, mit der sie bisher in einer Hand vereinigt gewesen war, endgültig vollzogen. Aber so sehr auch v. Gräfe und seine Nachfolger ihre Wissenschaft in allen übrigen Fragen gefördert haben: der vollständige Ausbau der Technik und deren Beherrschung ist der Ophthalmologie erst gekommen, seitdem Antisepsis und Asepsis ihren schützenden Schild über den erkrankten Augen hielten. —

Noch deutlicher tritt dies bei einer zweiten Tochterwissenschaft der Chirurgie hervor. Die deutsche Ohrenheilkunde, welche auch für andere Völker vorbildlich geworden ist, wurde seit 1855 durch Anton Friedrich Freiherrn v. Tröltsch, der seit 1860 dies Lehrfach an der Universität Würzburg vertrat, einer Erneuerung und Vervollkommnung zugeführt, bei der nicht nur die physikalischen Untersuchungsmethoden sondern auch die Anatomie und später die pathologische Anatomie als Hilfswissenschaften herangezogen sind. Indessen der häufigsten und gefährlichsten Krankheit des Ohres gegenüber, der eitrigen Entzündung des Mittelohres, der Höhle des Warzenfortsatzes und dieses Knochenteiles selber, welche nicht nur das Gehörorgan, sondern oft auch das Leben bedroht, blieben die Bemühungen zunächst ziemlich machtlos. Denn auch die Wiederaufnahme älterer Behandlungsmethoden, wie des Stiches durch das Trommelfell und der operativen Eröffnung des Warzenfortsatzes, vermochte das Verhängnis nur ausnahmsweise aufzuhalten, weil wenigstens die letztgenannte Operation, die schon 1649 von dem französischen Anatomen Jean Riolan vorgeschlagen wurde, bis dahin in ganz ungeeigneter Weise zur Ausführung gekommen war. Selbst die von H. Schwartze im Jahre 1873 angegebene Trepanation des Warzenfortsatzes hat sich nicht dauernd zu behaupten gewußt, da sie mit einem unzweckmäßigen Werkzeuge ausgeführt jede Übersicht des Operationsfeldes und der Ausdehnung der Knochenerkrankung vermissen läßt. Erst mit dem chirurgischen Grundsatze der breiten und übersichtlichen Eröffnung des Warzenfortsatzes mittels Meißel und Hammer, welchen im Jahre 1889 zuerst Ernst Küster einführte, bald darauf auch Ernst v. Bergmann befürwortete, wurde eine leistungsfähige Operationsmethode geschaffen, die später zwar mehrfache Abänderungen erfuhr, aber in ihren Grundzügen doch unverändert blieb. Da sie zweifellos den bei weitem häufigsten blutigen Eingriff in der Ohrenheilkunde darstellt, so ist sie unter der fleißigen Arbeit der Ohrenärzte zu einem hochbedeutsamen Hilfsmittel für die Erhaltung des Gehörorganes geworden.

Die Nasen-, Rachen- und Kehlkopfkrankheiten, die sich gleichfalls zu einer sehr wichtigen Sonderwissenschaft entwickelt haben, verdanken nicht minder ihren Aufschwung der Einführung der Antisepsis. Am deutlichsten tritt dies bei den Kehlkopfkrankheiten hervor, die im Jahre 1857 von Türck in Wien und bald darauf auch von Czermak durch Einführung des Kehlkopfspiegels erst einer sachgemäßen Beobachtung und Behandlung zugeführt und durch Viktor v. Bruns in Tübingen im Jahre 1862 mit der endolaryngealen Operationsmethode beschenkt, doch erst nach Einführung der Antisepsis ihre volle Bedeutung für die chirurgische Pathologie errangen. Denn auf Grund von Tierversuchen, welche sein Assistent Vinzenz Czerny im Jahre 1870 angestellt hatte, wagte Theodor Billroth 1873 die erste vollkommene Ausschälung des krebsig erkrankten Kehlkopfes am lebenden Menschen und erzielte vollkommenen Erfolg. Der Fall wurde auf dem III. Chirurgenkongreß von 1874 von Karl Gussenbauer besprochen und zugleich ein von ihm erdachter künstlicher Kehlkopf vorgelegt, mit dem der seines Stimmorgans beraubte Mann laut, wenn auch eintönig zu sprechen imstande war. Spätere Abänderungen dieses Ersatzes, an denen sich Paul Bruns, Julius Wolff u. a. beteiligten, haben ihn bis zu einer solchen Vollkommenheit gebracht, daß auch eine beschränkte Modulation der Stimme möglich geworden ist.

Auch damit hat man sich nicht begnügt. Schon Billroth nahm im Jahre 1878 nur den halben Kehlkopf fort und Heine hatte bereits 1874 die sogenannte Resektion des Stimmorgans in Vorschlag gebracht, um nur wirklich kranke Teile zu beseitigen und die lästige Prothese überflüssig zu machen. Um ihren Ausbau hat sich vor allen anderen Eugen Hahn in Berlin verdient gemacht. So ist es denn gelungen, die Sterblichkeit stark herabzumindern, einen Ersatz überflüssig zu machen und selbst die Stimme bis zu einem gewissen Grade zu erhalten[2]. Damit hat die deutsche Kehlkopfchirurgie voraussichtlich den Gipfel ihrer Leistungsfähigkeit erstiegen. Daß es ihr nicht vergönnt gewesen ist, diese in dem Trauerspiele von 1887/88 zu erweisen, welches sich mit dem Namen des Engländers Mackenzie, unseligen Angedenkens, verknüpft, während wir uns mit Stolz unseres wackeren Fritz v. Bramann erinnern dürfen, der durch einen Luftröhrenschnitt unter den denkbar schwierigsten Verhältnissen wenigstens die Erstickungsgefahr von dem hohen Dulder, dem Kronprinzen des Deutschen Reiches, abzuwenden wußte, wird noch heute jedem Vaterlandsfreunde das Herz schwer machen.

Schließlich möge noch erwähnt sein, daß die durch Gustav Killian seit 1902 eingeführte und zu hoher Vollendung gebrachte Bronchoskopie, behufs Beseitigung von Fremdkörpern aus den tiefen Luftwegen, eine bewundernswerte Erweiterung der Technik auf dem Gebiete der Krankheiten der Atemorgane darstellt.

Die Gynaekologie hat gleichfalls ihre eigenen Wege eingeschlagen; aber auch bei ihr beginnt ein höherer Flug erst von dem Augenblick an, in welchem sie ein chirurgisches Gewand anlegte. Das geschah freilich schon längere Zeit vor dem Beginne der neuen Wundbehandlung; und diese Wendung ist nicht auf deutschem Boden zustande gekommen, sondern dem angelsächsischen Geiste zu danken.

Es war in einem einfachen Holzhause eines Städtchens im Staate Kentucky, wo der in England vorgebildete amerikanische Arzt Mac Dowell im Jahre 1809 zum erstenmal die Operation der Oophorektomie an einer Negerin mit Vorbedacht ausführte und vollen Erfolg erzielte. Sehr langsam verbreitete sich die Operation in Amerika und weiterhin in England, wo bis 1842 erst 10 glücklich verlaufene Fälle bekannt geworden waren. Früher als dort wurde aber der Eingriff in Deutschland gewagt, so von Chrysmar in Isny (Württemberg) bis 1820 bereits 3mal. Ausschlaggebend wurde indessen erst der chirurgisch ausgebildete Engländer Spencer Wells, der, seit 1858 seine Laufbahn beginnend, schon zur Zeit des Auftretens Listers Hunderte von Operationen hinter sich hatte. Ihm ist die schnelle Ausbreitung des Verfahrens mit dem Beginne der neuen Wundbehandlung über alle Länder der Erde zu verdanken; sie ist ein Gemeingut aller operierenden Frauenärzte geworden.

MacDowells bewußte Eröffnung der Bauchhöhle reizte zur Nachfolge auch auf dem Gebiete der sehr häufigen Neubildungen der Gebärmutter, soweit sie nicht von der Scheide her angreifbar waren. Nach zahlreichen, nur durch diagnostische Irrtümer veranlaßten und vielfach unglücklich verlaufenen Operationen in verschiedenen Ländern wagte zum erstenmale im Jahre 1853 der Amerikaner Kimball eine Wegnahme der durch Fibromyom vergrößerten Gebärmutter, welche glücklich ablief. Später haben, immer noch in vorantiseptischer Zeit, der elsässische Alemanne Köberlé in Straßburg, Péan in Paris und vor allen anderen der Amerikaner Marion Sims die Erkenntnis und Behandlung dieser Neubildungen gefördert, deren Operation nach Einführung der antiseptischen Behandlung ganz erheblich an Sicherheit gewann. Unter den deutschen Gynäkologen sind insbesondere Wilhelm Alexander Freund als Erfinder der Ausrottungsmethode einer krebsigen Gebärmutter, Billroth mit seiner vaginalen Gebärmutterausschälung und Karl Schröder als Bahnbrecher auf diesem Gebiete zu nennen. Die operative Gynäkologie ist seitdem eine wohl abgerundete Wissenschaft geworden, mit der Fachchirurgen sich nur noch ausnahmsweise beschäftigen. Sie hat auch die ihr nahestehende Geburtshilfe dahin beeinflußt, daß der natürliche Vorgang der Entbindung von einer, zu manchen Zeiten und an manchen Orten recht hohen Lebensgefahr befreit worden ist. —

Eine besonders glänzende Eroberung stellt die Chirurgie der Harnorgane dar. Allerdings war der Blasenschnitt zur Beseitigung von Steinen und anderen Fremdkörpern des Hohlorganes schon eine uralte Operation, der im 19. Jahrhundert die Steinzertrümmerung, die Lithothrypsie, als leistungsfähige Gehilfin an die Seite trat. Sie war auf Grund einer von dem Salzburger Arzte Gruithuisen im Jahre 1813 ausgehenden Anregung zum erstenmal im Januar 1824 von Civiale in Paris am lebenden Menschen mit Erfolg ausgeführt worden. Aber den nachhaltigsten Aufschwung nahm die Lehre von den Krankheiten der Harnorgane erst von dem Zeitpunkte an, als auch die Erkrankungen der Niere, die bisher nahezu unbestritten in den Händen der inneren Mediziner gewesen waren, in weitem Umfange von der Chirurgie in Anspruch genommen wurden. Es war am 2. August 1869, als Gustav Simon in Heidelberg wegen einer Harnleiter-Bauchdeckenfistel zum erstenmal am lebenden Menschen eine Nierenausrottung unternahm und damit vollen Erfolg erzielte. Erst zwei Jahre später machte er eine zweite Operation gleicher Art, die aber durch pyämische Ansteckung zum Tode führte. Die an Simons Vorgehen sich knüpfende schnelle Entwicklung der Nierenchirurgie, welche in kaum 15 Jahren den größten Teil der Nierenkrankheiten zu einem erfolgreich bearbeiteten Ackerlande der Wundärzte machte, würde aber wohl kaum möglich gewesen sein ohne die in die gleiche Zeit fallende Anerkennung der Listerschen Wundbehandlung, welche die Nierenausschälung schnell über die Grenzen ihres Heimatlandes hinausführte. So konnte schon im Jahre 1885 der Engländer Henry Morris vom Middlesexhospital in London ein Lehrbuch der chirurgischen Nierenerkrankungen schreiben, welchem Beispiele 1886 der Franzose Brodeur und 1889 Le Dentu gefolgt sind. In Deutschland gab erst 1893 Paul Wagner in Leipzig die erste, noch in bescheidenem Umfange gehaltene Nierenchirurgie heraus, der von 1896 bis 1902 Ernst Küsters umfassende Chirurgie der Nieren und 1901 James Israels Chirurgische Klinik der Nierenkrankheiten nachfolgten. Die von Eugen Hahn im Jahre 1881 erdachte, sehr wertvolle Methode der Anheftung beweglicher Nieren verdient besondere Erwähnung. Seitdem ist die Nierenchirurgie in Deutschland unter der eifrigen Arbeit junger Kräfte, unter denen Arthur Barth mit seinen vortrefflichen pathologisch-anatomischen Studien hervorzuheben ist, zu einer nahezu selbständigen Wissenschaft geworden. Sie wurden dabei unterstützt durch die schnelle Entwicklung der Blasenbeleuchtung, welche von Christopher Heaths und Gustav Simons Methode der schnellen Erweiterung der weiblichen Harnröhre zu des letzteren frühesten Versuchen des Harnleiterkatheterismus dann zu Nitzes Kystoskop und nach dessen Vervollkommnung durch Einführung der Edisonschen Glühlämpchen bald zu einer sicheren Methode des Harnleiterkatheterismus führte, um dessen Technik sich vor allen Guyon in Paris und Leopold Casper in Berlin große Verdienste erworben haben. Die überaus wertvolle Erfindung hat die Erkenntnis der Nierenkrankheiten und die Sicherheit operativer Eingriffe durch die Möglichkeit der getrennten Harnuntersuchung beider Nieren aufs beste gefördert; ihr dauernder Aufschwung ist durch Gründung urologischer Gesellschaften und durch Schaffung einer umfangreichen Literatur in sichere Aussicht gestellt worden. Diese Entwicklung der Lehre von den Nierenkrankheiten ist natürlich auch den unteren Harnwegen, den Erkrankungen der Harnleiter, der Blase, der Prostata und der Harnröhre zugute gekommen. Die bis dahin wenig beachteten Geschwülste der Harnblase wurden 1884 von Ernst Küster in einer pathologisch-anatomischen und klinischen Studie eingehend besprochen. Daran hat sich eine schnelle Entwicklung der operativen Behandlung geknüpft, in deren Verlaufe die Ausschälung der ganzen Harnblase und die Auslösung von Prostatageschwülsten glänzende Marksteine des erfolgreichen Fortschreitens auf dem eingeschlagenen Wege geworden sind. —

Als letzte Sippe dieser Gruppe von Erkrankungen seien die der Knochen und Gelenke genannt. Allerdings hat ihre Behandlung keineswegs eine so grundstürzende Veränderung erlitten, als die der vorangehend besprochenen Leiden; immerhin sind auch hier recht erhebliche Umformungen zu verzeichnen, die, soweit sie die Pathologie betreffen, schon früher erwähnt wurden; es erübrigt also nur, der Wandlung der Behandlung und ihrer Erfolge mit wenigen Worten zu gedenken.

Die Absetzung der Glieder innerhalb der Gelenke oder mit Durchsägung der Knochen gehört zwar zu den ältesten Operationen, hat aber über 2000 Jahre lang unter den Schwierigkeiten der Blutstillung und unter den Gefahren der Wundkrankheiten schwer zu leiden gehabt. Die Unbehilflichkeit gegenüber der Blutung hat jahrhundertelang die Wundärzte zu höchst grausamen Verfahren, oder zur Absetzung nur am Rande abgestorbener Gliedteile gezwungen, bis durch Ambroise Paré und den Italiener Maggi die seit dem Altertum völlig vergessene Gefäßunterbindung eine Neubelebung erfuhr. In Deutschland wurde durch Wilhelm Fabry aus Hilden bei Düsseldorf (Fabricius Hildanus) diese Lehre um die Wende des 16. zum 17. Jahrhundert zuerst auf Amputationen im lebenden Gewebe übertragen; er machte auch die erste Exartikulation im Kniegelenke. Die trotzdem sehr zögernde Entwicklung der Absetzungslehre hat erst seit Listers Wundbehandlung und Esmarchs elastischer Binde einen schnellen und glänzenden Aufschwung genommen. Er war bedingt durch die Beseitigung der beiden erwähnten Gefahren, womit die Sterblichkeit nach solchen Eingriffen, eine richtige Anzeige und fehlerlose Ausführung vorausgesetzt, fast auf den Nullpunkt herabgedrückt wurde. Hierdurch verschwanden zunächst die lange fortgeführten Streitigkeiten über den Wert der Exartikulation gegenüber der Amputation; vielmehr trat der Grundsatz in seine Rechte, den Stumpf so lang zu erhalten, als Verletzung oder Erkrankung es eben erlaubten. Ebenso verschwanden die Erörterungen über die beste Absetzungsmethode, da die beiden, aus anderen Gesichtspunkten erdachten Amputationsformen, der Ovalär- und der Zirkelschnitt, hinter dem Lappenschnitte zurücktreten mußten, der für die Anlegung einer Prothese, wenigstens am Beine, die günstigsten Verhältnisse schuf. So wurde es denn auch möglich, die Absetzung ohne Gefahr bis unmittelbar an den Stamm heranzuschieben, oder gar auf diesen noch übergreifen zu lassen. Die Auslösung des Beines im Hüftgelenke sowie die Auslösung des Armes zusammen mit dem ganzen Schultergürtel haben dadurch für den Wundarzt die Schrecken verloren, welche einst mit solchen Eingriffen wegen ihrer sehr hohen Sterblichkeit verbunden waren.

Endlich sind auch die Operationsmethoden für jeden einzelnen Gliedabschnitt so vielgestaltig geworden, daß sie sich bequem der Forderung auf Erhaltung eines möglichst langen und tragfähigen Stumpfes anpassen lassen. Unter ihnen sind drei, welche vollständig neue Gesichtspunkte in der operativen Behandlung zur Geltung brachten, nämlich Nikolas Pirogoffs osteoplastische Amputation des Unterschenkels (1853), die in der Fußamputation nach Wladimirow-Mikulicz (1880) und in August Biers plastischer Bildung eines künstlichen Fußes (1892) eine weitere Ausgestaltung gefunden hat, Edmund Roses Exartikulation im Hüftgelenke mit kleinen Schnitten und kleinem Messer (1890), endlich Ernst Küsters osteoplastische Exartikulation im Fußgelenke (1896) als Ersatz der von Le Fort (Paris) angegebenen osteoplastischen Amputation. Sie erfüllt das Bestreben der Erhaltung einer möglichst langen Körperstütze in weitgehendster Weise. —

Der neueren Zeit gehören die Ausschneidungen der Gelenke, die Resektionen an, welche auf den Engländer Charles White 1768 zurückgeführt zu werden pflegen, obwohl dieser nachweislich nur das obere Ende der Oberarmdiaphyse fortgenommen hat. Die Lehre wurde aber erst bald nach der Mitte des 19. Jahrhunderts durch Bernhard v. Langenbeck und Ollier (Lyon) mächtig gefördert; insbesondere hat ersterer für lange Jahre geltende Operationsmethoden ausgebildet, die freilich bei der damals noch unbekannten Natur der fungös-tuberkulösen Gelenkerkrankungen manchen Mißerfolg nicht zu hindern vermochten. Die Gelenkresektionen haben in neuerer Zeit wesentliche Einschränkungen erfahren, da einerseits Gelenkwunden weniger gefährlich geworden sind, als sie es vordem waren, und da anderseits die tuberkulösen Gelenke, welche einst im 8. und 9. Jahrzehnt des vorigen Jahrhunderts im Übermaße der Operation unterworfen wurden, späterhin durch eine schonendere Behandlung, insbesondere mit Jodoformeinspritzungen, in großer Zahl zur Heilung gebracht werden. Dafür haben aber die Gelenkeröffnungen ohne und mit Knochenverletzung zur Beseitigung krankhafter Vorgänge in der Gelenkhöhle an Zahl ganz erheblich zugenommen. Die Resektion ist bei Kapselerkrankungen vielfach auf die Ausschälung der erkrankten Synovialhaut beschränkt, die Beweglichkeit versteifter Gelenke durch Einpflanzung von Muskel- oder Fettlappen zwischen die Gelenkenden gesichert worden.

Außerordentliche Fortschritte hat auch die Orthopädie gemacht. Ihre Glanzleistung ist die Heilung der angeborenen Hüftgelenkverrenkung, die um 1890 durch Hoffa zunächst mittels blutiger Operation angestrebt, später von Lorenz (Wien), seit 1896, durch unblutigen Eingriff zu einem für viele Fälle ungemein segensreichen Verfahren ausgebildet wurde. Auch die Verpflanzungen von Muskeln, Sehnen und Nerven zur Heilung von Lähmungen und Kontrakturen sind zu einer vielgeübten und sehr heilsamen Methode fortentwickelt worden.

Kapitel XIII. Neue Eingriffe in bisher unzugängliche Organe.

Die zweite Gruppe umfaßt die Krankheiten solcher Organe und Organsysteme, welche vordem in noch kaum merkbarer Weise dem chirurgischen Messer zugänglich gemacht worden waren; die also erst durch die Antisepsis in den Kreis des chirurgischen Schaffens gezogen worden sind. Daß freilich die hier vorgenommene Trennung nicht ganz scharf sein kann, liegt auf der Hand.

Zu ihr gehört vor allen Dingen das Gebiet der serösen Körperhöhlen, von denen die Gelenkhöhlen bereits in der vorigen Gruppe besprochen worden sind. Unter ihnen steht nach der Häufigkeit und der Wichtigkeit der an ihr vorzunehmenden Eingriffe die Bauchhöhle im Vordergrunde; denn erst durch die Listersche Wundbehandlung ist sie in ganzem Umfange und mit allen von ihr umschlossenen Organen für die operative Einwirkung frei geworden.

Zahlreiche und zum Teil schwere Verletzungen des Bauches hatten die Chirurgen schon längst darüber belehrt, daß das Bauchfell keineswegs so empfindlich sei, als man fast überall anzunehmen pflegte. Auch zeigten die seit Anfang des vorigen Jahrhunderts sich ausbreitenden Operationen an Eierstock und Gebärmutter, daß die kunstgerechte Eröffnung des Bauchfelles zwar gefährlich sei, aber doch in einer ansehnlichen Zahl von Fällen eine schnelle und dauernde Heilung nicht ausschließe. Trotzdem waren die Wundärzte noch jahrzehntelang von der Vorstellung beherrscht, daß die in die Bauchhöhle eintretende Luft als die Ursache der in ihr sich abspielenden Entzündungs- und Eiterungsvorgänge anzusehen sei. Diese Vorstellung kam erst zu Fall, als Georg Wegner auf dem V. Kongreß von 1876 die Ergebnisse einer ausgezeichneten Versuchsreihe an Tieren besprach, aus der hervorging, daß man die Bauchhöhle von Kaninchen bis zur trommelartigen Auftreibung in wochen- und monatelang fortgesetzter Wiederholung mit atmosphärischer Luft füllen könne, ohne die Tiere dadurch an Leben und Gesundheit zu gefährden. Zugleich wies er nach, daß die Hauptgefahr bei stundenlanger Eröffnung des Bauchraumes in der starken Wärmestrahlung der vom Bauchfelle überzogenen Körperteile, in der sehr erheblichen Herabsetzung der Körperwärme zu suchen sei. Auch machte er auf die unheilvolle Bedeutung von Flüssigkeitsansammlungen in der Bauchhöhle bei deren operativer Eröffnung, sowie auf die heilsame Wirkung einer frühzeitigen Ableitung solcher Ergüsse aufmerksam. Wegners Arbeit ist für die Chirurgie der Bauchhöhle ein bedeutungsvoller Markstein geworden; denn wenn auch angelsächsische Frauenärzte schon 15 Jahre zuvor begonnen hatten, die Gefahren der Abkühlung durch Erwärmung der Operationszimmer und entsprechende Bekleidung der Kranken, die Flüssigkeitsansammlungen im Bauche durch Einrichtung einer Ableitung nach der Scheide hin zu bekämpfen, so hat doch erst Wegner die wissenschaftliche Grundlage für jene Verfahren geschaffen, die seit 1878 durch den Aufschwung der Bakteriologie verstärkt und befestigt wurden.

Die Entwicklung der Bauchchirurgie drängt sich in wenige Jahrzehnte zusammen; ihre geschichtliche Übersicht dürfte daher am klarsten werden, wenn man sie nicht chronologisch, sondern topographisch betrachtet.

Zu den am frühesten in Angriff genommenen Organen der Bauchhöhle gehört die Milz. Während man sich aber in früheren Zeiten bis zum 16. Jahrhundert zurück mit der Ausrottung des durch eine Wunde vorgefallenen Organs begnügte, war der Rostocker Wundarzt Quittenbaum der erste, der im Jahre 1826 die erkrankte Milz in der Bauchhöhle aufzusuchen wagte. Ihm folgte 1855 Küchler in Darmstadt; doch verliefen beide Fälle unglücklich. Die erste glücklich verlaufene Milzausrottung gelang in demselben Jahre dem Amerikaner Volney-Dorsay, dem Péan im Jahre 1867 eine zweite Heilung hinzufügte. Die antiseptische Wundbehandlung hat die Zahlen glücklicher Heilung außerordentlich vermehrt, zugleich aber die Anzeigen für die Operation klarer zu stellen und damit deren Sicherheit ungemein zu erhöhen erlaubt.

Die Chirurgie der Leber hat schon mit der Operation der in diesem Organe besonders häufigen Ansiedlungen des Hülsenwurms, von dem auf S. 79 die Rede gewesen ist, ihren Anfang genommen. Seitdem hat auch dieser Zweig der operativen Betätigung eine wesentliche Ausbreitung gewonnen, die aber mit den Erkrankungen der Gallenwege und ihrer Bekämpfung eng verknüpft ist.

Die Chirurgie der Gallenblase und der Gallengänge nimmt ihren Ausgang von der ersten erfolgreichen Ausrottung einer steinhaltigen Gallenblase, welche Karl Langenbuch, Leiter des Berliner Lazaruskrankenhauses, am 15. Juli 1882 unternahm. Die Versuche freilich mit der erkrankten Gallenblase sich abzufinden, sind wesentlich älter; doch wagte man vor dem Eingriffe nur an dem mit der Bauchwand verwachsenen oder zur Verwachsung gebrachten Hohlorgane und auch nur in Form der einfachen Eröffnung zur Entleerung der Steine. Den ersten planmäßigen Angriff auf die verwachsene Blase machte schon der Franzose Jean Louis Petit in der ersten Hälfte des 18. Jahrhunderts; die erste erfolgreiche zweizeitige Operation zur Anlegung einer Gallenblasenfistel wurde, bereits unter dem Schutze der Antisepsis, von Franz König in Göttingen 1882 ausgeführt. Aber erst Langenbuchs Operation gab den Anstoß zu einem bisher ungeahnten Aufschwunge chirurgischer Behandlung des so überaus häufigen und gefährlichen Leidens, der freilich in stetem Kampfe mit den meisten Vertretern der inneren Medizin zustande kam. Seitdem ist die chirurgische Literatur über Erkrankungen der Gallenwege ungemein reichhaltig geworden. Die Geschichte der in Betracht kommenden Operationen wurde insbesondere durch Courvoisier in Basel gefördert, der als erster Langenbuchs Operation nachmachte. Unter der fast erdrückenden Zahl von Schriften, welche die Lehre von den Gallensteinerkrankungen und deren zweckmäßigste Bekämpfung gefördert haben, mögen nur die Arbeiten von Werner Körte in Berlin und von Kehr in Halberstadt, später in Berlin, als besonders umfassend und belehrend hervorgehoben werden.

Unter den Organen der Bauchhöhle, welche erst durch die antiseptische Behandlung dem wundärztlichen Messer zugänglich gemacht worden sind, ist zunächst die Bauchspeicheldrüse zu nennen. Von einer Chirurgie des Pankreas kann erst seit 1883 gesprochen werden, als Karl Gussenbauer, damals in Prag, auf dem XII. Kongreß seinen schönen Vortrag: „Zur operativen Behandlung der Pankreaszysten“ gehalten hatte. Mit großem Eifer wurde auch dies neue Gebiet sofort in Angriff genommen. Indessen blieb man bei der Behandlung der Zysten, welche als häufigste chirurgische Erkrankung in erster Linie die Aufmerksamkeit auf sich gezogen hatten, keineswegs stehen; vielmehr erfuhren Anatomie und Physiologie, sowie die gesamte Pathologie des tief verborgenen und doch so wichtigen Organes sehr erhebliche Förderungen. Als deren bedeutungsvollste sind seine Beziehungen zur Zuckerruhr und zur Fettgewebsnekrose anzusehen. In seinem im Jahre 1898 erschienenen und bisher unübertroffenen Werke: „Die chirurgischen Erkrankungen und Verletzungen des Pankreas“ faßte Werner Körte den damaligen Stand der Dinge zusammen, der seitdem wohl kleine Verschiebungen und Erweiterungen erfahren hat, aber doch auch heute noch als maßgebend angesehen werden muß.

Zu dem zweifellos wichtigsten Abschnitte der Chirurgie der Bauchhöhle haben sich, schon wegen ihrer außerordentlichen Häufigkeit, die Erkrankungen des Magendarmkanals entwickelt. Allerdings hatten auch in vorantiseptischer Zeit die so häufigen Brucheinklemmungen, große Fremdkörper im Magen, Verwundungen durch Stich und Schuß, ausnahmsweise auch Neubildungen, die Wundärzte zur Eröffnung der Bauchhöhle gezwungen, ohne daß, mit Ausnahme der Lehre von den Brüchen, es zu festen Grundsätzen für die Behandlung des Verdauungskanals gekommen wäre.

Der besseren Übersicht wegen beginnen wir die Besprechung vom Magen an nach abwärts, obwohl hierbei nicht immer die geschichtliche Reihenfolge gewahrt werden kann.

Den Anstoß zur Entwicklung der neueren Magendarmchirurgie gab der geistvolle und ideenreiche Pfarrerssohn der Ostseeinsel Rügen, Theodor Billroth, der auf seiner wissenschaftlichen Wanderung vom Meer zum Gebirge das letzte Drittel seines fruchtbaren Lebens in dem von Waldbergen umkränzten herrlichen Wien zubrachte. Billroth, der Mann mit dem vornehmen Kopfe, aus dem kluge und zugleich unendlich gütige Augen hervorleuchteten, ist wohl als der glanzvollste Vertreter deutscher Chirurgie in der neueren Medizin anzusehen; denn obwohl er der Listerschen Wundbehandlung jahrelang Widerstand leistete, so war er doch später einer ihrer besten Förderer. Und mit ihrer Hilfe wußte er auf allen Gebieten der Wundarzneikunst dem Reichtum seiner Ideen in einer Weise Geltung zu verschaffen, in der er weder vorher noch nachher von einem seiner Fachgenossen erreicht worden ist. In Wien hatte er eine Schar von Schülern um sich gesammelt, die mit feurigem Eifer und ausgezeichnetem Verständnis sich den umfassenden Gedanken ihres Meisters anzupassen und deren Umsetzung in chirurgische Taten vorzubereiten wußte. So schuf er eine Schule, aus der eine erhebliche Zahl hervorragender Chirurgen Deutschlands und Österreichs hervorgegangen ist. Zwei derselben, Karl Gussenbauer und Alexander v. Winiwarter, legten durch eine im Februar 1874 begonnene und unter dem Titel: „Die partielle Magenresektion“ im Jahre 1876 veröffentlichte experimentelle Studie den Grundstein des Gebäudes, welches, zunächst zur Bekämpfung des Magenkrebses errichtet, inzwischen zu einer großzügigen Magenchirurgie erweitert worden ist. Genannte Tierversuche erfuhren sofort eine Ergänzung in Vinzenz Czernys Heidelberger Klinik, dessen Assistent F. Kaiser mit Erfolg die vollkommene Ausrottung des Hundemagens unternahm. Daraufhin machten Péan in Paris, 1879, und Rydygier im westpreußischen Kulm im gleichen Jahre die ersten Resektionen am menschlichen Magen, die indessen beide unglücklich verliefen. Da trat Billroth selber auf den Plan. Am 29. Januar 1881 führte er die erste erfolgreiche Magenresektion am lebenden Menschen aus, der freilich bald zwei Mißerfolge sich anreihten, wie Mikulicz auf dem X. Chirurgenkongreß berichten konnte. Aber der Beweis der Möglichkeit einer Heilung war geliefert und fortan gab es kein Halten mehr auf dem einmal betretenen Wege. Bald wurde die Operation Gemeingut aller Fachchirurgen; und wenn auch ihre Endergebnisse, entsprechend der verderblichen Natur der Krankheit, gegen welche sie sich richtete, noch nicht in jeder Hinsicht befriedigend sind, so steht doch die Tatsache der Heilbarkeit eines so entsetzlichen Leidens durch chirurgische Hilfe nunmehr unerschütterlich fest. Der Ausbau des Verfahrens hat niemals einen Stillstand erlebt; selbst die Ausrottung des ganzen Magens ist mit vollem Erfolge versucht und zu Ende geführt worden. Unter den zahlreichen Methoden aber, welche zur Bekämpfung der verschiedensten Magenleiden erdacht sind, hat sich die operative Verbindung zwischen Magen und Darm, die Gastroenterostomie, zu einem wenig gefährlichen, bei Krebs hinhaltenden, bei nicht krebsigen Erkrankungen meist zu dauernder Heilung führenden Eingriffe emporgearbeitet.

Lange vor diesem Aufblühen einer Magenchirurgie und nahezu 40 Jahre vor der ersten praktischen Verwertung der Listerschen Wundbehandlung hatte sich chirurgische Kühnheit bereits an die operative Behandlung der Darmkrebse herangewagt. Im Jahre 1833 machte Reybard in Lyon die erste, von Erfolg gekrönte Dickdarmresektion, deren Beschreibung erst 1844 der Pariser Académie de Médecine eingesandt wurde, unter gleichzeitiger Beifügung der Beschreibung von Darmresektionen bei Tieren. Der geheilte Kranke war 10½ Monate später an der Wiederkehr seines krebsigen Grundleidens gestorben. Trotz der vorläufigen Heilung hat aber Reybards kühnes Vorgehen zunächst keine Nachahmung gefunden; denn die schlimmen Zustände in den Krankenräumen damaliger Zeit, wie sie auf S. 15 und 16 geschildert worden sind, stempelten das Unternehmen zu einem so kühnen Wagnis, daß selbst der überzeugteste Wundarzt einer solchen Gefahr sich und seinen Kranken auszusetzen sich scheuen mußte. Hat doch Reybard selber seine erfolgreiche Operation nicht wiederholt; sie ist daher fast unbekannt geblieben, hat auch auf die spätere Entwicklung der Dinge keinen Einfluß ausgeübt.

Der neue Anstoß ging wiederum von der Billrothschen Schule aus. Die oben erwähnte, auf Tierversuche gestützte Studie über Magenresektion hatte noch nicht praktische Verwertung gefunden, als Karl Gussenbauer, der willensstarke, kluge und gelehrte Sohn des oberkärntnerischen Hochgebirges, damals Professor in Lüttich, sich im Dezember 1877, ohne Kenntnis der Reybardschen Operation, zu einer Übertragung seiner Versuche auf einen Fall von Dickdarmkrebs entschloß. Die erste, unter antiseptischen Vorsichtsmaßregeln unternommene Dickdarmresektion endete zwar schon nach 15 Stunden mit einer schnell verlaufenden Bauchfellsepsis; aber dennoch gab sie der Darmchirurgie einen mächtigen Antrieb. Die bis dahin nur selten und widerwillig gemachte Eröffnung des absteigenden Dickdarmes wegen Verschlusses in den noch tiefer gelegenen Darmabschnitten wurde schnell auch auf den Dünndarm übertragen (v. Langenbeck, 1878), die Darmresektionen auch zur Beseitigung brandiger Darmstücke nach Einklemmungen benutzt (Ernst Küster, 1878), die Ausschneidung und Naht von Dünndarmstücken zur Heilung des widernatürlichen Afters, mittels der von Max Schede im gleichen Jahre benutzten Methode der zeitweiligen Lagerung der genähten Darmschlingen außerhalb des Bauches, einem hohen Grade von Sicherheit zugeführt. Ganz erheblich wurde diese aber noch erhöht durch Vinzenz Czernys doppelreihige Darmnaht von 1880, die seitdem die beherrschende Methode für alle Darmoperationen geblieben ist; ferner durch Karl Gussenbauers Achternaht und die von Otto Madelung, 1881, vorgeschlagenen Verbesserungen. Erst an diese hat sich die Methode der Ausschaltung von Darmteilen ohne Ausschneidung geknüpft, welche die Umgehung verengerter Darmabschnitte durch Herstellung von Nebenleitungen gestattet. Alles das hat die Sicherheit der Technik auch nach der Richtung hin entwickelt und erhöht, daß der Wundarzt, welcher die Bauchhöhle öffnet, selbst unerwarteten Befunden gegenüber stets gewappnet ist. So sind die Knickungen, Achsendrehungen, Einstülpungen und inneren Einklemmungen des Darmes nicht nur in ihren pathologischen Verhältnissen ganz erheblich geklärt und in ihrer Erkenntnis gefördert worden, sondern auch ihre chirurgische Bekämpfung ist bis zu einem hohen Grade der Vollkommenheit gediehen.

Die außerhalb des Bauchfells gelegenen unteren Abschnitte des Darmkanals waren schon seit Lisfranc, 1830, einer erfolgreichen Behandlungsmethode zugeführt worden. Dagegen blieben die oberen Teile des Mastdarmes und des S Romanum, sowie die unteren Teile des absteigenden Dickdarmes noch nach Einführung der antiseptischen Behandlung längere Jahre fast unantastbar. In Paul Kraskes (Freiburg i. B.) Operationsmethode hochsitzender Mastdarmkrebse vermittels Wegnahme der unteren Abschnitte des Kreuzbeins vom Jahre 1885 wurde aber ein Verfahren geschaffen, in dessen weiterer Ausbildung nicht nur der ganze Mastdarm, sondern auch die darüber gelegenen Darmteile dem chirurgischen Messer zugängig gemacht worden sind, zuweilen freilich erst nach gleichzeitiger Eröffnung der Bauchhöhle von der Vorderseite her. So ist denn der Darm in seiner ganzen Länge ein Feld für chirurgische Eingriffe aller Art geworden. —

Eine besondere Berücksichtigung erfordern zwei Krankheiten des Darmkanals, weil die von ihnen erzeugte Operationswelle im Laufe der letzten Jahrzehnte alle anderen an Zahl überflutet und zeitweilig etwas beiseite gespült hat: die Operationen am Wurmfortsatze und an den freien Brüchen.

Die Entzündung am Wurmfortsatze, die Epityphlitis, wie wir sie im Gegensatze zu der häßlichen amerikanischen, aber durch unsere Hauptschriftsteller leider auch in die deutsche Literatur eingeführten Wortbildung „Appendicitis“ nennen, ist in ihrer verhängnisvollen Bedeutung für den Bauchraum erst vor kaum 30 Jahren vollständig erkannt worden. Bis dahin hatte weder die pathologische Anatomie, noch die innere Medizin, deren Vertreter bis gegen Ende der achtziger Jahre fast ausschließlich die Behandlung leiteten, die Frage wesentlich gefördert; erst mit dem vollen Eintreten der antiseptischen und aseptischen Chirurgie ist sie nicht nur nach der pathologisch-anatomischen, sondern auch nach der Seite der Behandlung in dem Maße geklärt worden, daß gegenwärtig die Abtragung des Wurmfortsatzes zu den häufigsten Operationen eines beschäftigten Chirurgen gehört, von denen manche schon über eine Erfahrung von vielen Tausenden von Eingriffen verfügen können.

Die schon im Altertum bekannte Krankheit wurde durch Morgagni und Boerhave auf eine Kotstauung im Dickdarme bezogen und deshalb allgemein als Typhlitis stercoralis bezeichnet. Der Heidelberger Professor der inneren Medizin Puchelt führte im Jahre 1829 den Namen Perityphlitis ein, der seitdem neben der Typhlitis stercoralis in Gebrauch kam; letztere, als Name für eine bestimmte pathologische Vorstellung, ist im wesentlichen erst durch Sahli, den Direktor der inneren Klinik in Bern, im Jahre 1895 zu Fall gebracht worden. — Die Chirurgen haben sich, natürlich langsam und zögernd, erst im achten Jahrzehnt unter dem Schutze der Antisepsis wenigstens an die Eröffnung der in der Leistengrube entstehenden Eiteransammlungen herangewagt, dabei gelegentlich auch einen durchgebrochenen Kotstein ausgezogen. Trotzdem rückte die Entwicklung der Frage nur sehr langsam voran. Einen neuen Anstoß gaben die Vorträge, welche Johann Mikulicz, damals in Krakau, bei Gelegenheit der Naturforscherversammlung zu Magdeburg (1885) und in demselben Jahre Rudolf Ulrich Krönlein in Zürich über die Eröffnung des Bauches bei eitrigen Bauchfellentzündungen hielten. Damit war der weitere Schritt, die Aufsuchung und Abtragung des erkrankten Wurmfortsatzes, aufs beste vorbereitet. Es ist nicht mehr mit Sicherheit festzustellen, ob Krönlein recht hat, wenn er sich die erste, mit Bewußtsein und Überlegung ausgeführte Operation dieser Art zuschreibt; aber sicher ist, daß verschiedene Wundärzte unabhängig voneinander zu dem gleichen Ergebnis gekommen sind. Das Hauptverdienst gebührt indessen unzweifelhaft Eduard Sonnenburg in Berlin, der seit der zweiten Hälfte des neunten Jahrzehntes kühn und bewußt diesem Ziele zusteuerte und der im Jahre 1894 die erste zusammenfassende Arbeit über den Gegenstand erscheinen ließ. Seitdem ist eine nahezu erdrückende Literatur über Epityphlitis und ihre operative Behandlung entstanden, die von Otto Sprengel in Braunschweig 1906 in einer inhaltsvollen, kritischen und an eigenen Erfahrungen reichen Arbeit, freilich unter dem leidigen Titel „Appendicitis“, zusammengefaßt worden ist. Um die Jahrhundertwende herum widerhallten die Mauern des alten Langenbeckhauses immer von neuem von erregten Erörterungen über den gleichen Gegenstand; unter den Wortführern mögen, außer den schon Genannten, noch Hermann Kümmell (Hamburg), Theodor Kocher (Bern) und der französische Schweizer Roux (Lausanne) genannt werden, abgesehen von den zahllosen Männern, die gleichfalls ihr mehr oder weniger erhebliches Scherflein zur Klärung der Frage beigetragen haben und unter denen auch andere Völker, Franzosen, Angelsachsen, Skandinavier usw., reichlich vertreten sind. Als Ergebnis all des heißen Bemühens sind folgende zwei Grundsätze festgestellt worden: 1. die akuten, zur Eiterung neigenden Erkrankungen sollen rechtzeitig, d. h. so früh wie möglich der Operation unterzogen werden; 2. die chronischen, milde verlaufenden Fälle können zunächst abwartend behandelt, müssen aber bei Wiederholung der Symptome ebenfalls, am besten im entzündungs- und schmerzfreien Intervall, operiert werden.

Damit ist die Behandlung der Epityphlitis im wesentlichen in die Hände des Wundarztes gelegt worden. Die Operation wird heutigentags über die ganze Erde hinweg alljährlich in vielen Tausenden von Fällen mit dem besten Erfolge geübt; sie gehört schon ihrer Zahl nach zu den wichtigsten Eroberungen der neueren Chirurgie.

Hatten wir es bei der Epityphlitis mit einer Erkrankung zu tun, zu deren Bekämpfung das chirurgische Messer erst vor einer kurzen Zeitspanne seine Wirksamkeit entfaltet hat, so geht die operative Behandlung der freien Brüche bereits weit in das Altertum zurück; denn schon zur Zeit der klassischen Höchstblüte griechischer Medizin scheint es handwerksmäßig gebildete und zu einer Körperschaft zusammengeschlossene Bruchschneider gegeben zu haben. Herumziehende Schneidekünstler machten während des ganzen Mittelalters Städte und Dörfer, zumal die Märkte und Messen unsicher; daß dabei aber keinerlei Förderung auch nur der gröbsten pathologisch-anatomischen Anschauungen herauskam, beweist schon die noch heute übliche Bezeichnung der Krankheit als Bruch (Ruptura), da man sie bis auf Matthäus Gottfried Purmann gegen Ende des 17. Jahrhunderts durch Zerreißung des Bauchfells entstehen ließ. Die pathologische Anatomie und das Studium der Bruchpforten sind erst seit den Arbeiten des Franzosen Jules Cloquet 1819 zu ihrem Rechte gekommen, unter den Deutschen insbesondere durch Wilhelm Roser sehr gefördert worden, hauptsächlich allerdings immer nur im Hinblick auf eingeklemmte Brüche, während man die freien Brüche seit Erfindung der Bruchbänder nicht mehr anzugreifen wagte. Indessen begannen neue Bestrebungen in der Richtung der sogenannten Radikalheilung schon in vorantiseptischer Zeit, in Deutschland mit Franz Christoph v. Rothmund in München um 1843, die aber erst durch Otto Risel in Breslau im Jahre 1871 mit dem gleichzeitigen Aufkommen der Listerschen Wundbehandlung eine nachhaltige Förderung erhielten. Bald darauf operierte auch v. Nußbaum (München) in der Art, daß er den befreiten Bruchsack unterband und abschnitt. Weitere Förderungen brachte Vinzenz Czerny von 1877 an, der durch seine innere Naht bei angeborenen Leistenbrüchen einen neuen Grundsatz in die Operation einführte. In der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie wurde der Gegenstand zuerst auf dem Kongreß von 1879 durch August Socin in Basel besprochen; er betonte die Notwendigkeit, auch eingeklemmte Brüche radikal zu operieren, was übrigens von anderen Chirurgen schon mehrfach geschehen war. Bemerkenswert ist die Äußerung des damaligen Vorsitzenden Bernhard v. Langenbeck, daß er an die Auffindung einer sicheren Methode zur dauernden Beseitigung eines Bruchleidens nicht zu glauben vermöge.

Darin hat sich der Altmeister deutscher Chirurgie glücklicherweise getäuscht. Von Jahr zu Jahr sind seitdem die endgültigen Ergebnisse besser und die Methoden sind so zahlreich geworden, daß auch die schwierigsten Bruchformen noch eine Heilung erhoffen lassen. Wenn unter letzteren hier und da noch Mißerfolge unterlaufen, so sind dafür die Brüche mit engerem Bruchhalse der dauernden Heilung fast mit voller Sicherheit zuführbar; und ein Mißerfolg bedeutet heute um so weniger, als die Ungefährlichkeit des Eingriffes immer wieder neue und bessere Versuche zuläßt. So ist die Radikaloperation der Brüche ein überaus häufiges Verfahren geworden und die lästigen Bruchbänder, einst eine Haupteinnahmequelle für die Händler, sind, wenn auch noch nicht gerade im Verschwinden begriffen, doch unendlich viel seltener geworden. —

Auch die Chirurgie der Brusthöhle mit ihrem Inhalte, insbesondere ihren drei serösen Höhlen, hat seit 40 Jahren einen gewaltigen Aufstieg genommen. Herz und Herzbeutel sind bereits besprochen worden; es erübrigt also nur, der Wandlungen in der Behandlung des Brustfells und der Lunge mit einigen Worten zu gedenken.

Unter den Erkrankungen der Brusthöhle hat am frühesten die Entzündung des Brustfells, zumal deren eitrige Form, das Empyem, chirurgische Hilfe herausgefordert. Indessen ist die in der Hippokratischen Schrift: „De morbis“ genau beschriebene blutige Eröffnung der Eiteransammlung mittels des Messers späterhin gänzlich vergessen gewesen. Erst der kluge und vielseitige Schwabe Wilhelm Roser in Marburg hat die Operation in Form der Resektion einer Rippe im Jahre 1859 empfohlen und im Jahr 1865 zum erstenmal am lebenden Menschen ausgeführt. Seitdem ist der Eingriff auch von anderen Chirurgen wiederholt gemacht worden. Einen bescheidenen Anteil an der Weiterentwicklung glaubt auch der Verfasser in Anspruch nehmen zu dürfen, da er bei der seit 1873 von ihm geübten Operation nicht nur den neuen Grundsatz der systematischen Aufsuchung des tiefsten Punktes der eiternden Höhle zur Anwendung brachte, sondern auch für den Eingriff auf das wärmste zu einer Zeit sich einlegte, als die Vertreter der inneren Medizin sich noch vollkommen ablehnend verhielten. Mit Bewußtsein hat er auch zuerst Empyeme auf tuberkulöser Grundlage operativ angegriffen. Die späteren Methoden von Franz König, Wilhelm Baum und anderen Chirurgen befolgen genannten Grundsatz nicht, nötigen daher den Kranken zu langer Rückenlage. Auch das Verfahren der Resektion mehrerer Rippen zur Heilung alter Empyeme und Brustfisteln, welches von dem Schweden Estlander in Helsingfors 1879 veröffentlicht wurde, ist von Ernst Küster schon 1877 beschrieben, späterhin von Max Schede in besonders kühner Weise ausgebaut worden. Der Grundsatz einer frühzeitigen und zweckmäßigen Eröffnung der Brusthöhle hat glücklicherweise solche Zustände selten gemacht.

Das Verfahren der Rippenresektion erzielte auch bei Hülsenwurmerkrankungen des Brustfells und der Lunge, selbst des oberen Leberumfanges, ausgezeichnete Ergebnisse.

Die eigentliche Lungenchirurgie aber hat erst durch zwei Erfindungen einen hohen Aufschwung genommen, welche das Zusammenfallen der Lunge nach Eröffnung des Brustfellraumes verhindern und daher das ungestörte Weiteratmen erlauben. Auf dem Chirurgenkongreß von 1904 veröffentlichte Sauerbruch, damals Assistent an der Klinik Johann v. Mikulicz' in Breslau, seine Studien über Über- und Unterdruck an den Atemorganen und zeigte zugleich seine pneumatische Kammer vor, in welcher der Kranke unter der Wirkung eines Unterdruckes operiert werden konnte. Im Anschluß daran führte Brauer (Marburg) einen für den Wundarzt wesentlich bequemeren Apparat vor, der die Lungen des zu operierenden Kranken unter Überdruck setzte. Beide Methoden haben sich als brauchbar erwiesen, und mit ihrer Hilfe ist es gelungen eine der wesentlichsten Gefahren bei Eingriffen am Brustkorbe, das Zusammenfallen einer oder gar beider Lungen nach Eröffnung des gesunden Brustfells, auszuschalten. Seitdem sind Verwundungen und Erkrankungen des Herzens und der von ihm ausgehenden großen Gefäße, große Geschwülste am Brustkorbe, deren Beseitigung nicht ohne Eröffnung des Brustfellraumes geschehen kann, Lungenabszesse, Neubildungen und Hülsenwürmer der Lunge, selbst die auf einen Lappen oder gar die auf einen Lungenflügel beschränkte Tuberkulose (Friedrich) mit immer steigendem Erfolge operativen Eingriffen unterzogen worden. Auch die von Vinzenz Czerny auf Grund vorausgeschickter Tierversuche im Jahre 1877 zuerst mit glücklichem Erfolge am Menschen geübte Resektion der Speiseröhre erhielt damit einen neuen Anstoß zu befriedigender Entwicklung, die heutigentags durch kühne plastische Operationen an der Speiseröhre (v. Hacker) eine besondere Förderung erfahren hat. —

Die wechselseitigen Beziehungen zwischen innerer Medizin und Chirurgie, die sich seit dem Beginne der Listerschen Wundbehandlung angebahnt und nach beiden Seiten zu großartigen Erfolgen geführt hatten, zeigen sich im glänzendsten Lichte in der Entwicklung der Krankheiten des Zentralnervensystems, wie des Nervensystems überhaupt. Sie haben erst den Aufbau einer Nervenchirurgie möglich gemacht, die an Kühnheit und Großartigkeit der Leistungen alle anderen Zweige der neueren Chirurgie mindestens erreicht, sie vielfach sogar übertrifft.

Von einer Chirurgie des Schädelinneren, insbesondere des Gehirns, kann, abgesehen von den so häufigen Kopfverletzungen, bei denen der Wundarzt auch dem Gehirn näher zu treten gezwungen war, bis zum Anfange des neunten Jahrzehnts des 19. Jahrhunderts kaum gesprochen werden. Immerhin hatte aber die antiseptische Wundbehandlung die Wirkung gehabt, daß die uralte Operation der Trepanation, im Laufe der Jahrhunderte zeitweilig übertrieben, dann wieder fast vergessen oder wenigstens mit berechtigtem Mißtrauen angesehen, von neuem aufgenommen wurde und bald genug ihre Schrecken vollkommen verlor. Die unbegrenzte Zugängigkeit zum Gehirn wurde aber erst im Jahre 1889 geschaffen, als der hochbegabte Hesse Wilhelm Wagner, damals Chirurg in Königshütte (Oberschlesien), seine temporäre Resektion des Schädeldaches veröffentlichte. Sie war durch Versuche an Tieren, wie sie lange zuvor Julius Wolff in Berlin anstellte, vorbereitet worden, ohne daß Wagner davon Kenntnis hatte.

Der erste Anstoß zur Erweiterung der Gehirnchirurgie erfolgte aber schon früher und zwar von medizinischer Seite. Fritsch und Hitzig schufen im Jahre 1870 die Lokalisationslehre der Hirnrinde und im Anschluß an sie erörterte Karl Wernicke, damals Privatdozent für Neuropathologie in Berlin, 1881 zum erstenmal die Möglichkeit, eine Neubildung des Gehirns durch operativen Eingriff zu beseitigen. Die erste Verwirklichung dieses Gedankens aber geschah durch die Engländer Bennet und Godlee (1885), allerdings mit unglücklichem Ausgange. Mit besserem Erfolge nahm Victor Horsley in London die Operation wieder auf und wußte ihr in kurzer Zeit allgemeine Anerkennung zu verschaffen. In Deutschland war zwar der Aufschwung etwas langsamer, entwickelte sich aber unter Hugo Oppenheims Gehirnforschungen und Ernst v. Bergmanns tatkräftigem Eintreten für die Gehirnchirurgie schon im letzten Jahrzehnt des 19. Jahrhunderts zu hoher Blüte. In neuester Zeit ist sie am nachhaltigsten durch Fedor Krause gefördert worden, der in seiner „Chirurgie des Gehirns und Rückenmarks“, sowie in seinem Lehrbuche der chirurgischen Operationen 1914 eine ausgezeichnete Darstellung der chirurgischen Gehirnerkrankungen und der durch sie nötig werdenden Eingriffe am Gehirn gegeben hat. Er ist auch der Schöpfer einer zuverlässigen Methode zur Ausrottung des Gasserschen Nervenknotens bei schweren Neuralgien im Gebiete des Nervus trigeminus geworden. Lothar Heidenhains Umstechungsmethode der Kopfhaut hat, in Verbindung mit H. Brauns Suprarenin, den Blutverlust bei Schädel- und Gehirnoperationen wirksam zu beschränken gewußt. Unter den besten Förderern der Gehirnchirurgie müssen aber auch R. U. Krönlein in Zürich und Theodor Kocher in Bern genannt werden.

Etwas später erfolgte die Entwicklung der Chirurgie des Rückenmarkes. Auch hier kam der erste Anstoß von einem inneren Mediziner, indem Ernst Leyden, damals in Straßburg, schon im Jahre 1874 die am Rückenmarke auftretenden Geschwülste den Chirurgen zu überweisen empfahl. Der erste Wundarzt, welcher auf den Plan trat, war wiederum der Engländer Horsley, der im Vereine mit Gowers im Jahre 1887 die erste erfolgreiche Ausrottung einer das Rückenmark beengenden Geschwulst der harten Rückenmarkshaut unternahm. Die hierzu nötige Voroperation, die Resektion einiger Wirbelbögen oder die Laminektomie, wie sie mit einem erbärmlich gebildeten Worte bezeichnet zu werden pflegt, gab auch für andere Krankheiten im Bereiche der Wirbelsäule und ihres Inhaltes dem Chirurgen eine wirksame Waffe in die Hand, mit der er in immer steigendem Maße Erfolge zu erzielen verstanden hat.

Früher als mit dem Zentralnervensysteme hat sich die Chirurgie mit den Erkrankungen der peripheren Nerven abgegeben. Indessen neben den erwähnten Großtaten erscheinen die Arbeiten in diesem Gebiete doch nur als Kleinwerk, obwohl auch hier mancher fruchtbare Gedanke in die Tat umgesetzt worden ist.

Zu den chirurgischen Großtaten der letzten Jahrzehnte ist auch der Ausbau der Pathologie und Behandlung der Schild- und Thymusdrüse zu rechnen, um so mehr, als bei ihnen die Kenntnis der Physiologie dieser Organe ursprünglich fast vollkommen versagte. Die Chirurgie hat hier die doppelte Aufgabe übernommen, nicht nur diese Lücke auszufüllen, sondern auch die an jenen Drüsen ohne Ausführungsgang auftretenden Erkrankungen mehr oder weniger unschädlich zu machen; sie ist in erstgenannter Aufgabe von Physiologen und inneren Medizinern aufs kräftigste unterstützt worden.

Unter dem Namen Kropf, Struma, hat man schon seit dem Altertum sehr verschiedenartige Schwellungen der Schilddrüse zusammengefaßt, die teils durch Druck auf die Luftröhre Gesundheit und Leben gefährden, teils das Äußere des Trägers als unangenehmer Schönheitsfehler beeinträchtigen. Beide Gründe haben bereits im 18. Jahrhundert das Messer des Chirurgen in Bewegung gesetzt; allein infolge der kaum zu beherrschenden Blutung wirkten doch diese Operationen so abschreckend, daß sie fast hundert Jahre lang nicht mehr vorgenommen worden sind. Erst Rudolf Virchows ausgezeichnete Besprechung der pathologischen Anatomie der Schilddrüsengeschwülste vom Jahre 1863 (Krankhafte Geschwülste, III) hat den Chirurgen wieder Mut gemacht, sich mit der Behandlung der Kröpfe abzugeben, zunächst freilich nur mit Operationen, wie Eröffnung oberflächlich gelegener Zysten, Jodeinspritzungen in die Geschwulst, Gefäßunterbindungen, welche heute als überwunden zu betrachten sind. Dafür hat man sich mit der Einführung der Antisepsis im achten Jahrzehnt an die Ausrottung der ganzen, oder eines Teiles der Drüse, oder einzelner Knoten herangemacht; und mit der damit herbeigeführten Gelegenheit zu Untersuchungen frischer Kröpfe wuchs auch die bessere Kenntnis der physiologischen und pathologischen Vorgänge. Anton Wölfler, damals Assistent an Billroths Klinik in Wien, förderte seit 1878 die Kenntnis vom Bau und der Entwicklung der Schilddrüse und stellte ein System der in der Drüse vorkommenden Geschwulstbildungen auf, welches im wesentlichen noch heute unseren Kenntnissen als Grundlage dient. Ein anderer Schüler Billroths, Anton Freiherr v. Eiselsberg, hat sich in neuester Zeit ganz besonders um die Physiologie und Pathologie der Schilddrüse verdient gemacht. Die Hauptergebnisse der von allen Seiten in Angriff genommenen Forschungen sind folgende: die Kenntnis der Ausfallserscheinungen bei Verlust der ganzen Schilddrüse (Cachexia strumipriva) nach J. Reverdin in Genf und Theodor Kocher in Bern; die damit in Zusammenhang stehende Jod- und Organotherapie; die Kenntnis der Nebenkröpfe und der Nebenschilddrüsen, sowie der mit ihrem Ausfall verknüpften Tetanie; die Aufklärung der physiologischen Bedeutung der Drüse, sowie des Myxödems und des Kretinismus; endlich die bessere Kenntnis der Entstehungsursachen der Krankheit. In letztgenannter Beziehung bleibt allerdings noch am meisten zu wünschen übrig. — Inzwischen hat auch die Technik eine so vollkommene Entwicklung erfahren, daß die Kropfoperationen nahezu ungefährlich geworden sind und einen überaus häufig geübten Eingriff darstellen.

Die Fortschritte auf dem Gebiete der Schilddrüsenerkrankungen knüpfen sich, außer den schon genannten, an die Namen: Albert Lücke (Straßburg), Edmund Rose (Berlin) und August Socin (Basel). Aber auch zahlreiche andere Schriftsteller haben höchst dankenswerte Anregungen gegeben.

Der von dem Merseburger Arzte Karl v. Basedow im Jahre 1840 beschriebene Symptomenkomplex, in welchem die Veränderungen der Schilddrüse eine große, wahrscheinlich die entscheidende Rolle spielen, ist im Jahre 1880 zuerst durch den Pariser Chirurgen Tillaux der operativen Chirurgie gewonnen worden. Ludwig Rehn in Frankfurt war der erste deutsche Chirurg, der über Heilungen auf operativem Wege zu berichten wußte; weitere Förderungen brachten Johann v. Mikulicz, Theodor Kocher, R. U. Krönlein, Friedrich Trendelenburg u. a. Die Behandlung der Basedowschen Krankheit ist vorerst noch ein Grenzgebiet geblieben; doch neigen sich die Ansichten mehr und mehr dahin, die teilweise Ausschälung der Schilddrüse wenigstens in allen solchen Fällen als das zuverlässigste Verfahren zu betrachten, in welchen eine andere Behandlung versagt hat. Weitere Fortschritte sind erst nach völliger Aufklärung der Schilddrüsenfunktion zu erwarten.

Noch eine andere Drüse, die mit der Schilddrüse in einem bestimmten Zusammenhang zu stehen scheint, deren Erkrankung man neuerdings sogar die Hauptveranlassung zu den Basedowschen Erscheinungen beilegen möchte, die Thymusdrüse, ist 1906 durch Ludwig Rehn behufs Heilung der durch ihre Vergrößerung veranlaßten Verengung der Luftröhre chirurgischen Eingriffen zugeführt worden.

Auch hat sich an einer dritten, bisher in gänzlicher Verborgenheit lebenden Drüse eine Chirurgie der Hypophysis cerebri entwickelt, seitdem Otto Madelung auf dem Kongreß von 1904 zum erstenmal die allgemeine Fettleibigkeit, wahrscheinlich auch den Riesenwuchs (Akromegalie) auf Verletzungen und Veränderungen jenes Organes zurückzuführen vermochte. Die inzwischen aus den verschiedensten Veranlassungen vorgenommenen Operationen nähern sich bereits der Zahl 100; eine sehr brauchbare Methode zur operativen Freilegung der Drüse hat Schloffer angegeben.